社区糖尿病 病例管理课件

社区糖尿病管理规范 糖尿病患病率与日俱增 近年来，随着世界各国社会经济的发展和 居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的 发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为 威胁人民健康的重大社会问题，从而引起 各国政府、卫生部门以及大多数医务工作 者的关注和重视 我国糖尿病慢性并发症特点 我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当 高的水平 心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病 率和致死率最高、危害最大的慢性并发症 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿 病神经并发症已与发达国家相差无几 糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我 们面前的一个重大公共卫生问题 人体血糖的调节 降糖激素 胰岛素 抑制糖吸收 促进骨骼肌摄取葡萄糖 抑制肝糖原降解、促进糖原合成 升糖激素 胰高血糖素 皮质激素 生长激素 药物的作用 促进胰岛分泌 提高外周组织对胰岛素的敏感性 抑制糖吸收 胰岛素增敏剂 糖尿病诊断新标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中， 2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或 OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进 餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量， 溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖， 则为82.5克) 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿 病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内 三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿 病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下 可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖 尿病，须在应 激过后复查 糖尿病的分型 临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病 糖尿病分型：与以往的不同 不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM） 及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉 伯数字表示 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及 非肥胖亚型 妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以 往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情 况 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 在一般人群 宣传糖尿病防治知识 在重点人群 开展糖尿病筛查 在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中 减少糖尿病的发病率 提倡健康的生活方式 适当开展药物预防 糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖 尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖 、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致 并发症的危险因素 对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症 以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿 病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如 高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以 加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目 标 糖尿病的三级预防 减少糖尿病的残废率和死亡率，提高 糖尿病人的生活质量 糖尿病的损害 近期直接 酮症 酸中毒 高渗 性昏迷 乳酸 酸中毒 低血 糖 远期潜在 感染 肾损害 眼病 神经病变 外周血管 病变 心血管病 变 脑血管病 变 社区2型糖尿病病例管理初诊流 程图 社区2型糖尿病病例管理随访流 程图 社区糖尿病病例管理流程图 说明 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症 第一节 评估 危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时 ，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、 腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处 理后立即转诊。 评估（1） 检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀 疑酮症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访 处理（3） 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出 现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症 出现异常 处理（4） 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访； 处理（5） 患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药 物 已调整过用药，仍然未达到控制目 标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 处理（6） 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例 管理 原因难以解释 转诊 2周内随访 处理（7）其他 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并 发症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方 式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理（8） 糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体 重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规 律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括 使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态 。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处理（9） 特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或 每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医 院就诊 处理（10） 自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者 应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性 第三节 处理 告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷 等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊 社区糖尿病病例管理 糖尿病的药物治疗 初治病人 体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂 类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 磺脲类 注意事项： 用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用 化学名 用法 格列苯脲 2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。 起效后减量至 2.55毫克/日 格列齐特 80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。 起效后减量至 80240毫克/日 格列吡嗪 推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加 剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用 格列喹酮 推荐剂量为15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐 前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg. 格列美脲 1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次 初治病人 体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛 素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 2. 格列奈类 化学名用法 瑞格列奈0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分 钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg 初治病人 体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛 素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 3. -糖苷酶抑制剂 化学名 用法 阿卡波糖 50mg 3次/日起，在12周内增至100mg 3次/ 日 伏格列波糖 0.2mg 3次/日，饭前服用。必要时可增至 0.3mg 3次/日 肥胖或超重的2型糖尿病患 者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢 综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍 类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高 血糖的患者） 1.双胍类 化学名用法注意事项 二甲双胍 0.250.85/次，每日2 3次，每日最大剂量不超 过1.5克 有胃肠道反应。肝 肾功能异常者忌用 ，糖尿病昏迷和严 重感染者禁用 肥胖或超重的2型糖尿病患 者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢 综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍 类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高 血糖的患者） 2. 格列酮类 化学名用法 罗格列酮 起始剂量每日4mg,12次口服 ，经12周治疗空腹血糖控制不 满意，可增至8mg/日 肥胖或超重的2型糖尿病患 者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢 综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍 类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高 血糖的患者） 3. -糖苷酶抑制剂 化学名用法 阿卡波糖 50mg 3次/日起，在12周内增 至100mg 3次/日 伏格列波糖 0.2mg 3次/日，饭前服用。必要 时可增至0.3mg 3次/日 联合用药 经过饮食控制 运动 单独使用一类药物 血糖控制不满意应当采取两种不同 机制的药物联合使用 与胰岛素联合使用 可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中 效或长效胰岛素 空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患 者： 正规口服药物 + 中效胰岛素 1次/ 晚 空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者 正规口服药物 + 长效胰岛素 1次/ 日 正规口服药物 + 中效胰岛素 2次/ 日 社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自 的优势和协同作用。 转出（由社区卫生服务机构转向上级 医院） （一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300 400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级 医院） （一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400 600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级 医院） （一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心 率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以 帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓 解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级 医院） （二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院 转诊 空腹血糖16.7mmol/L或500g 建议饮食结构 谷类为主 300500g天左右 碳水化合物的供热量应占总供热量的 55%以上 提供纤维、族维生素 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10% 蛋白 日常膳食 多吃新鲜蔬菜和水果 米、面 类食物 豆类及豆制品 奶类 肉、禽类 蛋类 鱼类 食用油 宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康 合理的膳食结构应该是什么 合理分配三餐 糖尿病饮食注意事项 糖尿病患者控制饮食的目的： 纠正代谢紊乱 减轻胰岛负荷 改善整体的健康水平 降低餐后高血糖 有利于防治并发症 病 情 运动 药物 饮食 在原热卡需要基础上减少： 肥胖者多数能耐受减少500- 600kcal/d的饮食 BMI30kg/m2 者，可酌情 给予1000kcal/d的低热卡饮 食。 成人糖尿病患者每日热能供给 量（kcal/kg标准体重） 劳动（活动）强度消瘦理想肥胖 重体力活动（如搬运工）45-504035 中体力活动（如电工安装 ） 403530 轻体力活动（如坐式工作 ） 353020-25 休息 状态（如卧床）25-3020-2515-20 体重控制 理想体重计算： 标准体重(kg)身高(cm)105； 理想体重标准体重10； 肥胖超过标准体重20 消瘦低于标准体重80 BMI24 kg/m； 腰围 男性85cm（相当于2尺6寸） 女性80cm（相当于2尺4寸） 控制体重的目的 肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱 肥胖的糖尿病患者常伴血压升高 肥胖的糖尿病患者常伴冠心病 肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增 加 肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加 减轻胰岛素抵抗 良好控制血糖 改善脂代谢 合理调整血压 减重措施及目标 介于24 BMI27.9 kg/m者 控制饮食 增加体力活动 BMI28 kg/m 控制饮食 增加体力活动 在医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅 助治疗 减重速度及减重量 因人而异，以每周0.51kg为为宜 初步减重不要超过过原体重的15% 运动 运动方式 一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动 为好 运动频度 1、3、5、7法 循序渐进 持之以恒 量力而行 安全第一 运动动的作用 增加胰岛素敏感性 帮助减轻体重 增强患者的体力和心肺功能 促进身心健康 下列情况不适宜运动 冠心病伴心功能不全 增殖性视网膜病变 临床蛋白尿性肾病 糖尿病严重神经病变 足部溃疡 急性代谢并发症期 血糖控制很差 糖尿病患者在进行锻炼时应 注意 避免在过冷或过热环境中运动。 保证药物食物运动平衡 用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监 测血糖。 戒烟 吸烟可使血压暂时性升高，重要的是，吸 烟是脑卒中、冠心病的重要危险因素。所 以，高血压和糖尿病患者应戒烟，以降低 心血管病危险因素的水平。 保持良好的心理状态 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、 糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一 空腹血糖受损人群干预目标 一般要求：主食减少23两/日；运动增 加150分钟/周；体重减少5%7%。 改变生活方式的目标是： 使BMI达到或接近24，或体重至少减少 5%7% 至少减少每日总热量400500cal。 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以 下。 体力活动增加到250300分钟/周 糖尿病患者足部护理 糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之 一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血 的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃 疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸 形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四 肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险， 社区非传染性慢性病病例管 理 实用技能 社区医生健康教育技巧 非药物治疗的尴尬处境 (讨论指导非药物治疗时的亲身感受) 非药物疗法非常重要、有效、省钱 大部分医生已经了解有关知识 许多医生不愿指导病人，认为门诊非药物 指导很烦，而且对病人影响不大 很多病人依从性差，难以持久 这种尴尬局面是怎么造成的 呢？ 医生 病人太多、工作太累，没有时间、精力和病 人交流？ 病人依从性太差，说了也起不到作用，还不 如不说？ 缺乏简便、实用的工具和量化标准，解释起 来太麻烦？ 运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这 些事情应由其他专业人士负责？ 病人 得不到医生的具体指导？ 医生的态度不好？ 非药物治疗可操作性差，不易坚持？ 接受现实、转变观念 现实： 没有时间和精力、没有得力的工具；生活方 式不易改变；病人需要可操作性强的健康指导；缺 少膳食、运动等专业门诊。 错误观念 我对病人进行了健康教育，大部分病人应该 依从并保持，否则还不如不说。 病人的健康是医生给与的。 接受现实、转变观念 转变观念 医生应询问病人的有关生活习