术后病人使用自控镇痛(PCA)泵的护理-蕾.doc

术后病人使用自控镇痛（pca）泵的观察与护理乐山市第二人民医院 石 蕾一、病人自控镇痛的概念（patient controlled analgesia,pca）指由病人自己根据疼痛情况，自行决定并通过微量泵向体内注射镇痛药，按需给药，以达到满意的镇痛效果的一种方法。二、pca的种类（给药途径）1、静脉pca（pcia）：是通过静脉系统给药，这种给药途径操作简单，目前应用最广，可方便地使用外周静脉和锁骨下静脉置管，适用药物较多，具有镇痛作用的麻醉药如氯胺酮等均可使用。pcia起效快，效果可靠，适应症广泛，如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等，但pcia针对性差，对全身影响较大。2、硬膜外pca（pcea）：通过硬膜外腔给药，适用于胸背以下区域性疼痛的治疗。pcea用药量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用于分娩痛、胸腹部、下肢等术后或此类部位的癌痛治疗，但其操作相对复杂，无菌要求高。阿片类药物尤其吗啡用于硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制，因而pcea的应用具有较高的选择性。3、皮下pca（pcsa）：皮下置管，病人自控皮下注入镇痛药，可分别采用吗啡、丁丙诺啡等药。管理较pcia途径简单，并发症也较之少，药物的生物利用度为pcia给药的80%。使用pcsa应注意定期更换皮下针放置位置，以免吸收不良造成镇痛不足。4、外周神经阻滞pca（pcna）：在给予外周神经阻滞后留管，病人自控局麻药进行外周神经阻滞。三、pca常用药物镇痛药物的选择根据病情和给药途径决定。常用药物有：（1）阿片类药物：吗啡、杜冷丁、芬太尼、阿芬太尼、曲马多等；（2）局部麻醉药物：布比卡因、罗哌卡因等；（3）神经安定药：氟哌利多、咪唑安定等。pcea给药多选择吗啡复合低浓度的局麻药；pcia给药多选择芬太尼复合氟哌利多。现提倡个性化镇痛，镇痛液的配方各个医院不尽相同，在阿片类镇痛药的基础上辅以神经安定药和局麻药可以减轻镇痛药的不良反应。四、pca的适应症（1）术后急性疼痛治疗；（2）分娩期间、分娩后及剖腹产术后镇痛； （3）肿瘤疼痛的治疗；（4）内科疼痛，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗；（5）危重病人的镇痛；（6）慢性腰腿痛。五、pca的禁忌症不适合使用pca的病人包括：年纪过大或过小、精神异常、无法控制按钮以及不愿意接受pca的病人。六、pca泵的简介1、pca泵的结构：（1）电子pca泵：多种模式、复杂的泵，主要构造：注药泵；自动控制装置；报警装置；单向活瓣（防反流）；输注管道；硅胶储液袋；手动控制装置；三通管接头。（2）一次性pca泵：较电子pca泵更简单；目前临床上常用此泵。主要构造：注药泵；硅胶储液囊；单向活瓣（防反流）；输注管道；手动控制装置；三通管接头。储液囊内装100ml镇痛液，打开自动开关每小时给药2ml，患者自控给药0.5ml/次，锁定时间15min，大约可持续使用48小时。2、pca泵的优点：（1）pca泵给药符合镇痛药物的药代动力学的原理，准确性高，能维持稳定的血药浓度，最大限度的避免了镇痛药的毒副作用；（2）止痛药的使用时机真正做到及时、迅速，基本解决了病人对止痛药需求的个体差异；（3）降低了并发症的发生率，减轻了疼痛所引起的不良反应，如应激、心肌缺血、肺不张及延迟功能锻炼；（4）避免了病人反复肌注的痛苦，减轻了病人焦虑、恐惧心理；（5）给药及时，定时观察病情变化即可，减轻了医生、护士的工作量；（6）便携式设计，治疗时不受体位及空间的限制；（7）有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果；（8）利于术后病人充分配合治疗和早期活动，促进早期康复，减轻了家庭及社会的负担；（9）硅胶储液囊选用透气功能好的进口材料，若有少量气泡（约0.5ml）可以在12小时内自行排除。七、使用pca泵的观察与护理1、术前宣教术前病人神志清楚，可以正确理解医护人员对他所做的宣教，虽然术后病人对术前所做的宣教不能全部记起，但是通过医护人员反复对术前病人进行宣教，加深病人的记忆，对术后病人正确使用pca泵是非常重要的。有报道显示：未进行术前宣教的术后使用满意度为15%，进行了的术后满意度为52%。（1）向病人讲明术后止痛的重要性。疼痛可以引起机体的应激反应，使机体代谢明显增加，并影响病人的休息，严重时可以使病人失眠，同时疼痛可以引起或加重病人一些不良情绪如脾气暴躁或消极悲观等，上述这些情况都极不利于病人术后机体的恢复，所以术后有效止痛是非常重要的。护士应向病人讲明术后止痛的重要性，疼痛是一种非常复杂的生理和心理过程，因此病人及家属应对麻醉医生有信心并积极配合使术后镇痛效果达到最佳。使病人接受并配合麻醉师进行pca治疗。（2）向病人介绍pca泵的原理及其安全性。pca是经皮下、肌肉、静脉或硬膜外留置导管，用医用硅胶囊收缩为动力，用流量控制管控制药液流速，实现微量持续输注。达到定时、定量、病人控制加量，安全有效镇痛目的。也就是说pca泵持续给药(此剂量由医师通过计算维持在最低水平)，当病人仍觉疼痛时可随时按动手柄，追加剂量以达到止痛作用。病人操作方便，药物作用迅速。（3）向病人说明使用要点。讲清术后只要感觉疼痛就可以按手柄，避免跟病人说按手柄的时间一定要超过锁定时间，因为这样病人会忍受疼痛而不敢按手柄。还应向病人讲明术后使用pca泵一点不痛是不现实的，pca止痛的目的就是当病人安静时感觉不痛，活动时会感觉有轻微的疼痛。如果使用的是电子pca泵，出现管道打折、堵塞、药液用完等情况pca泵会自动报警，发出“滴、滴、滴”的声音，这时病人不要担心，护士和医生会及时解决上述问题。（4）用各种方式宣教。应用录像带、小册子等方式向病人进行宣教，或请病人与使用过pca泵的病人交谈，使病人从感性到理性有充分的理解，有利于pca治疗达到最佳效果。2、术后一般护理（1）检查pca泵：术后病人回到病房，护士应检查镇泵开关是否开启；针头、接口、导管有无脱落；导管接口有无漏液；连接管有无扭曲、折叠、受压；三通接头是否开启；输液针头有无阻塞；检查注药泵有无损坏，如注药活塞失常可出现不可控制的虹吸现象，故pca泵应放置在低于患者心脏的水平位置，勿将pca泵按钮放置于枕下或背部，以免受压而异常给药。（2）疼痛的观察与评估：使用pca泵的病人术后回病房，护士应把手柄放在病人的手里，告诉病人疼痛时按动手柄。对病人术后及术后30 min疼痛进行评估并对比，如果病人疼痛仍未减轻，则应通知麻醉医师调整pca泵止痛药的剂量。（3）术后生命体征的监测：监测呼吸、循环系统是使用pca泵护理的重点。因为pca泵使用的止痛药为吗啡或芬太尼，这类药物可引起低血压、呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等，导致严重后果。所以，对术后使用pca泵的病人给予持续吸氧，并定时监测生命体征，做好记录。（4）局部穿刺部位的护理：镇痛期间，由于导管留置在四肢或腰背部，当患者翻身活动或更衣时有可能发生导管脱出或扭曲，影响药物的输入，因而，输液导管或硬膜外导管应妥善固定，保持局部无菌，保留pca导管长度约2030cm，这样活动时导管不易脱落，并告诉病人活动时不要牵拉pca管道，防止将导管从体内拔出。同时护士还应观察局部皮肤有无发红及脓性分泌物渗出，如发生感染应立即报告医师及时拔管并加强抗感染治疗，局部给予75%酒精湿敷。（5）皮肤护理：患者使用镇痛泵后，下半身有一定的知觉减退。因此，护士应帮助患者定期翻身、变换体位，注意按摩受压部位的皮肤，保持床铺平整干燥，预防褥疮的发生。起床时，先侧卧再坐起，然后缓慢逐渐下床，最好有陪医掺扶或双手有可靠支撑点。（6）术后镇痛期间的指导：术后使用pca泵可明显减轻疼痛、缓解焦虑，促进伤口愈合。所以，护士应对术后使用pca泵的病人加强指导，特别是让病人知道镇痛期间应在感到疼痛时就按键给药，不要等到剧烈疼痛再给药，这样才能获得满意的镇痛效果，同时也以防使用不当而造成的疼痛或药物过量。3、不良反应及护理（1）呼吸抑制：在pca治疗期间可能出现各种与阿片类药物相关的副作用，但是呼吸抑制是最致命的。呼吸频率作为观察呼吸抑制的常规指标不够灵敏，应尽可能采用血氧饱和度（spo2）监测。如患者很清醒，呼吸规则，一般不会有呼吸抑制。当呼吸频率变得很慢时，应立即检查患者的状态和皮肤颜色，以及气道是否通畅，对嗜睡患者应观察其呼吸特点。当有轻度呼吸道梗阻、患者易唤醒时，鼓励患者选择一种最适体位，保持气道通畅。怀疑发绀者应叫醒患者，鼓励其深呼吸、增加氧供，甚至控制通气。在体位对低氧血症影响的研究中发现，从仰卧位到坐位或立体的体位改变能增血氧饱和度（spo2）约1%2%，有助于改善肺功能，故只要病情允许，应尽量抬高患者体位。（2）恶心、呕吐：由于吗啡等阿片类镇痛药物兴奋延髓的化学感受器导致病人恶心、呕吐。严重的呕吐可增加腹内压，引起伤口出血，加剧疼痛的发生。因此，呕吐时要注意伤口护理，协助或嘱咐病人用手按压伤口，减轻伤口张力，并采取侧卧位或让头偏向一侧，防止呕吐物误吸，同时报告医生给予药物治疗，必要时应停止使用pca泵。（3）尿潴留：尿潴留是吗啡类镇痛药的不良反应，经使用pcea的病人尿潴留发生率高于使用pcia的病人，这是由于使用pcea时，吗啡直接渗入蛛网膜下腔，而使用pcia则先通过血脑屏障进入中枢神经系统，再经脑脊液循环抵达脊髓。预防方法：术后使用pca泵的病人常规留置尿管，拔尿管的时机应选择在停止镇痛泵后。（4）嗜睡：部分使用pca泵的病人会出现嗜睡现象。嗜睡的病人呼之能醒，护士应经常喊醒病人，密切观察病人的呼吸频率、节律和深浅，以及皮肤、口唇和甲床的颜色，并提醒麻醉医师是否需要减少止痛药的剂量。（5）低血压：可能与体位变动、血容量不足或布比卡因阻滞神经后引起周围血管扩张有关。因此，在病情允许的情况下，可适当加快输液速度。必要时暂停使用pca泵。（6）皮肤瘙痒：是由于吗啡诱发组织胺释放引起的不良反应。瘙痒多局限于头颈部，也可散发于躯体。轻度瘙痒12天可自行消失；对于较严重者，嘱咐病人避免抓伤皮肤，应给予抗组织胺药物治疗，如苯海拉明或非那根。（7）抑制肠蠕动：由于pca泵使用的止痛药一般是吗啡、芬太尼等阿片类药物，这些药物有抑制肠蠕动的副作用，并且使用pcia的病人发生率高于使用pcea的病人。护士应注意观察病人的肠蠕动情况：肠鸣音、排气、排便，尤其是腹部手术的病人会感到腹胀、排气时间延长、便秘等情况。腹胀术后3天仍未排气的病人，护士应指导病人在病情允许的情况下多活动，如增加翻身次数或床边活动、热敷腹部等增进肠蠕动，严重腹胀的病人可持续胃肠减压或肛管排气。能进食的病人可以鼓励他多吃一些蔬菜和水果，如香蕉等，利于排便。（8）腰骶部红肿：主要是与病人翻身少、局部受压时间过长引起血液循环