菌血症败血症ppt课件

菌血症、败血症 目 录 nEvent or Business Segment 概述 病原学 发病机制 病理变化 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 概述 nEvent or Business Segment n菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，一 般无明显毒血症症状。 n败血症：是病原菌（致病菌和条件致病菌） 侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产 物引起严重毒血症（ toxemia)的全身性感染综 合症。病原菌通常指细菌，也可为真菌、分 枝杆菌等，病程中常有炎症介质的激活与释 放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促 、皮疹、神志改变等一系列临床症状。重者 可致休克、DIC和多器官功能衰竭。 相关概念 nEvent or Business Segment 脓毒血症：机体对微生物 及其毒素所产生的全身反 应 全身炎症反应综合征(SIRS) ：人体对各种损害因素所 引起的全身性炎症反应， 包含有感染性和非感染性 两类。 感染性: 败血症 非感染性: 急性胰腺炎、严 重创伤、烧伤、缺O2 SIRS: 反应临床非特异性表 现,符合以下条件2条以上者 : 体温 38或36 心率 90 次/分 呼吸 20次/分或二氧化碳 分压4.3kPa(32mmHg) 白细胞计数 12109/L 或未成熟细胞10%等 相关概念 nEvent or Business Segment n感染性休克：败血症发展至休克（ BP90mmHg或较正常时血压低40mmHg）。 n多器官功能衰竭(MODS): 两个或两个 以上器 官的功能衰竭。 n菌血症 轻 n败血症 严重 n脓毒败血症 严重 n感染性休克 危及生命 n多器官功能衰竭(MODS) 几乎不可逆 转 目 录 nEvent or Business Segment 概述 病原学 发病机制 病理变化 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 目 录 nEvent or Business Segment 概述 病原学 发病机制 病理变化 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 发病机制 (1)人体因素：机体防御免疫功能缺陷是败血症的 最重要诱因。 n各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少。 n肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放 射治疗、细胞毒类药物的应用，以及各种大手术 的开展。 n气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用，静脉 导管的留置。 n严重的原发疾病，如肝硬化、结缔组织病、糖尿 病、尿毒症、慢性肺部疾病。 nEvent or Business Segment 发病机制 (2)病原菌因素：革兰阳性细菌生长过程中可分 泌针对机体靶细胞有毒性作用的蛋白质物质，即 外毒素。 n金葡菌可产生多种酶和外毒素，其中起主要致病 作用的有血浆凝固酶、-溶血素养素、杀白细胞 素、肠毒素(A-E)。(超级细菌) n细胞因子：肿瘤坏死因子、白细胞介素1、干扰 素、炎症介质、心血管调节肽等。 nEvent or Business Segment 目 录 nEvent or Business Segment 概述 病原学 发病机制 病理变化 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 病理变化 n毒素-组织和器官细胞变性，可发生浊肿、 坏死和脂肪变性 n毛细血管损伤皮肤和粘膜瘀点、皮疹 n单核-巨噬细胞增生活跃，肝脾均可增大 n肺、肝、肾、皮下组织迁徙性脓肿 n心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等 nEvent or Business Segment 目 录 nEvent or Business Segment 概述 病原学 发病机制 病理变化 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 临床表现 （一）败血症共同表现 n(1) 毒血症状：常有寒战，高热，多为弛 张热或间歇热型，伴全身不适、头痛、肌 肉及关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加 快。可有胃肠道症状，严重败血症出现中 毒性脑病、中毒性心肌炎，肠麻痹、感染 性休克及DIC等。 nEvent or Business Segment 临床表现 （一）败血症共同表现 n(2) 皮疹：以瘀点最常见，多分布于躯干、四 肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量不多。也 可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓胞疹、烫伤 样皮疹等，以球菌所致多见。 n(3) 关节损害：多见革兰阳性球菌和产碱杆菌 败血症，主要表现为膝关节等大关节红肿、 疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓 。 nEvent or Business Segment 临床表现 （一）败血症共同表现 n(4) 肝脾大：常仅为轻度增大，并发中毒性肝 炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，伴压痛，也 可有黄疸。 n(5) 原发病灶：常见原发病灶为毛囊炎、痈或 脓肿等，皮肤烧伤，褥疮，呼吸道、泌尿道 、胆道、消化道、生殖系统感染，开放性创 伤感染等。 n(6) 迁徙性病灶：多见于病程较长的革兰阳性 球菌和厌氧菌败血症。 nEvent or Business Segment 临床表现 （二）常见几种败血症的临床特点 （1）革兰阳性细菌败血症 以金葡菌败血症 为代表，多见于严重痈、急性蜂窝组织炎、 骨与关节化脓证，以及大面积烧伤时。临床 主要表现为：发病急、寒战、高热，呈弛张 热或稽留热型。 nEvent or Business Segment 临床表现 （二）常见几种败血症的临床特点 （2）革兰阴性杆菌败血症 病前患者一般情 况较差，多有严重原发疾病，或伴有影响免疫 功能的药物干预。致病菌常为：大肠埃细菌、 铜绿假单胞菌、克雷伯菌等。细菌内毒素及其 诱导产生的细胞因子和炎症介质引起一系列放 大反应导致临床中毒症状。休克发生率较高、 发生早、持续时间长；临床以寒战开始，间歇 发热，可体温不升或低于正常。 nEvent or Business Segment 临床表现 （二）常见几种败血症的临床特点 （3）厌氧菌败血症 厌氧菌入侵途径以胃肠 道及女性生殖道为主，其次为褥疮溃疡与坏疽 。主要表现为发热，体温常高于38C；约30 可发生感染性休克或 DIC；部分出现黄疸、 脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。 nEvent or Business Segment 临床表现 （二）常见几种败血症的临床特点 （4）真菌败血症 常继发于严重基础疾病的 后期，多见于老年、体弱、久病者。常见致病 真菌为白色念珠菌及热带念珠菌等。常累及肺 、脾、心内膜等，临床表现与革兰阴性细菌败 血症相似，死亡率达2040. nEvent or Business Segment 临床表现 （三）特殊类型的败血症 1、老年人败血症：致病菌以革兰阴性杆菌为多见， 肺部感染后发生败血症者较青年为多。 2、新生儿败血症：多由母亲产道感染，吸入感染羊 水、脐带或皮肤等感染而入侵。主要病原菌为大肠埃 希菌、B组溶血性链球菌、金葡菌等。 3、烧伤后败血症 4、医院内感染败血症：近年来发病数明显增多,可占 败血症总数的30%-60%。 5、输液引起的败血症：常与液体污染及留置导管有 关。一般输液污染以肺炎克雷伯杆菌和聚团肠杆菌为 多见。 nEvent or Business Segment 目 录 nEvent or Business Segment 概述 病原学 发病机制 病理变化 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 实验室检查 （一）一般检查 WBC(1030)109/L,中性粒细胞百分比增高 机体反应较差者和少数革兰阴性杆菌败血症 WBC总数可不增高,甚至降低,但中性粒细胞多数 增高 少数患者可有血小板减少及凝血机制异常,此时 应警惕DIC的发生 尿常规检查可有少量蛋白尿 nEvent or Business Segment 实验室检查 （二）病原学检查 血培养：时机、采血量 骨髓培养 脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等涂片和培养 L型菌培养 真菌培养 厌氧菌培养 nEvent or Business Segment 目 录 nEvent or Business Segment 概述 病原学 发病机制 病理变化 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 诊断依据 凡急性发热患者，白细胞总数及中性粒细胞明显增高，而 无局限于某一系统的急性感染时，或有肺部、胆道、尿路 等感染，但严重的毒血症不能以局部感染来解释时，均应 考虑有败血症的可能 凡新近有皮肤感染、外伤，特别是挤压疮疖史者；或有尿 路、胆道、呼吸道等感染病灶；或各种局灶感染虽经有效 抗菌药物治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑有败 血症的可能 nEvent or Business Segment 诊断依据 如在病程中出现皮疹、肝脾大、迁徙性脓肿等 ，则败血症的临床诊断基本成立 血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依 据 nEvent or Business Segment 鉴别诊断 （一）成人Stills病 属变态反应性疾病：临床上极易与败血症相混淆， 不同之点为：（1）高热( T40)，病程虽长(数周 或数月)，但无明显毒血症症状，且可有缓解期；(2) 皮疹短暂，反复出现；(3)多次血及骨髓培养均无细 菌生长；(4)抗菌药物治疗均无效，而肾上腺皮质激 素或非甾体类药物如吲哚美辛（消炎痛）可使症状 缓解。 nEvent or Business Segment 鉴别诊断 （二）伤寒 （三）粟粒型结核病 （四）恶性组织细胞病 （五）其他：:SLE、淋巴瘤、疟疾等 nEvent or Business Segment 目 录 nEvent or Business Segment 概述 病原学 发病机制 病理变化 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 治疗 （一）局部感染灶的处理 脓肿者应予以切开排脓 医用装置的更换或去除 化脓性病灶无论为原发性或迁徙性，均应尽早给予 切开引流，去除伤口内坏死组织和异物 化脓性心包炎、脓胸、关节炎及肝脓肿等可在穿刺 引流后，局部注入抗菌药物 胆道或泌尿道感染具有梗阻者应给予手术治疗 nEvent or Business Segment 治疗 （一）局部感染灶的处理 如果病人的免疫抑制状态是由于药物或疾病所致， 则须停用或减量免疫抑制药或有效治疗这些基础疾 病 (如白血病等) 如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早去除 或更换，将除去的导管剪一段(约5cm)进行培养以明 确病原菌。如败血症由人工关节等留置假体所致， 抗生素的疗程需6周以上，且常需除去此装置 nEvent or Business Segment 治疗 （二）基础疾病的治疗 常发生在某些基础疾病患者：糖尿病、肝硬 化、慢性肾炎、严重贫血、营养不良、结缔 组织疾病、白血病、恶性肿瘤等 nEvent or Business Segment 治疗 （三）对症治疗 卧床休息，加强营养，补充足量维生素；加强护理 ，注意口腔卫生，以免发生念珠菌口腔炎；病情重 者应定时翻身，防治继发性肺炎和褥疮等 高热者给予物理降温 维护生理功能：输液、维护重要器官功能 并发症的防治 nEvent or Business Segment 治疗 （四）抗菌药物应用原则 败血症诊断一旦成立，在未获得病原学结果之前即应根据情 况及时给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药 敏试验结果调整给药方案 败血症的抗菌治疗宜采用两种有协同作用的抗菌药物联合治 疗，为了保证适当的血浆和组织的药物浓度，应选用杀菌剂 ，静脉给药，剂量要足，疗程要长，一般治疗3周以上；或 在体温降至正常、临床症状消失后继续用药710日 如有迁徙性病灶或脓肿，则除穿刺、切开引流外，疗程须适 当延长 nEvent or Business Segment 治疗 （五）常见败血症的病原治疗 G+细菌败血症：a.社区获得性多不产青霉素酶的金葡菌或溶 血性链球菌，可选普通青霉素或苯唑西林等半合成青霉素， 或头孢一代; b.医院感染性葡萄球菌败血症90%以上为MRSA,用万古霉素、 去甲万古霉素、替考拉宁、斯沃。 G-细菌败血症：多数耐药，以第三代头孢菌素为主，或与氨 基糖苷类或亚胺培南联合治疗。 nEvent or Business Segment 治疗 （五）常见败血症的病原治疗 厌氧菌败血症：替硝唑、奥硝唑，