医学pptgoog系统性淀粉样变性课件

原发性系统性淀粉样变性 讲课内容 淀粉样变性概述 原发性系统性淀粉样变性的流行病学 原发性系统性淀粉样变性的发病机理 原发性系统性淀粉样变性的临床表现 原发性系统性淀粉样变性的诊断 原发性系统性淀粉样变性的治疗 冀医二院 血液内科 概述 淀粉样变性是指一组均匀无结构呈特殊染色 反应的淀粉样蛋白质(amyloid)沉积于组 织或器官，导致相应组织器官发生不同程度 的形态改变和功能障碍的疾患 。 这些沉积物并非淀粉，而是在组成和生化性 质上完全不同的一组蛋白质，故本病是蛋白 质生化代谢障碍性疾病。 冀医二院 血液内科 淀粉样变性分类 淀粉样变性的临床类型有多种，分类方 法不尽一致。 简单地可以根据其病因分为原发性和继 发性，而各自又按发生部位和范围的差 异分为限局性和系统性。 淀粉样变性分类 根据淀粉样纤维蛋白质的不同，可分为以下几种 冀医二院 血液内科 蛋白前体成分简写临床疾病或综合症 免疫球蛋白轻链AL 原发性系统性淀粉样变性（PSA） 骨髓瘤、巨球蛋白血症 血清淀粉样样A蛋白AA 继发于慢性炎症、肾细胞癌、 家族性地中海热 转甲状腺素 (transthyretin) ATTR 野生型TTR与老年系统性淀粉样变相关； 突变型TTR与家族性淀粉样变相关 2微球蛋白A2-MG透析相关性淀粉样变 纤维纤维 蛋白原AAFib遗传性肾淀粉样变 载脂蛋白AA Apo心肌病、神经病变 原发性系统性淀粉样变性 primary systemic amyloidosis，PSA 冀医二院 血液内科 PSA的流行病学 美国PSA年发病率为5.112.8/100万；英 国 PSA 每年新发病例数约600例，因PSA死 亡的病例占所有死亡病例的1/1500。 本病男女发病率相似，老年患者多见： -Mayo中心报道474例患者，60的患者确诊时年龄 5070岁，10的患者小于50岁。 -英国国立淀粉样变研究中心报道 800例PSA患者， 66的患者年龄 5070岁，17的患者年龄小 于50岁，仅4小于40岁。 国内尚无有关PSA 发病情况的统计学资料。 冀医二院 血液内科 PSA的病因和发病机理 PSA是蛋白质生化代谢障碍性疾病。 体内产生的过量的单克隆免疫球蛋白轻链 经过吞噬细胞溶酶体不完全消化后，与黏 多糖结合，以不溶性淀粉样蛋白沉积于细 胞外而引发本病。 免疫球蛋白轻链的分子量在830KD之 间，来源于轻链的N末端区域，包含部分 或全部的可变区。 冀医二院 血液内科 PSA可能与MM或其它B淋巴细胞肿瘤 有关。 在PSA患者也有常见于MM和 MGUS 的细传异常，如14q异位和13q缺失 。 1015的MM患者在疾病进程中发 生淀粉样轻链蛋白（AL）沉积。 但原发性系统性淀粉样变性进展为MM 者罕见。 冀医二院 血液内科 病因和发病机理 临床表现 冀医二院 血液内科 1.肾淀粉样变 2.心脏淀粉样变 4.胃肠道和肝脾受累 3.周围神经病变和自主神经系统病变 5.凝血功能障碍 6.其他 如巨舌等 临床表现 早期有乏力、体重下降等非特异性表现 。 多数患者存在多器官受累，但通常以某一器官 功能衰竭为突出表现。 确诊时最常见的临床表现有 肾病综合症，伴或不伴肾功能不全; 充血性心肌病; 周围神经病变和肝肿大。 冀医二院 血液内科 1.肾淀粉样变 约1/3的患者在确诊时有肾脏淀粉样变 ： -多累及肾小球而出现大量蛋白尿，常表 现为肾病综合症， -可有轻度肾功能损害，但很少出现严重 肾功能衰竭。 踝关节肿胀甚至全身浮肿、多浆膜腔积 液 。乏力、精神疲惫。 冀医二院 血液内科 2.心脏淀粉样变 约20PSA患者在确诊时有心脏淀粉样变： 部分患者出现心房颤动，心肌梗塞。充血性心力 衰竭是致死原因之一。 PSA患者对洋地黄敏感可致骤死。 心电图显示肢体导联低电压，常先于充血性心力 衰竭出现。 由于多为限制性心肌病，所以在X线上心影多不 增大。 冀医二院 血液内科 3.周围神经病变和自主神经系统病变 约20PSA患者有周围神经病变： -感觉神经受累常见，较少累及运动神经。 -最常见的有疼痛、麻木感和肌无力等。 -下肢周围神经受累为主， -病变多为对称性。 -腕管综合征常见，可早于其他症状发生。 冀医二院 血液内科 3.周围神经病变和自主神经系统病变 自主神经受累时可出现体位性低血压、 无汗、胃肠道功能紊乱、膀胱排空能力 减弱、阳痿等。 任何原因损伤自主神经时都可出现上述 临床表现，应仔细寻找病因，避免漏诊 或误诊。 冀医二院 血液内科 4.消化系统病变 消化系统受累时可出现饱胀感、吸收不良 、腹泻、恶心、呕吐和体重减轻； 偶有消化道穿孔和直肠出血； 由于淀粉样变性或充血，肝脾常肿大。 冀医二院 血液内科 约1/3的PSA患者有出血倾向： -常表现为皮肤紫癜； -眶周紫癜是特征性表现。 -个别患者可发生致命性大出血，特 别是肝肾穿刺活检后。 5. 凝血功能障碍 冀医二院 血液内科 10的患者有特征性的巨舌，影响进食 和吞咽，甚至出现睡眠呼吸暂停综合症 。 累及声带可出现声嘶； 累及肾上腺和甲状腺可出现功能减退； 尚未见大脑受累的报道。 6.PSA的其他临床表现 冀医二院 血液内科 累及皮肤可出现皮肤增厚、 苔藓样变； 累及关节可出现血清阴性 关节病 6.PSA的其他临床表现 实验室检查 血常规 ： - 血红蛋白多正常， - 继发于MM或伴出血和/或慢性肾功 能不者可出现贫血。 尿常规 - 约90的病人可出现蛋白尿， - 24小时尿蛋白定量多超过0.5g/l。 冀医二院 血液内科 实验室检查 生化检查 - 血清尿素氮、肌酐水平升高； - 肝脏淀粉样变严重时ALP升高，多超 过正常值的1.5倍； 凝血功能异常常见，主要为凝血酶时间 延长。 冀医二院 血液内科 实验室检查 血、尿蛋白电泳 约50%的患者可发现M蛋白： - 约30的病人M蛋白浓度小于10g/l， - 约70的病人M蛋白浓度小于20g/l， - 不足10的病人M蛋白浓度超过30g/l； 如果敏感性较低的血清蛋白电泳不能检测出M蛋 白峰，对疑有PSA的患者需行免疫固定电泳检测 ，以免漏诊，约80病人免疫固定电泳阳性。 冀医二院 血液内科 实验室检查 血清轻链蛋白检测 约98的PSA病人可检测到血清克隆性游离轻链 。 组织活检 特异性组织病理是确诊的唯一金指标 - 腹部皮下脂肪、唾液腺、直肠粘膜活检的阳性率 高达80。 - 若确定有淀粉样物质沉积，应采用免疫荧光或免 疫组化等检查进一步确定淀粉样物质是否为AL。 冀医二院 血液内科 实验室检查 骨髓象 正常或浆细胞轻度增多。 血清淀粉样P成份（Serum amyloid P component，SAP）闪烁显像： - 用放射性核素标记的SAP可检测淀粉样物质 的分布情况，有助于评估病情和预后； - 心肌淀粉样变难以被SAP闪烁显像发现。 - SAP闪烁显像可作为组织活检的互补检测手 段，对难以进行组织活检的部位，若SAP闪 烁显像阳性，也有助于诊断。 冀医二院 血液内科 PSA诊断步骤 冀医二院 血液内科 1.首先确诊是否存在淀粉样变 2. 确定淀粉样变为AL型 3.确定器官受累的范围 12 3 1.确定是否存在淀粉样变性 主要依赖组织病理学检查： 淀粉样蛋白质刚果红染色阳性； - 普通光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜 伊红着色； - 偏振显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射； 冀医二院 血液内科 主要依赖组织病理学检查： 电镜下可见到特征性淀粉样纤维，直径约 812nm，杂乱无序排列。 1.确定是否存在淀粉样变性 2. 确定淀粉样变是否为AL型 应用抗、抗轻链抗体检测轻链的沉积。 注意：由于组织中有正常免疫球蛋白，抗体针对 的轻链表位也有可能丢失，部分患者可能出现假 阳性或假阴性结果。 如果血清中检测到完整的免疫球蛋白分子，而血 或尿中未发现游离轻链，应谨慎诊断，因为家族 性、继发性和老年性系统性淀粉样变等均可有伴 发的单克隆球蛋白。 血或尿中发现单克隆轻链有助于诊断PSA，但不 能作为充分的证据。 冀医二院 血液内科 3.确定器官受累的范围 冀医二院 血液内科 器官受累的诊断标准 冀医二院 血液内科 肾脏24h尿蛋白0.5g，且主要为白蛋白 心脏超声：平均室壁厚度12 mm ，排除其他病因 肝脏总长度15 cm（无心衰）或ALP1.5倍正常高限 神经系 统 周围神经病变：对称性下肢感觉、运动神经病变 自主神经病变：胃排空紊乱，假性梗阻，排泄失调（ 排除直接由胃肠道淀粉样变所导致） 胃肠道有症状并经直接活检证实 肺 有症状并经直接活检证实 影像学检查显示典型的弥漫性肺间质病变 软组织 巨舌；关节病；跛行（由血管淀粉样变引起）；由活 检证实的肌病或假性肥大；腕管综合征 鉴别诊断 （一）与引起AL淀粉样变的其他浆细胞疾病鉴别 1.MM：1015的MM患者在疾病进程中并发AL淀 粉样物质沉积，因此诊断PSA首先要排除MM。 - MM骨髓中有大量骨髓瘤细胞的浸润， - MM常有骨质破坏的表现， - MMP常有高钙血症和高黏滞综合征的表现 2. 原发性巨球蛋白血症： 部分巨球蛋白血症患者可发生 淀粉样变性，累及舌、心肌、胃肠道、肝脾、神经系 统及皮肤。但本病有以下特点： - 血清中单克隆免疫球蛋白IgM 10g/L； - 骨髓中有淋巴细胞样浆细胞浸润； - 无骨质破坏是诊断本病的主要依据。 冀医二院 血液内科 鉴别诊断 （二）与其他原因引起的非AL淀粉样变性相鉴别 1.遗传性淀粉样变 是一种常染色体不完全显性遗传。由 于转甲状腺素、纤维蛋白原A重链、溶菌酶或载脂蛋白 AI的基因发生突变而发病。临床表现与PSA相似，主要 依据相关基因DNA序列分析和家族史鉴别。 2.AA淀粉样变 常继发于慢性炎症、结缔组织病、肾细胞 癌和家族性地中海热等疾病，累及肝、脾、肾和肾上腺 ，巨舌和心脏病变少见。用免疫荧光检查可进一步证实 淀粉样物质为淀粉样A 蛋白。 3.血透相关性淀粉样变性 有反复血透病史，骨损害和病 理性骨折较常见，组织活检可发现2MG 淀粉样变性 沉淀。 冀医二院 血液内科 PSA的治疗 1.PSA治疗原则 适当的支持治疗，尽可能保护器官功能； 采用对MM有效的方案进行个体化化疗， 以抑制浆细胞增殖、减少淀粉样物质沉积 ： - 开始化疗数月后起效； - 强化疗可能带来严重的治疗相关副作用。 冀医二院 血液内科 2.不同化疗方案对初治PSA的疗效 冀医二院 血液内科 方案研究者 例数 （n） 反应率 （%） TRM （% ） OS（中位 ） 说明 MP Kyle(1997 ) 7728-18个月 存在继发 MDS风险 Gertz (1999) 5227-29个月 VAD Lachmann (2002) 9854750个月 病人经过筛 选 IDM Lachmann (2002) 334618-高危患者 HDD联合数据3834- 包括3个小 的临床研究 PBS CT Comenzo 和Gertz （2002） 14862 21 39 1年生存率 6070% 病人经过筛 选 （1）MP方案 Kyle等人随机比较了MP方案与秋水仙碱治疗PSA的 疗效。发现MP组的反应率（28比3）和存活期 （18个月比8.5个月）均优于秋水仙碱组。秋水仙碱 联合MP方案不比单用MP方案效好。 MP方案的耐受性好，可用于心肌淀粉样变病人； MP方案的中位反应时间为12个月。应持续使用MP 方案至浆细胞克隆性增殖受控制或疾病进入平台期。 但长期使用马法兰还有诱发第二肿瘤的危险。 冀医二院 血液内科 （2）联合化疗 一项临床研究比较了VBMCP和MP的疗 效，结果发现VBMCP方案较MP方案在 血液学疗效、保护器官功能、反应率（ 均为30）和存活期等方面均没有优势 ，却增加了药物的毒性反应。 目前对PSA的治疗已不推荐选用联合化 疗方案。 冀医二院 血液内科 （3）VAD方案 2006BCSH指南推荐VAD方案作为70岁以 下、无心力衰竭、无自主神经病变或外周神经 病变的PSA的一线治疗方案。 VAD方案起效快，可以快速降低肿瘤负荷，适用于需 要快速抑制浆细胞增殖的PSA。另外，该方案不损伤 干细胞，不影响以后可能实施的ASCT。 注意事项： VAD方案中的阿霉素，对心脏有累积毒性 ；长春新碱有周围神经毒性；大剂量地塞米松可能会 促使骨淀粉样变的患者发生病理学骨折或脊柱压缩性 骨折。 冀医二院 血液内科 （4）大剂量地塞米松（HDD） 大剂量地塞米松在初发PSA患者中的总反应率 约为34。 Palladini等给23位PSA病人使用了大剂量地塞 米松（40mg/d，d1-4，21天一疗程），总反 应率为35。 Dhodapkar报道用大剂量地塞米松诱导治疗后再 用IFN维持治疗，总反应率可达到67。 虽然尚无临床随机对照研究，目前认为HDD 疗效不优于VAD。可用于那些对长春新碱、阿 霉素有禁忌症的病人。 冀医二院 血液内科 （5）中等剂量马法兰（IDM） 近期临床试验观察了IDM （25mg/m2）治 疗PSA的疗效：治疗相关死亡率为18，浆 细胞增殖抑制率为46，70的病人SAP闪 烁显像发现淀粉样物质沉积范围缩小。提示对 VAD有禁忌症的病人可以选用IDM方案。 由于马法兰有损伤干细胞之嫌，若病人考虑行 auto-PBSCT，应在使用IDM之前收集足够 的干细胞。 冀医二院 血液内科 （6）沙利度胺 近期一项临床预试验用沙利度胺治疗12例PSA 患者：起始剂量为200mg，逐渐增量至最大 耐受剂量（中位最大耐受剂量为500mg）。 6例患者有治疗反应。 所有患者都出现了便秘或末梢神经炎等毒副作 用，个别患者出现了呼吸困难和/或充血性心 力衰竭加重的严重副作用。 因此，沙利度胺治疗PSA的疗效仍需进一步观 察。 冀医二院 血液内科 （7）HDTASCT 1996年首次报道用HDTASCT治疗PSA。 Dispenzieri等分析了Mayo临床研究中心1983至 1997年229名PSA患者（年龄均小于70岁、心脏、 肝肾功能良好）接受PBSCT的疗效：中位存活期42 个月，5年和10年存活率分别为36和15。 由于本病多发于老年人，且累及多个重要脏器， HDT ASCT治疗相关死亡率也较高，两个欧洲的多中心 临床研究报道TRM分别是14和39。 两个临床研究均发现：超过2个脏器受累、以心脏病变 为主要表现的PSA患者的TRM明显增高。 冀医二院 血液内科 若有以下情况，可以考虑PBSCT： -低危病人（没有累及心脏，一到两个脏 器受累，肾小球滤过率50ml/分）； - 用VAD或其它方案诱导化疗无效； - 用VAD或其它方案诱导缓解 后早期复发 。 冀医二院 血液内科 BCSH治疗PSA指南 BCSH治疗PSA指南 2006 BCSH指南提出，若病人合并以 下情况，不宜接受HDT+ASCT治疗： 有症状的心肌病变； 有症状的自主神经病变； 有因淀粉样变导致胃肠道出血的病史； 依赖透析的严重肾功能不全； 年龄超过70岁； 超过两个器官受累。 冀医二院 血液内科 （8）异基因骨髓移植 1998年Gillmore报道了ALLO-HSCT治 疗PSA的疗效，移植后3年患者达到了完 全缓解。提示与MM一样，少数患者可 从异基因造血干细胞移植中获益。 但目前这种治疗方法治疗AL仍是实验性 质的，而且可能存在较高的TRM。 目前尚没有非清髓性移植治疗原发性系 统性淀粉样变性的报道。 冀医二院 血液内科 （9）新的治疗方法 2007年Kastritis等报道了18例PSA患 者（其中10例为难治）接受硼替佐米加地 塞米松治疗的疗效： -血液学缓解率高达94%， -缓解速度快，中位 0.9 个月； -28%的患者至少一个受累器官功能改善 -中位器官反应时间 4个月。 -常见毒副作用可耐受，包括周围神经病、 乏力、水肿、血小板减少等。 冀医二院 血液内科 3.支持治疗 （1）肾病综合征和肾功能衰竭的治 疗 低盐饮食和控制出入量，酌情应用利尿剂。 伴有高血压者可选用血管紧张素转化酶抑制剂如卡 托普利、依那普利等（有减少尿蛋白的作用）。 虽然理论上肾综病人有肾静脉血栓形成的危险，但 发生率很低，考虑到部分PSA病人有出血倾向，不 推荐预防性使用抗凝药。 对终末期肾功能衰竭的病人可选择透析治疗。 冀医二院 血液内科 3.支持治疗 （2）充血性心力衰竭的治疗 -以应用利尿药为主； -ACEI类药物因会降低心输出量和导致体位性低 血压，使用需慎重； -钙离子通道拮抗剂和受体阻滞剂因会抑制心 肌收缩而禁用。 -治疗剂量的地高辛可以引起严重的毒性，一般 禁用。 冀医二院 血液内科 3.支持治疗 （3）体位性低血压的治疗 -体位性低血压是自主神经病变的常见表现，心 肌淀粉样变和低蛋白血症可以进一步加重。 -氢化可的松100200g/d有助于改善症状 ，但有可能加重体液潴留。 -甲氨福米林，其体内活性产物是1受体激动 剂，通过激活微动脉和静脉的1受体使血管 收缩、血压升高。主要副作用是卧位高血压。 冀医二院 血液内科 3.支持治疗 （4）出血的治疗 -由于淀粉样物质导致血管脆性增加，凝 血功能障碍，容易合并出血。 -如果出血伴有凝血功能异常，可相应补 充凝血因子； -如果出血伴有血小板减少，可予血小板 输注； -可以适当使用抗纤溶药物和局部止血药 。 冀医二院 血液内科 3.支持治疗 （5）PSA合并MM的治疗 -若PSA合并多发性骨髓瘤，应按骨髓瘤 进行治疗。 -这组患者常有多脏器功能损害，选择化 疗方案时需考虑到化疗药物对受累脏器 的毒性作用，注意个体化治疗。 冀医二院 血液内科 疗效判断 目前PSA的治疗方案多是通过抑制骨髓 克隆性浆细胞的异常增殖而减少淀粉样 轻链蛋白的产生。 评价PSA的疗效包括血液系统反应和器 官反应。 Comenzo等提出判定淀粉样变