妇产科产后出血课件

1 广州医学院第一附属医院 何志毅 1030303 Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage 2 2 2 Postpartum hemorrhage 症状：产后1小时，阴道流血量多 伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗 查体： T 36.2, Bp 9060mmHg ，P 119次分，R 20次分，面色 苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮 廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎 膜完整娩出。 妇检：阴道及宫颈无裂伤。 病 例 3 广东省妇幼保健院 孙晓峰 副主任医师 妇产科教研室主任 Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage 目 的 要 求 1. 掌握产后出血的定义、原因和分类 2. 掌握产后出血的诊断及处理 3. 熟悉产后出血的预防措施 4 4 4 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 胎儿娩出胎儿娩出后后2424小时小时内内 失血量超过失血量超过500ml500ml， 占分娩总数占分娩总数2%-3%2%-3%。 产后出血是我国产妇死因之首产后出血是我国产妇死因之首 版本 12.3T 定位 病因 临床表现 诊断 处理 预防 定义 5 5 5 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 6 6 6 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 ( (T Tone one 张力张力 70%)70%) 胎盘因素胎盘因素 ( (T Tissue issue 组织组织 10%)10%) 软产道损伤软产道损伤 ( (T Trauma rauma 损伤损伤 20%)20%) 凝血功能障碍凝血功能障碍 ( (T Trombinrombin 凝血凝血 1%)1%) 4T 定义 一 临床表现 诊断 处理 预防 病因 7 7 7 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 宫缩乏力 胎盘因素 软产道 损伤 凝血 功能 障碍 (4T) 这这些原 因可共 存、互 为为因果 或相互 影响。 8 8 8 Postpartum hemorrhage （一）子宫收缩乏力 关于宫 缩止血 （凡能影响子宫收缩 和缩复功能的因素 均可引起产后出血） 9 9 9 Postpartum hemorrhage （一）子宫收缩乏力 1、全身因素 精神过度紧张，对分娩恐惧; 体质虚弱或合并慢性全身性疾病。 101010 Postpartum hemorrhage 2、产科因素 产程过长，体力消耗 产科并发症，引起子宫肌 水肿或渗血 （一）子宫收缩乏力 前置胎盘胎盘早剥 111111 Postpartum hemorrhage （一）子宫收缩乏力 3、子宫因素 子宫肌纤维过分伸展子宫肌纤维过分伸展 （多胎妊娠、羊水过多、巨（多胎妊娠、羊水过多、巨 大儿）大儿） 子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤 （剖宫产史、肌瘤剔除术后、（剖宫产史、肌瘤剔除术后、 产次过多、急产等）产次过多、急产等） 子宫病变子宫病变 （子宫肌瘤、子宫畸形、子（子宫肌瘤、子宫畸形、子 宫肌纤维变性等）宫肌纤维变性等） 121212 Postpartum hemorrhage （一）子宫收缩乏力 4、药物因素 临产后镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂 过多使用 131313 Postpartum hemorrhage 1 1、胎盘滞留、胎盘滞留：a)a)膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔 （二）胎盘因素 （按胎盘剥离状况分为以下类型） 141414 Postpartum hemorrhage 1 1、胎盘滞留、胎盘滞留: b): b)胎盘嵌顿胎盘嵌顿 （子宫收缩药物应用不当，宫颈内口肌环形收缩）（子宫收缩药物应用不当，宫颈内口肌环形收缩） （二）胎盘因素 151515 Postpartum hemorrhage 1 1、胎盘滞留、胎盘滞留：c)c)胎盘剥离不全胎盘剥离不全 （过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）（过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离） （二）胎盘因素 161616 Postpartum hemorrhage 2 2、胎盘粘连、胎盘粘连-胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层 （二）胎盘因素 171717 Postpartum hemorrhage 3 3、胎盘植入、胎盘植入-胎盘绒毛穿入宫壁肌层胎盘绒毛穿入宫壁肌层 （二）胎盘因素 181818 Postpartum hemorrhage 胎盘粘连及植入胎盘粘连及植入 -部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩 不良，已剥离面血窦开放发生致不良，已剥离面血窦开放发生致 命性出血。命性出血。 -完全性：胎盘未剥离而无出血。完全性：胎盘未剥离而无出血。 （二）胎盘因素 191919 Postpartum hemorrhage 4 4、胎盘（胎膜）部分残留、胎盘（胎膜）部分残留-部分胎盘小叶部分胎盘小叶 或副胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。或副胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。 （二）胎盘因素 202020 Postpartum hemorrhage 1 1、阴道手术助产、阴道手术助产：（产钳、臀牵引）（产钳、臀牵引） 巨大儿巨大儿 急产急产 2 2、软组织弹性差、软组织弹性差 产力过强产力过强 （三）软产道裂伤 212121 Postpartum hemorrhage 胎盘早剥胎盘早剥 1 1、产科并发症、产科并发症 死胎死胎 DICDIC 羊水栓塞羊水栓塞 重度子痫前期重度子痫前期 原发性血小板减少原发性血小板减少 2 2、产妇合并血液系统疾病、产妇合并血液系统疾病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 （四）凝血功能障碍 （原发） （继发） 222222 Postpartum hemorrhage 胎儿娩出后阴道流血胎儿娩出后阴道流血 量大于量大于500ml500ml 失血性休克失血性休克 产 后 出 血 临床表现 定义 病因 诊断 处理 预防 232323 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 不同原因引起的产 后出血各有其特点 临床表现 定义 病因 诊断 处理 预防 242424 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 临床表现 定义 病因 诊断 处理 预防 症状：症状：间歇性阴道流血间歇性阴道流血 体征：体征：面色苍白、脉搏面色苍白、脉搏 细弱、血压下降，宫底高细弱、血压下降，宫底高 ，质软，轮廓不清，质软，轮廓不清 子宫收缩乏力 252525 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 临床表现 定义 病因 诊断 处理 预防 症状：症状：胎儿娩出后胎儿娩出后1010分分 钟内胎盘未娩，伴阴道大钟内胎盘未娩，伴阴道大 量流血。量流血。 诊断：诊断：检查娩出的胎盘检查娩出的胎盘 胎膜。胎膜。 胎 盘 因 素 262626 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 临床表现 定义 病因 诊断 处理 预防 症状：症状：胎儿娩出后即发胎儿娩出后即发 生持续不断出血，色鲜红生持续不断出血，色鲜红 ，能自凝，能自凝 。 诊断：诊断：仔细检查软产道仔细检查软产道 软产道裂伤 272727 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 临床表现 定义 病因 诊断 处理 预防 软产道裂伤 宫颈撕伤：宫颈撕伤： 常发生在宫颈常发生在宫颈3 3点点及及9 9点点处处 阴道及会阴撕伤阴道及会阴撕伤 分分4 4度度 282828 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 临床表现 定义 病因 诊断 处理 预防 软产道裂伤 度：仅会阴部度：仅会阴部皮肤及阴皮肤及阴 道入口粘膜道入口粘膜撕裂撕裂 292929 Postpartum hemorrhage 度：撕伤已达度：撕伤已达会阴体筋会阴体筋 膜及肌层膜及肌层，累及，累及阴道后壁阴道后壁 粘膜粘膜，解剖结构不易辨认，解剖结构不易辨认 产 后 出 血 临床表现 定义 病因 诊断 处理 预防 软产道裂伤 303030 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 临床表现 定义 病因 诊断 处理 预防 软产道裂伤 度：度：肛门外括约肌肛门外括约肌已撕裂已撕裂 度：撕裂累及度：撕裂累及直肠阴道膈直肠阴道膈 、直肠壁及粘膜、直肠壁及粘膜 313131 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 临床表现 定义 病因 诊断 处理 预防 症状：症状：孕前或孕期已有孕前或孕期已有 出血倾向，表现为全身不出血倾向，表现为全身不 同部位出血，持续阴道流同部位出血，持续阴道流 血，血不凝，止血困难。血，血不凝，止血困难。 诊断：诊断：病史，血小板计病史，血小板计 数及凝血功能检查数及凝血功能检查 凝血功能障碍 323232 Postpartum hemorrhage 产 后 出 血 临床表现 定义 病因 诊断 处理 预防 早期休克症状早期休克症状 ( (出现烦燥、皮肤苍白出现烦燥、皮肤苍白 湿冷、脉搏细数等湿冷、脉搏细数等) ) 333333 Postpartum hemorrhage 失血量的测定与估计失血量的测定与估计 称重法：称重法： 分娩后敷料湿重分娩后敷料湿重- -分娩前干重分娩前干重/1.05/1.05 （血液比重（血液比重g/mlg/ml） 343434 Postpartum hemorrhage 失血量的测定与估计失血量的测定与估计 容积法容积法 353535 Postpartum hemorrhage 失血量的测定与估计失血量的测定与估计 面积法：面积法：10cm 10cm 10cm10cm 10ml10ml出血量出血量 363636 Postpartum hemorrhage 失血量的测定与估计失血量的测定与估计 休克指数法：休克指数法：休克指数休克指数= =脉率脉率收缩压收缩压 指数指数= =0.50.5，为血容量，为血容量正常正常 指数指数= =1 1，丢失血量，丢失血量10%-30%10%-30%（500-1500ml500-1500ml） 指数指数= =1.51.5 ，丢失血量，丢失血量30%-50%30%-50%（1500-2500ml1500-2500ml） 指数指数= =2.0 2.0 ，丢失血量，丢失血量50%-70%50%-70%（2500-3500ml2500-3500ml） 373737 Postpartum hemorrhage 定义 病因 临床表现 处理 预防 诊断胎盘娩出胎盘娩出前前出血出血 胎盘娩出胎盘娩出后后出血出血 是产后出血是产后出血原因原因的诊断的诊断 （根据发生时间、量，与胎儿、（根据发生时间、量，与胎儿、 胎盘娩出之关系初步判断）胎盘娩出之关系初步判断） 重点重点 产 后 出 血 383838 Postpartum hemorrhage 定义 病因 临床表现 处理 预防 诊断 胎儿娩出后立即出血，血鲜红 -软产道裂伤 胎儿娩出后稍迟出血，血暗红 ，间歇排出 -胎盘部分剥离 胎盘娩出前出血 产 后 出 血 393939 Postpartum hemorrhage 定义 病因 临床表现 一 处理 预防 诊断 多数为 -宫缩乏力 -胎盘胎膜残留 持续性出血无凝血块： -凝血功能障碍 阴道流血不多，但有休克症状： -考虑隐匿出血 胎盘娩出后出血 产 后 出 血 404040 Postpartum hemorrhage 化验检查 血常规Hb76g/L，凝血功能大致正常 查体：宫底高，子宫轮廓不清 诊 断 产后出血（子宫收缩乏力） 病 例 414141 Postpartum hemorrhage 针针对对原原因，因，迅迅速速止止血血 补补充充血血量量，纠，纠正正休休克克 防防止止感感染染 处 理 原 则 产 后 出 血 定义 病因 临床表现 诊断 预防 处理 424242 Postpartum hemorrhage 缝合 病 因 处 理 促宫缩宫缩乏力 清宫胎盘因素 软产道裂伤 凝血障碍 补充 434343 Postpartum hemorrhage 1 1、按摩子宫、按摩子宫（导尿排空膀胱）（导尿排空膀胱） a) a) 经腹按摩宫底经腹按摩宫底 （一）子宫收缩乏力 444444 Postpartum hemorrhage 1 1、按摩子宫、按摩子宫 b) b) 腹部腹部- -阴道双手压迫子宫法阴道双手压迫子宫法 （一）子宫收缩乏力 454545 Postpartum hemorrhage 缩宫素缩宫素 子宫体部，起效快，时间短子宫体部，起效快，时间短 （配合按摩子宫时使用）（配合按摩子宫时使用） （一）子宫收缩乏力 麦角新碱麦角新碱 前列腺素类前列腺素类 宫缩剂宫缩剂 全子宫（下段、颈部），慢，长全子宫（下段、颈部），慢，长 2 2、应用宫缩剂、应用宫缩剂 464646 Postpartum hemorrhage 3 3、宫腔纱布填塞法、宫腔纱布填塞法 （一）子宫收缩乏力 474747 Postpartum hemorrhage 4 4、手术止血、手术止血 手术之手术之 子宫、髂内动脉结扎术子宫、髂内动脉结扎术 （一）子宫收缩乏力 484848 Postpartum hemorrhage 4 4、手术止血、手术止血 手术之手术之 子宫、髂内动脉栓塞术子宫、髂内动脉栓塞术 股动脉穿刺，导管导股动脉穿刺，导管导 入子宫或髂内动脉入子宫或髂内动脉 中效可溶解物质，明中效可溶解物质，明 胶海绵颗粒胶海绵颗粒2-32-3周吸收周吸收 （一）子宫收缩乏力 494949 Postpartum hemorrhage 4 4、手术止血、手术止血 手术之手术之 子宫切除术子宫切除术 （一）子宫收缩乏力 505050 Postpartum hemorrhage 1 1、胎盘嵌顿、胎盘嵌顿 -全麻后手取胎盘全麻后手取胎盘 （二）胎盘因素 2 2、胎盘部分剥离或粘连伴出血、胎盘部分剥离或粘连伴出血 -徒手剥离胎盘术徒手剥离胎盘术 515151 Postpartum hemorrhage 3 3、胎盘小叶或副叶胎盘残留、胎盘小叶或副叶胎盘残留 -钳刮或刮宫术钳刮或刮宫术 （二）胎盘因素 4 4、胎盘完全植入、胎盘完全植入 -子宫切除术子宫切除术 5 5、胎盘部分植入、胎盘部分植入 -剥离或切除植入部分或保守剥离或切除植入部分或保守 525252 Postpartum hemorrhage 彻底止血，按解剖层次缝合彻底止血，按解剖层次缝合 （三）软产道裂伤 535353 Postpartum hemorrhage 会阴会阴度裂伤缝合术度裂伤缝合术 （三）软产道裂伤 会阴会阴度裂伤缝合术度裂伤缝合术 会阴会阴度裂伤缝合术度裂伤缝合术 545454 Postpartum hemorrhage 尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维 蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子 并发并发DICDIC者按者按DICDIC处理处理 （四）凝血功能障碍 555555 Postpartum hemorrhage 失血性休克处理 产 后 出 血 定义 病因 临床表现 诊断 预防 处理 一般措施：一般措施：平卧、安静、吸氧平卧、安静、吸氧 ，供给热量，供给热量 病因处理：病因处理：针对四大病因，积针对四大病因，积 极处理，早期补电解质，不补高极处理，早期补电解质，不补高 渗补等渗渗补等渗 扩容：扩容：晚期停用含钠液，强调晚期停用含钠液，强调 尿后补钾液尿后补钾液 纠正酸中毒纠正酸中毒 失血性休克处理 565656 Postpartum hemorrhage 失血性休克处理 产 后 出 血 定义 病因 临床表现 诊断 预防 处理