《伤寒论》第七章_ 厥阴病辨证论治课件

第七章 厥阴病辨证论治 第一节 厥阴病辨证纲要 326：厥阴病上热下寒证的提纲 厥 阴 病 上热 下寒 误治变证 消渴肝火炽盛，津液消耗 气上撞心（胸、胃脘部）肝气横逆 心中（胃脘部）疼热肝火循经扰胃 饥膈上有热，嘈杂似饥 不欲食肝木侮土，脾运不健 食则吐蛔脾胃虚寒，强食不纳，蛔 得食味而上窜 下之苦寒攻下（误认为实热积滞 ） 利不止更伤脾阳，泻利不止 厥阴病上热下寒证产生的原因： 1、肝气横逆，乘脾犯胃胃热脾寒 2、肝脏下连寒水，乙癸同源；上接君火，子 母相生 3、厥阴为三阴之尽，阴尽阳生 第二节 厥阴病本证 一、厥阴病寒热错杂证 伤 寒 脏厥 脉微 厥、肤冷 躁无暂安时 阳气衰竭，阴寒极盛 补治疗：温复其阳四逆加人参汤 蛔厥 吐蛔蛔虫扰动，胃气上逆 心烦、腹痛、呕吐蛔虫扰动，气机阻滞 脉微、肢冷蛔虫扰动，气血受阻 呈发作性蛔虫内伏，时动时静 病机：上热下寒，蛔虫扰动 治疗：乌梅丸寒温并用，安蛔止痛 主治：寒热错杂证、蛔厥证、久利 （一）乌梅丸证（蛔厥、上热下寒证） 脏厥 表现 脉微而厥，肤冷（重） 躁无暂安时 病机：阳衰阴盛，真阳将绝 预后：差 蛔厥 表现 发则心烦、腹痛、呕、厥（轻） 烦而不躁，时烦时静，时发时止 有吐蛔病史 病机：上热下寒，蛔虫内伏 预后：尚好 （二）干姜黄芩黄连人参汤证 359：寒热相拒致呕利的证治 伤寒 原发病：伤寒本自寒下虚寒下利，复感外邪 误治：医复吐下之脾胃更伤，邪热内陷 病机：寒格上热下寒，相互格拒 证候 更逆吐下下寒格拒上热，吐逆更甚 ； 下寒益甚，则下利愈剧 食入即吐膈上热则食入即吐，胃中 寒则不纳谷物 治疗 ：干姜黄芩黄连人参汤清上温下，辛 开苦降，补泻兼施 （三）麻黄升麻汤证 357：伤寒误治，上热下寒、痰热壅肺的证治 伤 寒 病程：六七日，邪尚在表 误治：大下后，正虚邪陷，上热下寒，痰热壅肺 脉证 寸脉沉而迟 下部脉不至 手足厥逆痰热阻肺，阳郁不达 咽喉不利 唾脓血 泄利不止脾虚气陷 治疗；为难治正虚邪实，寒热错杂，难于治疗 用方：麻黄升麻汤，宣肺化痰，清热养阴，兼温脾阳 邪陷于里，痰热郁滞， 阳郁不升 痰热熏蒸，肉腐络伤 戴某某，男，46岁，马来西亚商人。 99年7月23日初诊：患者诉胸热咳嗽，肢麻足冷，尿浊 三年余。其太太系中医学院学生，曾先后取方“麻杏甘石 汤”、“理中汤”、“金匮肾气丸”等不效，且诸症逐渐 加重，体弱至不能驾车和正常工作。刻诊：双下肢麻痹发 凉，膝关节酸软，腰部抽痛，胸部觉干燥疼痛，口干咳嗽 ，痰中带血，胃纳可，小便起泡，沉淀后有白膜，大便完 谷不化，日三、四行。 查：舌淡暗苔薄体胖，脉弦，面白身瘦体弱。虑其病久 ，证情复杂，辨证：上热（肺胃）、下寒（脾肾）夹瘀， 与麻黄升麻汤。疏方：白术12克、茯苓15克、干姜12克、 炙甘草6克、知母12克、生石膏30克（先煎）、玉竹15克、 黄芩12克、升麻12克、天冬12克、丹参15克、北芪30克、 当归10克、炙麻黄10克、桂枝10克。二剂后，其太太满面 喜悦，代诉：足麻痹减轻，大便转佳，小便泡沫减少。继 进三剂。 7月28日二诊：诉胸中已不觉热，稍干燥，咳血消失 ，但仍有黄稠痰。双下肢麻痹继续减轻，有温暖感。大 便正常，小便转佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脉沉。继 守原方五剂。 8月3日，患者特驱车前往致谢送行，诸症大减，精 神大振。嘱以六味地黄汤加减调理善后。 按语： 该病例为本人在马来西亚讲学期间临床带教时所遇。 正值上午授完伤寒论厥阴病篇，下午所见与经文描述 不谋而合：“.咽喉不利，唾脓血，泄利不止，为难治 ，麻黄升麻汤主之。”见习同学一片惊叹！ 究其病机：患者久婚未育，思虑有余，肝火内郁；加 之多耗肾精，脾肾不足；至久则肝火上冲，木火刑金，炼 蕴痰热，损伤血络，而成斯证。其太太不识寒热错杂，虚 实相兼之机，或单用清化，或独与温补，清热伤阳，补虚 碍实，故诸症不减，反见加重。正如尤在泾所言：“阴阳 上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳 ，欲补其虚，必碍其实”，仲景日“难治”，理在其中矣 。疏原方，清上温中，健脾益气，养阴润肺，清热化痰， 活血排脓；佐用北芪、丹参意在加强益气活血；扶正祛邪 ，温阳清热，各行其道；俾肝木得疏，脾气得升，肺气清 灵，肾精得滋，故能获效。 二、厥阴病寒证 （一）当归四逆汤证 （二）当归四逆加吴茱萸生姜汤证 6、血虚寒厥 351、352：血虚寒凝致厥的辨治 患 者 主证 手足厥寒血虚寒凝，四肢失于温煦 脉细欲绝血虚寒凝，血脉运行受阻 兼证 内有久寒胃素寒，有积饮停痰 伴腹中冷痛，呕吐清涎 病机：血虚寒凝（经脉） 治疗：当归四逆汤温经散寒，养血复脉 兼内有久寒者当归四逆加吴茱萸生 姜汤温散久寒，涤饮降逆 (三)吴茱萸汤证 378：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治 厥阴病 证候 干呕肝寒犯胃，胃失和降 吐涎沫（清口水）浊阴上逆 头痛（巅顶痛）寒浊循厥阴经脉上冲 治疗：吴茱萸汤温胃散寒，降逆化浊 伤寒论吴茱萸汤证凡三条，分载三篇： 一为阳明病“食谷欲呕”（243） 一为少阴“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”（309） 一为厥阴“干呕，吐涎沫，头痛”（378） 同点：病机均是寒邪犯胃，浊阴上逆 表现以呕吐为主（胃寒，寒浊不化） 异点：寒邪来路不同 243阳明胃寒 309脾肾阳虚 378肝寒犯胃 三、厥阴病热证 白头翁汤证 371、373：厥阴热利的证治 病人 证候 下利便脓血、里急后重 腹痛、口渴（舌红苔黄脉弦数） 确诊：以有热故也肝热下迫，阴络受损 治疗：白头翁汤清热燥湿，凉肝解毒 白头翁汤证 厥阴肝热下迫大肠，必伴里急后重、口渴、舌红 苔黄腻、脉弦数，治以清热燥湿，凉肝解毒。 黄芩汤证 少阳胆热下干大肠，伴腹痛、口苦、舌红苔薄黄 、脉弦，治以清解少阳。 葛根黄芩黄连汤证 阳明肠热，伴喘而汗出、口渴、舌红苔黄、脉数 ，治以清热止利 第三节 厥热胜复辨 二、厥热胜复 厥热胜复的临床特征： 四肢厥冷与发热交替出现。此非一 种具体证，而是厥阴病的一种热型，是 正邪相争的病理反映。 厥阴病厥热胜复与少阳病寒热往来的鉴别 同点：均是正邪相争的病理反映，都是由胃气强弱来决定 异点： 病位：一为阴证，一为阳证 病性：一为寒热错杂，一为虚实互见 阶段：一为正气恢复时出现，一为正气不支情况下出现 预后：前者若正不胜邪，则亡阳、除中 后者若正不胜邪，则转属少阴脾肾虚寒证 331：寒利作止与厥热的关系 厥阴寒厥的主证： 先厥利，后发热，厥又兼利 原因：胃虚，战胜病邪的能力不能持久 正邪交争，互有胜复 鉴别：寒厥：先厥后热，厥必兼利 热厥：先热后厥，无下利 334、336、341、342：根据厥热时间长短 判断厥阴病的转归、预后 334：厥回热不止，阳复太过，阴证转阳 336：厥热相等，阳气来复，阴阳相对平衡， 病情向愈 341：厥少热多，阳气来复，正能胜邪 342：厥多热少，阳复不及，阴寒又盛，病趋 恶 化 333：辨疑似除中证及阳复太过的变证 试探法食以索饼 食后不发热，为胃气来复，必愈 食后暴热，为胃气败绝的除中证 伤寒论有三处用此法 阳明病大承气汤前先用小承气汤 少阳病大柴胡汤前先用小柴胡汤 厥阴病除中病人，用索饼试探，了解胃气存亡 第四节 四肢厥逆辨 一、厥的病机与证候特点（337） 厥四肢逆冷（冷达肘膝关节为厥，超过肘膝关节为逆 ） 凡厥者 病机阴阳气不相顺接 表现：手足厥冷 轻手足指头寒 中冷达肘膝关节 重超过肘膝关节 分类 寒厥阴寒内盛，阳气虚衰，无力外透 热厥阳热亢极，津伤热伏，阳郁于里 常态 阳气（指敷布在肌表之气） 部位 阴气（指内脏之气） 接济、补充 （称为阴阳气相顺接） 病态 肌表 活动在内脏之阳气 不能透出 （称为阴阳气不相顺接） 原因 内脏阳虚，无力透达于外 在内的阳气受各种因素阻遏，以致不能外达 第五节 呕哕下利辨 一、辨呕哕证 （一）阴盛阳虚证（ 377 ） 患者 脉证 呕里阳虚而胃气弱 脉弱阳衰，正气不足 小便复利阳虚不固，津液下脱 身有微热阴盛格阳 见厥阳衰，无力外达 诊断：难治真阳将脱，证属危候 治疗：四逆汤主之温经回阳 （二）邪传少阳证（ 379 ） 厥阴病 证候 呕少阳病主证之一，病邪有 外出之机 发热阳气来复，从阴转阳 治疗：小柴胡汤主之和解少阳，使邪外出 （三）痈脓致呕证（376） 提示治病求因、因势利导原则。 （四）胃寒致哕证 380：误汗伤阳，胃寒致哕 伤寒 证情 大吐大下之非吐下之证，而大吐下之 极虚中阳耗伤，证属极虚 复极汗者阳虚卫外不固，汗出较多 其人外气怫郁认为面红发热是外邪郁滞于表 复与之水，以发其汗饮以热水，劫发其汗 因得哕阳虚中寒，不能运化 探原：所以然者，胃中虚冷故也胃气将败， 寒逆作哕 （五）哕而腹满证（ 381 ） 伤寒 证候 哕呃逆中的实证 腹满三焦阻滞，胃气不降，腹满里实 诊断 视其前后询问其大小便情况 知何部不利了解大便不通或小便不利 治则：利之则愈大便不通宜攻下 小便不通宜利尿 小结： 哕 虚胃中虚冷宜温降（理中、吴茱萸、四逆汤 ） （380） 实：应视 前利水 后通下 二 、辨下利证 （二）实热下利证 374：热结旁流下利的证治 病人 证候 下利实热内积，热结旁流 谵语里热腑实，热扰神明 诊断：有燥屎燥屎阻滞，胃气不和 治疗：宜小承气汤下热结，和胃气 热结旁流下利量少，秽臭，为粪水， 伴阳明腑实证 热利暴注下迫，腹痛阵作，得泻痛减（ 粘液便） 痢疾便下脓血，里急后重（粘液脓血便 ） 375：热利后余热留扰胸膈证治 病人 证候 下利后，更烦 热利自有心烦，下利 止后，余热不尽，仍 扰胸膈，更觉烦闷 按之心下濡里无实邪，按之濡 软不硬 确诊：为虚烦也无燥结实邪，不是实烦 治疗：宜栀子豉汤清热除烦，调和上下 （三）虚寒下利证 370：阴盛格阳下利的证治 病人 证候 下利清谷脾肾阳虚，运化无力 里寒外热阴盛格阳，身发微热 汗出阴盛逼阳，真阳外脱 厥逆阴盛阳微，阳不外达 病机：阴寒极盛，格阳于外 治疗：通脉四逆汤破阴回阳，通达内外 372：里虚寒证兼表的治则 病人 证候 下利脾肾阳虚，运化无力 腹胀满寒湿阻滞，气机不畅 身体疼痛外感风寒，留滞体表 治则 先温其里里证较急 乃攻其表表证可缓 用方 温里宜四逆汤温里散寒 攻表宜桂枝汤调和营卫，疏风解表 364：虚寒下利禁汗 病人 下利清谷阳虚阴盛，完谷不化 不可攻表纵有表证，急当温里 汗出必胀满误汗，更伤阳气，阳运无力 寒湿阻滞，随生胀满 3. 虚寒下利转归 360：脉证相应为佳兆 病人 脉证 下利阳衰于下，里气虚寒 有微热发热轻微，阳复而里气温 渴下利伤阴，津不上济 脉弱阳气初复，病邪将退，气血未充 预后：今自愈脉证相应，自愈佳兆 361：阳气来复为欲愈 病有 自愈 下利阳虚阴盛 脉数阳气来复 微热、汗出微热微汗，邪从外解 今自愈表里通畅，下利自愈 未愈 设复紧若脉复见（沉）紧，为寒邪内阻 为未解阳不外达，病邪未退，下利不止 363：阳复太过为病进 病人 脉证 下利阳虚阴盛，下利清谷 寸脉反浮数阳复太过 尺中自涩者阴血不足 后果：必清脓血阳复太过，热伤阴络 366：阴盛戴阳的脉证及转归 病人 证情 下利阳虚阴盛 脉沉而迟沉主里，迟主寒 其人面少赤两颧稍见红色 身有微热阴盛于内，阳浮于上 下利清谷脾肾阳衰，完谷不化 必郁冒汗出而解正邪相争，正胜则 邪随汗解 病人必微厥手足微冷，阳气浮越不甚 成因：所以然者，其面戴阳，下虚故也 下元虚衰，阴寒邪气逼阳上越 367：阳气回复及阳复太过的脉证 病人 自愈 下利阴寒内盛，运化失常，脉本沉迟 脉数阳气来复，阴证见阳脉 口渴阳气初复，胃津一时不济 今自愈阴消阳长，可令自愈 未愈 设不差若脉数不平，渴利未止 必清脓血热伤阴络 原因：以有热故也阳复太过，热气有余 368：下利脉绝的几种转归 病人 脉证 下利后寒邪直中厥阴，急起剧性暴泻 脉绝暴泻后，阴耗阳脱，脉伏不见 手足厥冷中阳下陷，阳不外达 机转 卒时经过一昼夜 脉还阳气来复，脉搏微续出现 手足温者生阳复阴散，正能胜邪 脉不还者死阳已衰竭，病危至极 369：虚证见实脉，为危候 伤寒 脉证 下利虚寒下利，脉应沉微弱 日十余行下利频作，中阳将败 脉反实者邪实正虚，真脏脉见 预后：死脉证不符，病属危候 总结： 1、脉证相符，邪退脉微为愈候（360） 2、脉证不符，正虚见实脉为危候（369） 3、阳气来复为欲愈（361/367/368） 4、阳气消亡为危候（368） 5、阳复太过为病进（363/367） 总之，辨下利以阳气为本， 充分论述了脉诊的重要性 ，但应注意脉证合参。 第六节 厥阴病预后 一、正复可愈证 327：从脉象判断厥阴欲愈候 厥阴 病因：中风本经中风，应有头痛、微汗等症 凭脉辨证 （一） 脉微浮微为邪衰，浮为正 气转强 为欲愈阴病转阳，其病将解 （二） 不浮阳气未复，抗病无力 为未愈邪未出阳，故病不愈 329：注意顾护胃气