呼吸机讲课课课件

呼吸机常用模式及应用 1 1 一、通气机工作原理 CPU 肺 2 2 机械通气基本原理 通气 呼吸机-气道压力差 气体流量顺着压力差流动 氧合 改善通气/血流比值 扩张肺泡 减少肺毛细血管-肺泡静水压 CO 2 CO 2 O2O2 有创和无创 3 3 二、机械通气的目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁 4 4 三、机械通气的适应证和应用时机 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用 机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严 重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器官 功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此， 机械通气宜早实施。 5 5 三、机械通气的适应证和应用时机 符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗后病情仍继续恶化； 意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率 3540次/min或68次/min，节律异常 ，自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和氧合障碍： PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍 50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下 降. 6 6 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率 35次/min or68次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg 肺泡气动脉血氧分压差 机械通气在不同情况下有不同的要求，以上指标可供参考 7 7 机械通气的适应证和应用时机 8 8 四、机械通气的禁忌证 没有绝对，只有相对禁忌证 气胸没有引流 肺内大出血 急性心肌梗死 休克 肺大泡 9 9 五、人-机的连接 面面( (鼻鼻) )罩罩无创性通气无创性通气 有创性通气 气管插管 (经口或经鼻) 和气管切开 1010 无创性与有创性通气的选择 近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住 院时间和费用；即使昏迷病人也可试用 ,0.51h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和 床旁调节相关，需加强监护。应用后血流动 力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化 ，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者 及时改用气管插管。 1111 以患者的病理改变和具体情况为基础, 设置和调整呼吸机参数； 让呼吸机适应患者,而不是让患者去适 应呼吸机。 通气支持治疗的同时,抓紧病因治疗,具 备条件时及时撤机； 通气原则 1212 开始通气时 身材(HW) 疾病和病情 通气需要 动脉血气 心肺监测结果 临床病情 参数设置 参数调整 治疗终点 发展趋势和变化速度 撤 机 通气疗效监测 1313 六、呼吸机模式选择 1414 通气模式 常用模式 辅助-控制通气(A-CV) 间歇指令通气(IMV)和SIMV 压力支持通气（PSV） SIMV +PSV 新通气模式 成比例通气（PAV） 气道压力释放通气（APRV） 容量保障压力支持（VAPSV），压力调 节容量控制通气(PRVCV)，容量支持（ VSV）适应性支持通气 (ASV ) 双水平正 压通气 (Bi-level ) 1515 通气模式 CPU 1616 通气模式选择 医生的习惯 和熟悉程度 病人的病情特点 各模式的优缺点 通气开始 完全通气支持 病情改善 部分通气支持 A-CV、高频率SIMV SIMV、PSV、PSV+SIMV 1717 1.辅助通气、控制通 气、辅助-控制通气 1818 控制通气 （Controlled Ventilation，CV） 定义：CV又称指令通气,呼吸机以 预设频率定时触发,并输送预定潮气量。 即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换 句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮 气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸 机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。 1919 无吸气触发,压力上升前无反向波出现， 各波形形态(包括压力上升坡度,峰压,下降坡 度以及吸气时间)一致,表明为时间指令性通 气。 控制通气CV 2020 (1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻 醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过 量等。 (2)可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼 吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 (3)为心肺功能储备差的患者提供最大 呼吸支持,以减少呼吸用力,缓解急性冠 状动脉缺血。 CVCV主要用于主要用于 2121 (4)在实施“非生理性”特殊通气方式,如 反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在 闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅 内压故意采用的过度通气等。 (5)对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力 、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼 吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确 可靠。 CV主要用于 2222 辅助通气 （Assisted Ventilation AV） 定义：AV是在患者吸气用力时依靠是在患者吸气用力时依靠 气道压的降低气道压的降低( (压力触发压力触发) )或流量的改变或流量的改变( ( 流量触发流量触发) )来触发，触发后呼吸机即按预来触发，触发后呼吸机即按预 设设潮气量潮气量( (或吸气压力或吸气压力) )、频率、吸气和呼、频率、吸气和呼 气时间气时间将气体传送给患者。将气体传送给患者。 应用的关键是预设触发灵敏度和潮应用的关键是预设触发灵敏度和潮 气量要恰当。气量要恰当。 2323 预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可 导致通气过度。 压力触发敏感度一般设置于-0.5至- 1.5cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感 度13L/min。触发灵敏度过高可导致自动切 换(Self-Cycling)。 AV为不可调性部分通气支持,患者吸气用 功约占通常呼吸功的20%30%。 AV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通 气辅助,故常与控制模式联用。 2424 辅助-控制通气 （Assist-control Ventilation,A-CV） 定义：结合AV和CV的特点,通气靠患者触发 ，并以CV的预设频率作为备用。 A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,应 用容量切换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气 量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型 。 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现 A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感 度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用 频率)。 2525 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波 ，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现 的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若 应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说 明流量触发可减小患者的触发功。 辅助-控制通气A-CV 2626 有些呼吸机写的是控制模式,实 际上是A-CV模式。应用A-CV模式 时,预设频率应与实际频率相近,预设 频率比实际频率慢太多,可导致反比 通气和气体陷闭。应用A-CV时应监 测实际I:E。 2727 2.间歇指令通气、同 步间歇指令通气 synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV 2828 IMV 医师设置VT( 或压力限制水平)和频 率，但病人决定两次 机械呼吸之间的自主 呼吸VT和频率，机械 呼吸以规律的间歇时 间来输送。 SIMV 机械呼吸则与 病人自主呼吸同步。实 际上，如果呼吸机上设 置的频率是高的，足以 满足病人的全部通气需 要，那么SIMV和A-CV 通气是相似的。 t P 0 t P 0 2929 SIMV的优点 降低平均气道压； 呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得 到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适 时脱机； 改善V/Q比例； 应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调 ，减少对镇静剂的需要； 3030 增加患者的舒适感； 能较好维持酸碱平衡,减少呼吸 性碱中毒的发生； 可根据患者需要,提供不同的通 气辅助功,并具有预设指令通气水平 的安全性。 SIMV的优点 3131 SIMV的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过 呼吸机进行,并没有得到机械辅助， 需克服按需阀开放和呼吸机回路阻 力做功。如果通过功能不佳的按需 阀持久应用SIMV就可能加重呼吸肌 疲劳,增加氧耗,甚至使循环功能恶化 。为了克服呼吸机回路的阻力,可加 用5cmH2O的吸气压力支持。 3232 临床上应用IMV和SIMV，主要是 在撤机时，作为控制通气到完全自主 呼吸之间的过渡。此外，在很多情况 下，IMV和SIMV也已作为长期通气支 持的标准技术。 3333 3. 压力支持通气(PSV) 3434 定义：患者吸气触发后,呼吸机提供一恒 定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需 要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸 能力改变调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功 。同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道 压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。 3535 每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输 送预定的正压,通气频率由患者自己决定,潮气量 取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可 见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平台并 维持一定时间的平台压以后,成指数减至基线。 压力支持通气PSV 3636 在常用通气模式中,PSV的人- 机协调性最好； v 近年开发的许多智能代通气 模式,均以PSV来实施； 对PSV的最新改进,是压力上 升时间和呼气触发敏感度可调。 3737 PSV的主要缺点 v 当患者气道阻力增加或肺顺应性降 低时,如不及时增加PS水平,就不能保证 足够潮气量,因此,呼吸力学不稳定或病 情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV 。此外,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定 的患者也应避免应用PSV。 为保证PSV时的安全,必须设置“窒 息通气”作后备。 3838 Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458) 412 ICU,用机1638例,所用通气模式 平时撤机时 A-CV47% 93% PSV36% SIMV6%SIMV+PSV28% PSV15%SIMV5% SIMV+PSV25%间歇自主呼吸17% 其他7%每天自主呼吸4% 其他(BIPAP,2种 以上方法) 9% 3939 2226位医生的问卷调查 日常最喜欢应用模式A-CV62% 撤机方法PSV34% SIMV或+ PSV35% 4040 七、呼吸机常规参数的调整 4141 1通气模式 6吸氧浓度(FiO2) 2潮气量(VT) 7. 呼气末正压(PEEP) 3频率(f) 8吸气流速(VI) 4吸气时间(TI)或吸呼比 9湿化器温度 5触发敏感度 10报警范围 呼吸机参数的调整 4242 使用呼吸机的基本步骤1 1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、SIMV、 CPAP、PSV、PEEP 、）。 4343 使用呼吸机的基本步骤2 5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为8- 12ml/kg。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（ TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达 到目标血氧饱和度(88-90%). 4444 使用呼吸机的基本步骤3 8.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应 加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从 小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不 同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调 在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36 摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大 小调整。一般为-2-4cmH2O（压力）或1-3L/分（流量 ）。 4545 呼吸机的参数设定1 一、呼吸机的潮气量的设置 成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用 的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应 性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、 通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关 的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中 ，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35 40cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定 于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般 情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。 4646 呼吸机的参数设定2 呼吸机机械通气频率的设置 对于成人，机械通气频率可设置到820次/分。对 于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机 械通气频率（20次/分或更高）。机械通气1530分 钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值， 进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设 置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气 末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气 /血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加 。 4747 呼吸机的参数设定3 呼吸机吸呼比的设置 机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血 流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。 1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气 应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8 1.2秒，吸呼比为11.512。阻塞性 1:3，限制性1:1 2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高 ，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意 监测患者血流动力学的改变。 3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂， 甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压， 加重对循环的干扰。临床应用中需注意。 4848 呼吸机的参数设定4 呼吸机吸入氧浓度的设置 一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低 氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过 0.50.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标 ：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米 汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加 用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中 毒。 4949 压力： 一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常 时，吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺 部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫 米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出 血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下， 新生儿较上述压力低5厘米水柱。 呼吸机的参数设定5 5050 PEEP 使用IPPV的一般给PEEP23厘米水柱是符合生理状况的， 当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP， 一般在410厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱 以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血 氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉 血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少12毫米水柱 ，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现 ，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。 呼吸机的参数设定6 5151 流速： 至少需每分种通气量的两倍，一般40100升/分 钟。 呼吸机的参数设定7 5252 呼吸机的参数设定 患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半 小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数 ，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或 通气不足。 一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在 60mmHg时，允许24小时行一次血气分析 在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以 及吸氧浓度. 5353 PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加 PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、 延长吸气时间、吸气末停留等。 PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐 降低PEEP值。 呼吸机的参数调节 5454 PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮 气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力 ，定时型增加流量及提高压力限制。 PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延 长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主， 否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2 ）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降 低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制 。 呼吸机的参数调节 5555 九、不同呼吸衰竭的 机械通气原