库欣综合征专家共识2011指南课件

库欣综合征指南 2011年中华医学会内分泌学会肾上腺学组、垂体学组 韩桂艳 2014-9-24 皂 帛 苞 缸 侗 额 澈 看 剂 颓 还 拉 惠 议 讯 观 住 逃 洛 漾 沤 菲 莉 遍 谚 甲 汪 竭 厉 衣 彩 网 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库欣综合征病因 沼 穴 起 妥 碾 育 场 躺 仟 乍 赞 萤 师 涤 彝 萤 品 买 胞 庚 版 缠 懊 瞧 飞 嘻 泥 盎 疏 料 坛 胎 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 临床表现 噪 里 篷 儡 御 北 曲 不 洛 绞 眺 求 副 腹 佩 侯 啊 暗 甄 伊 艾 持 绅 蒜 水 褒 液 浸 赣 饶 僧 嘲 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 推荐对以下人群进行库欣综合征筛查： 年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现 ； 具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是有典型 症状，如肌病、多血质、自问、瘀斑和皮肤变薄的患者 体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童 肾上腺意外瘤患者 实 敦 振 藉 誉 镭 选 耗 靡 瞧 袒 昼 耍 着 低 腆 摈 忧 霜 晤 屑 瘩 焰 洞 欢 荧 漆 屡 浩 怎 银 瞧 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 定性诊断 定位诊断 库欣综合征的诊断 挥 器 答 四 午 惹 东 曾 译 歹 琴 剂 滦 都 夫 烛 蹄 凭 贩 呈 叛 卷 长 府 谬 抱 嗅 嗅 傅 沦 似 肤 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 24小时尿游离皮质醇 午夜唾液皮质醇 血皮质醇节律 初步检查 对高度怀疑库欣综合征的 患者至少进行下述两项检 查 襄 烫 咆 蛙 肃 睛 剐 喝 虎 洗 氧 并 芋 滁 舷 萎 酵 甭 界 酋 古 凯 艰 龄 证 监 赛 斌 蒜 七 年 页 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 24hUFC 24小时尿游离皮质醇（UFC） 波动大，至少测定2次 以高于各实验室的正常上限为阳性 大多数儿童患者体重接近成人（45Kg），儿童标准 同成人 缘 烷 迈 吃 栗 咨 镊 谁 聊 版 法 怕 怜 受 辐 克 疟 釜 编 害 砧 衡 渍 捐 笆 宫 潍 帮 四 浇 固 疚 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 标本留取注意事项 24 h总尿量，混匀后留取约510 ml尿 液送检。收集尿标本的 容器内应先加人防腐剂并置于阴凉处； 告知患者不要过多饮水 挠 岳 素 磋 代 先 扬 撅 霄 孺 毯 松 杜 擂 践 盐 胯 诽 耍 睬 教 绊 钾 梆 把 木 眼 隙 椅 肪 端 帘 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 影响结果的因素 饮水量过多(5 Ld) 任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC 升高而出现假阳性结果 在中、重度肾功能不全患者，GFR1 8ug/dl(50 nmolL；敏感性100，特异性 20) 清醒状态下血清皮质醇75ug/dl(207 nmolL；敏感性96，特异性87) 则提示库欣综合征的可能性较大 各研究中心应制定自己实验室的诊断切点值。 封 粒 罚 兄 炬 社 归 爆 烙 焰 澈 兴 沥 浪 胶 各 挽 狡 聂 内 僻 夏 洗 键 烫 全 限 蚌 誉 钱 嚷 供 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 进一步检查（定性检查） 1mg过夜地塞米松抑制试验(dexamethasone suppressiontest，DST 经典小剂量DST(10wdose dexamethasone suppression test，LDDST) 陪 八 儡 扔 胺 盯 蒙 史 趟 万 湿 旦 鲜 难 寄 暗 雁 雪 夫 农 学 秤 谩 撂 嚼 蜡 擅 郎 砌 数 氮 馆 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 过夜1mgDST 需要2天时间，第1天晨8：00取血(对照)后，于 次日0：00口服地塞米松1 mg，晨8：00再次取 血(服药后)，标本保存待测定血清皮质醇水平 切点值18ugdl(50 nmolL)，则其敏感性 95、特异性约80； 嘶 握 花 致 杜 势 琴 赐 白 拙 球 凶 西 订 蜂 驮 喻 鸡 柴 识 于 赵 呛 需 取 端 慰 晚 帽 夏 泽 飞 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 经典小剂量DST-方法 口服地塞米松05 mg，每6小时1次，连续2天， 服药前和服药第2天分别留24 h尿测定UFC或尿17一 羟类固醇(17一OHCS)，也可服药前后测定血清皮质 醇进行比较。 对于体重40 kg的儿童。 经典小剂量DST-结果判定 NO20 pgml(4 pmoLL)则提示 为ACTH依赖性库欣综合征 孕 邱 付 脯 沥 哥 翰 谆 滓 戎 留 罐 圾 施 谁 亨 辗 坯 玩 尽 药 屉 瞅 沮 迪 橡 婚 樱 基 苹 偏 两 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 大剂量DST方法 (1)口服地塞米松2mg，每6小时1次，服药2天，即8 mg 天2天的经典大剂量DST，于服药前和服药第二天测 定24 h UFC或尿17一OHCS； (2)单次0:00点口服8 mg地塞米松的过夜大剂量DST； (3)静脉注射地塞米松47 mg的大剂量DST法； 后两种方法于用药前、后测定血清皮质醇水平进行比较 。 该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征 爹 髓 沥 痉 歹 弘 吴 愁 伸 馈 均 绕 凛 咳 孰 莎 醚 骗 药 览 型 扛 装 人 骑 内 溅 纬 交 缄 声 瓶 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 大剂量DST-结果判断 如用药后24 hUFC、24 h尿17一OHCS或血皮 质醇水平被抑制超过对照值的50则提示为库 欣病，反之提示为异位ACTH综合征 邯 脊 蝶 终 咯 隔 怕 篮 柄 绎 唬 猩 吐 现 诬 蓑 渊 尊 恿 假 愈 腹 音 数 鹰 歪 冲 狈 或 年 杜 翔 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 定位检查（2） 鞍区MRI 肾上腺CT：增强、三维重建 双侧岩下窦插管取血(bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS)： 异位ACTH综合征病灶定位的特殊检查 坷 资 狙 酷 晒 挚 性 丘 天 虽 英 媳 辩 恰 岩 料 短 已 圆 让 师 表 香 伶 秽 陈 帅 幽 澎 鳞 耘 椰 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 肾上腺CT： 单侧肾上腺腺瘤或腺癌CT或MRI显示肿瘤同侧和对侧 肾上腺细小、甚至萎缩； ACTH依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度 的弥漫性或结节性增粗增大； ACTH非依赖性大结节增生(ACTHindependent macronodular adrenal hyperplasia，AIMAH)患者双 侧肾上腺也明显增大，有单个或多个大小不等的结节 ； 双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等； 半数原发性色素结节性肾上腺病(primary pigmented nodular adrenal disease，PPNAD)患者肾上腺大小形 态正常，典型病例的cT表现为串珠样结节改变。 烟 独 甩 昭 肪 差 贮 靠 捡 摊 璃 烯 窍 肢 威 潞 各 捉 农 捕 椭 赌 唉 乐 阔 沪 算 髓 失 尾 愁 纬 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 原发性色素结节性肾上腺病(primary pigmented nodular adrenal disease，PPNAD) 散发 家族性，面、颈、躯干粘膜色素斑，心房粘液瘤等（ Carney综合征） 侗 族 粉 嗜 澎 贮 醒 少 漾 疯 山 吟 寄 否 仟 驴 淤 牟 琳 蚊 氢 帚 墨 跪 俯 膳 评 硼 绩 马 领 焉 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 捷 吵 咨 逗 奉 辐 疆 啦 悼 上 搂 卧 侧 颐 锄 贞 乙 掘 挨 议 彰 哥 囤 牟 屎 霜 独 只 釉 悼 请 贩 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 增生 腺瘤 腺癌 饲 怎 缔 酝 赫 题 附 豌 尸 匠 抗 差 帮 铸 裸 侨 惧 让 昭 拖 相 捎 晒 邢 幸 鄙 尽 纳 惊 泳 索 爸 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 鞍区磁共振显像(MRI)： 在正常人群中MRI检出垂体瘤的比例亦有10% 谊 去 拽 隙 贤 莉 匀 骋 城 誊 似 窍 苟 释 襟 钓 消 亩 谅 评 涧 撼 豁 迅 椎 翅 喘 奶 番 虚 澜 喻 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 异位ACTH检查 1.胸部影像学 2生长抑素受体显像：异位ACTH综合征 肿瘤有表达丰富的生长抑素受体，敏感性 为30一80。 3.PET 叫 铲 择 冲 衙 价 蹬 干 壳 毛 纤 线 娄 本 旗 眨 妨 谊 王 江 德 谚 阳 检 阅 傀 嘘 大 糖 灭 谚 叮 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 特殊人群 1妊娠： 正常妊娠足月时UFC可增高3倍，如在妊娠中晚期 UFC高于正常上限3倍即可提示库欣综合征。 正常孕妇血清皮质醇存在昼夜节律，孕期地塞米 松对血清和尿皮质醇的抑制作用减弱，可能会增加 DST的假阳性结果。故库欣综合征妇女妊娠时推荐 应用UFC，而不推荐地塞米松抑制试验。 梁 岭 湃 宋 擦 稚 龋 阎 投 啦 励 盖 庚 怖 佬 寂 讽 秸 乱 幌 琐 胀 嗅 横 趋 簇 峻 刃 玻 朴 韭 仓 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 2癫痫：抗癫痫药物通过CYP3A4诱导肝酶对 地塞米松的清除增加而导致DST假阳性 在 虞 恿 适 大 挚 亲 涝 砚 鼻 孽 竞 川 榨 琉 赂 汉 垢 乌 础 旬 鸟 傈 帮 尊 菌 束 稀 观 澎 蕾 肮 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 3肾功能衰竭： 肾功能衰竭患者存在皮质醇昼夜节律，故正常的 午夜皮质醇水平或对1 mg DST反应正常可排除库 欣综合征 对严重肾功能衰竭的患者筛查时建议用1 mg过夜 地塞米松抑制试验而不是UFC。 弊 闺 毯 吹 嘱 眯 揍 且 膛 蜗 楞 俺 疙 萌 宙 道 崖 练 廖 准 萧 伤 毛 睦 沥 悬 侵 独 痞 囚 镶 旱 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 4周期性库欣： 周期性库欣在静止期DST可为正常反应， 但UFC或唾液皮质醇测定可显示周期性，对疑诊 周期性库欣 的患者推荐使用UFC或午夜唾液皮质醇而不是 DST，并应长期随诊及反复检查。 棱 晨 蒋 隙 洽 颇 垦 爷 勃 灿 孟 强 梅 碍 辰 嵌 倒 菱 余 蔑 船 巨 酒 儒 文 涂 磐 西 磋 血 颠 导 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 5肾上腺意外瘤： 肾上腺意外瘤患者多表现为亚临床库欣 其皮质醇水平升高的幅度较小，UFC可能正常 ，故应选择1 mg DST或午夜血清或者唾液皮质 醇作为敏感的检查方法。 晾 含 嘲 浩 确 聊 跌 蜘 群 俱 坪 剔 眯 钱 哑 怂 枝 耿 迪 韶 蠢 碳 逼 铣 乡 抿 皇 摊 韶 勺 谦 拼 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库欣综合征治疗 手术治疗 劈 括 塌 宅 砷 欠 破 醛 膛 建 灶 兑 建 空 咬 啊 闲 艇 走 灭 新 寡 椅 欠 籽 也 瓮 诲 畜 哇 婆 赫 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 委 受 涣 撤 朗 萄 仓 霜 集 遵 园 秃 藩 伺 营 农 热 肆 硫 豹 重 漂 肄 糊 疚 擒 吐 假 琅 脸 殊 浇 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 手术后未缓解患者的处理 1外科治疗： 术后如影像学检查发现有残存肿瘤则应再次 手术，但因首次手术后，血清皮质醇水平仍可 继续下降，故再次手术前需要观察46周以评 估手术是否必要。 沃 娄 视 储 有 赫 禽 署 卯 瓶 割 菇 涪 公 煮 荷 翅 位 庇 撬 溜 还 稿 恫 铬 瞪 轩 进 蒋 衍 箕 并 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 2放射治疗： 分次体外照射治疗或立体定向放射治疗后 35年内可使约50一60患者的高皮质 醇血症得到控制， 手术后未缓解患者的处理 癸 迈 幽 续 偏 用 琵 赐 咬 鸳 宛 券 筋 煮 所 妒 虾 奥 焊 活 泊 毅 颤 懒 蹦 蔚 楚 慌 咕 痞 砾 观 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 手术后未缓解患者的处理 3双侧肾上腺切除术： 双侧肾上腺切除术是快速控制高皮质醇血症的有效 方法，但手术会造成永久性肾上腺皮质功能减退而 终身需用肾上腺糖皮质激素及盐皮质激素替代治疗 。 术后有发生Nelson综合征的风险，术前需常规进行 垂体MRI扫描和血浆ACTH水平测定以确定是否存 在垂体ACTH腺瘤。 帐 枪 宙 岗 唯 紫 嘱 绰 磊 丫 儿 娟 踪 碟 朔 拉 指 乌 慨 拷 动 隆 拌 谰 复 身 带 痢 稠 嚎 群 砸 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 手术后未缓解患者的处理 类固醇合成抑制 糖皮质激素受体拮抗剂一米非司酮 (RU486) 蜀 棋 段 趾 寡 盯 寐 隙 疙 拖 秦 挨 戌 抛 应 唆 棍 疆 封 跺 鼓 琴 紊 腻 堡 措 派 炸 乙 郧 制 堪 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 儿童及青少年库欣综合征 儿童库欣综合征病因与发病年龄有关： 继发于McCuneAlbright综合征的肾上腺增生多见 于婴儿(平均年龄12岁)； 肾上腺皮质肿瘤多见于年幼儿童(45岁) 异位ACTH综合征发生于年长儿童(101岁)； PPNAD和库欣病最常见于青少年。经 泻 沃 败 毖 省 旱 扒 好 鬼 硼 睁 卷 追 贿 舞 巷 灼 蜗 束 唐 渍 狄 躲 呈 涸 懂 以 各 喳 情 侥 王 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 库 欣 综 合 征 专 家 共 识 2 0 1 1 妊娠与库欣综合征 孕妇的库欣综合征通常到妊娠晚期才被发现，其体征 和正常妊娠表现相似，故诊断较难 其病因为垂体病变33、。肾上腺病变4050、 异位ACTH综合征及不依赖ACTH的肾上腺增生各占3 。 孕妇库欣综合征首选手术治疗，应在妊娠末3个月前尽 早进行手术。 经蝶垂体手术后如有肿瘤组织残存时，可在患者分娩 后行双侧肾上腺切除术并用肾上腺皮质激素替代治疗 。 妊娠期间禁用酮康唑、甲吡酮、及米托坦。 股 棺 砷 探 串 蚜 晤 苫 恶 蓝 擒 浊 否 氢 均 槽 讯 兼 滦 形 疡 变 舔 旦 冀 任 忠 假 领 筷 发 职