心因性头晕的诊断治疗（戚晓昆）摘要课件

*海军总医院神经内科 心因性头晕的诊断治疗 Diagnosis and Treatment of Psychogenic Dizziness 海军总医院神经内科 Dept. Neurology, Navy General Hospital 戚 晓 昆(Qi Xiaokun) 2015-05-09 *海军总医院神经内科 内容概要 一、头晕的概念及症候 二、心因性头晕的发生率 三、心因性头晕的临床表现 四、心因性头晕的发病因素 五、心因性头晕的治疗 六、心因性头晕的鉴别诊断 七、心因性头晕的表现举例 *海军总医院神经内科 一、头晕的概念及症候 *海军总医院神经内科 “头晕 dizziness ”的概念分类 头昏 lightheadedness：头沉，大脑不清晰感 眩晕 vertigo：运动错觉(视觉及主观感觉旋转) 晕厥前状态presyncope：晕，眼前发黑，心慌 失衡 disequiliblium：不稳感。 一、头晕的概念及症候 *海军总医院神经内科 一、头晕的概念及症候 20 *海军总医院神经内科 二、头晕/眩晕的概念及症候 *海军总医院神经内科 二、心因性头晕的发生率 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436 心因性头晕占到20%，其中有偏头痛史的心因性 头晕占6%，无偏头痛史占14% *海军总医院神经内科 二、心因性头晕的发生率 Brandt 2006 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 *海军总医院神经内科 *海军总医院神经内科 Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83 *海军总医院神经内科 二、心因性头晕的发生率 神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析 l后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) l良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%) l心因性头晕 120例(19.83%) l高血压病头晕 120例(19.83%) l偏头痛头晕 29例(4.79%) l其他： 56例 邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182. *海军总医院神经内科 二、心因性头晕的发生率 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析 l良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) l后循环缺血(PCI) 65例(17.7%) l偏头痛眩晕 31例( 8.4%) l高血压病眩晕 18例( 4.9%) l心因性眩晕 17例( 4.6%) l颈椎病性眩晕 4例( 1.1%) l梅尼埃病 4例( 1.1%) 邱峰,戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析. 中华内科杂志,2012,51(5):350-352. *海军总医院神经内科 研究方法： 选取40名曾发生过急性眩晕事件的患者，其中 24名病后有慢性头晕，16名病后无慢性头晕。 对所有患者进行焦虑抑郁评分（HADS）及改良 的NEO人格量表评分（NEO-PI-R）。 结果： 焦虑抑郁及（或）内向特质的患者易在急性事 件后出现慢性精神性头晕（P0.05） 三、心因性头晕表现 Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83 结论： 约25%的心因性头晕患者病前曾有急性事件发作（如后 循环缺血等）的病史。这可能与急性事件后，由于精 神心理原因，使自身状态不能完全恢复至病前有关。 焦虑抑郁及（或）内向特质的急性事件患者，易在事件 后出现慢性心因性头晕；而适应力强、开朗、生活幸 福感高的急性事件患者，病后出现慢性心因性头晕的 比例小很多。 三、心因性头晕的表现 Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83 心因性头晕定义： 是神经-精神-耳科相关的一类疾病 对自身运动及复杂的视觉冲突超敏的一类长期 的临床症候 时间：多在3个月及以上 主要为非旋转性的头晕或不稳感,少数为模糊 的或非真性眩晕感，无眼震，眼动常不配合。 三、心因性头晕的表现 Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83 *海军总医院神经内科 三、心因性头晕的表现 临床特点： 头晕(或“眩晕”)几乎天天存在， 呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作 伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大, 睡眠、消化常有问题。 起病常有情感诱因或受刺激， 患者愿意穷尽检查和治疗; 精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. *海军总医院神经内科 董秦雯, 戚晓昆.心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析.中华内科杂志, 2014, 53(10):768-771. 768 *海军总医院神经内科 三、心因性头晕的表现 临床特点： 临床分型：208例总结分析 焦虑-抑郁状态型：176例(84.62%) 治疗：黛力新 转换性障碍型： 18例( 8.65%) 治疗：心理暗示+葡萄糖酸钙注射诱导 躁狂状态型： 14例( 6.73%) 治疗：黛力新+丙戊酸钠缓释片 董秦雯, 戚晓昆.心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析.中华内科杂志, 2014, 53(10):768-771. *海军总医院神经内科 四、心因性头晕的发病因素 发病原因分析： n患者或许发生在某些疾病后；但多数当前已经 无明显器质性损伤，少数为共病。 n患者一般无严重前庭疾病病史； n一般为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质) n有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕 n相对受教育程度较低，或综合素质较低。 五、心因性头晕的治疗 n心理调整及教育：消除精神紧张情绪 n暗示疗法治疗： n语言性暗示： n药物性诱导： n抗焦虑、抑郁性药物治疗：黛力新、SSRI 等药物治疗 *海军总医院神经内科 氟哌噻吨氟哌噻吨 大剂量：主要拮抗突触后膜DA受体，降低DA能活性 小剂量：主要作用于突触前膜DA自身调节受体（D2受体）， 促进DA的合成和释放 突触间隙中的突触间隙中的DADA含量增加含量增加 ，抗焦虑抑郁，抗焦虑抑郁 美利曲辛美利曲辛 抑制突触前膜对NA和5-HT的再摄取作用 突触间隙中的单胺类递质含量增加，抗抑郁突触间隙中的单胺类递质含量增加，抗抑郁 黛力新的药理作用黛力新的药理作用 氟哌噻吨氟哌噻吨 黛力新黛力新 抗焦虑抑郁抗焦虑抑郁 美利曲辛美利曲辛 协同作用 黛力新同时提高突触间隙DA、NA及5-HT的含量 氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强 的摄取抑制作用 拮抗作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用 美利曲辛可对抗大剂量氟哌噻吨产生锥外副作用 综合作用 黛力新与其他抗抑郁药的作用机制比较 副作用少 起效快 治疗谱广 价格经济 单一作用机制 （SSRIs） 多种作用机制 （TCAs） 理想抗抑郁药 黛力新 黛力新的临床应用 l用量与用法 （起效时间：1-5天） 成 人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及 中午各服1片 严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片， 老年患者：每天1片，早晨口服 维持剂量：每天1片，早晨口服 长时间应用的问题：No problem 六.心因性头晕的鉴别诊断 1.良性发作性位置性眩晕(BPPV) 2.前庭性偏头痛 3.后循环缺血（恶性头晕/眩晕） *海军总医院神经内科 *海军总医院神经内科 六.心因性头晕的鉴别诊断 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症 临床表现 头位变化时发作眩晕： “不堪回首” 发作时间特点: “以秒计算” 发作时眩晕,不发作时仍可头昏,头沉 生活当中：“望床兴叹”，“俯首帖耳” 自我好转性，亦可复发 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无中枢症候, 听力检查及温度试验正常； *海军总医院神经内科 BPPV的机制 *海军总医院神经内科 六.心因性头晕的鉴别诊断 lBPPV的手位复位治疗 手法复位的说明 Epley manoeuvre 后半规管 Semont manoeuvre 后半规管 Barbecue manoeuvre 水平半规管 垂直半规管耳石的复位 *海军总医院神经内科 六.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛 (Vestibular migraine) 六.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛(Vestibular migraine) *海军总医院神经内科 六.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛(Vestibular migraine) lVestibular migraine确定诊断标准: 至少5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min72h； 符合ICHD的有或无先兆的偏头痛症状； 伴有至少50%前庭发作的1项或多项的偏头痛症状： 头痛至少有下列中的2个特点：单侧、脉冲样、中重度 疼痛、活动可加重症状； 畏声、畏光； 视觉先兆； 其他前庭疾病或头痛都不能解释。 *海军总医院神经内科 六.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛(Vestibular migraine) lVestibular migraine可能的诊断标准: 至少5次中度或重度发作性前庭症状,持续 5min72h； 至少符合前述标准和的中的一项(有偏头痛 史或发作时有偏头痛症状) 其他前庭疾病或头痛都不能解释。 *海军总医院神经内科 邱峰, 黄鑫, 戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志, 2014, 53(12):961-964. 六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性头晕/眩晕(Malignant vertigo) l恶性头晕/眩晕: 通常是指危及生命或严重致 残的眩晕，如脑梗死（后循环为主）、急性冠 脉综合征、急性心律失常、主动脉弓夹层、肺 栓塞、中毒等. lSloane认为：眩晕诊治的两大任务 及时识别恶性眩晕,挽救生命 诊治良性眩晕,提高生活质量 六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性头晕/眩晕(Malignant vertigo) l恶性头晕/眩晕: 通常是指危及生命或严重致 残的头晕/眩晕，如脑梗死、急性冠脉综合征 、中毒等. lSloane认为：头晕/眩晕诊治的两大任务 及时识别恶性头晕/眩晕,挽救生命 诊治良性头晕/眩晕,提高生活质量 恶性眩晕易被忽视和漏诊。 一项44岁以上的头晕患者回顾性研究： 头晕 1666例 其他病因 脑梗死:46(2.8%) TIA: 7(0.4%) 急诊正确诊断： 30(65.2%) 急诊未正确诊断：16(34.8%) Kerber KA, et al.Stroke among patients with dizziness,vertigo,and imbalance in the emergency department:a population-based study. Stroke,2006,37:2484-2487 . 六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性头晕/眩晕(Malignant vertigo) 六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性头晕/眩晕(Malignant vertigo) 恶性头晕/眩晕共同特点： 中老年患者，急性起病； 以眩晕为主诉起病； 可伴有后循环缺血的相关症侯,如构音障碍、视物成双、 饮水呛咳、行走不稳等之一； 起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死； 相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展，出现意 识迅速恶化，出现呼吸衰竭或循环衰竭。 六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性眩晕(Malignant vertigo) l针对恶性眩晕的处置: 结合临床积极治疗和严密观察病情变化； 需向患者及其家属做好全面充分的病情交 待，使其了解可能的病情变化和转归； 1a 1c发病后33h T1WI、T2WI、DWI均未见脑干异常信号；2a 2c 发病后第5d T1WI未见脑干异常信号，T2WI、DWI均可见右侧桥脑有片状高信号。 男85y.眩晕,胡言乱语,饮水呛咳2d.加重伴行走不稳1d 王志伟, 邱峰, 戚晓昆.起病时头颅磁共振成像阴性的恶性眩晕患者三例并文献复习.中华内科杂志, 2014, 54(04):3348-335. 七、心因性头晕的表现举例 l例1 女性，56岁。 l主诉：站立时头晕伴行走不稳半年。 l现病史：半年前渐出现起床或站立时头晕、眩晕，以 后行走时不稳，可左右摇摆，欲跌倒。曾在外院诊断 BPPV采用手法复位，机器复位等未见明显好转，又 按颈椎病予以理疗、多种药物治疗仍无效。 l查体：颅神经未见异常，四肢肌张力、肌力正常，卧 位时指鼻、轮替、跟膝胫试验正常，站立时不稳，行 走摇摆(从未跌倒过)。双侧病理反射阴性。 *海军总医院神经内科 精神状态评价：轻度抑郁，中度焦虑。 转换性障碍型： 恐惧性姿势性眩晕(PPV) *海军总医院神经内科 l例2女性, 60岁。 l主诉：反复头晕一年半。 l现病史：头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每 日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕, 有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显 抑郁及焦虑. l无“三高”,颈部血管内膜略粗糙 l外院诊断:颈椎病伴颈性头晕, 椎基底动脉供血不足 七、心因性头晕的表现举例 转换性障碍型 七、心因性头晕的表现举例 l精神状态评价：无抑郁，中度焦虑 l最后诊断：歇斯底里状态(转换障碍型) l治疗：10%葡萄糖酸钙注射液 20ml 缓慢静脉注射58分钟； 配合心理暗示诱导治疗 效果显著，二次即完全无头晕症候 l如何交待治疗药物问题？ *海军总医院神经内科 七、心因性头晕的表现举例 l例3男性，67岁，著名音乐教授 l发复发作头晕、心悸二周伴睡眠不佳 l入院后每天于晚上12点左右出现上述症状发作，伴有 恐惧感，查ECG、TNI等均正常，心肌酶谱多次正常 。白天头昏，常爱讲“光辉”经历。容易“愤青”，“挑刺 ”。有高血压病与颈部血管的斑块。 l测评：躁狂与抑郁, 符合躁狂型 l治疗：诱导及药物治疗. 丙戊酸钠缓释片治疗 *海军总医院神经内科 *海军总医院神经内科 七、心因性头晕的表现举例 l 例4 男，50岁。 l主诉：渐进性头晕加重4月入院。 l患者4月前述无诱因渐出现头晕，2月来从当地 县医院，到北京市大医院先后就诊，考虑为颈 椎病、椎基底动脉供血不足，后出现恶心、呕 吐，不能进食，睡眠不佳。某院诊断考虑“脱 髓鞘病”建议到本院诊治。诊断？ *海军总医院神经内科 七、心因性头晕的表现举例 l查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难 以沟通交流。余神经系统检查未见异常。 l头颅MRI：未见病变。 l寻问病史情况。 l检查：焦虑抑郁量表评分为重度抑郁。 l治疗：黛力新，每天2片，治疗第三天时，效 果相当显著，且症状迅速改善。 七、心因性头晕的表现举例 l例5，男性，45岁。 l主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。 l现病史：近半年来逐渐出现头晕，且渐成持续性，以 前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者一年前患有左 侧脑梗塞史，当时右侧肢体无力，经过治疗完全恢复 。既往有高血压史。 l查体：血压：130/80mm