医学类社区高血压及2型糖尿病病例管理规范课件

社区高血压及2型糖尿病 病例管理规范 设计思路 中国医院协会社区卫生服务分会 高血压控制现状 全国高血压控制情况 2002 1991 18岁以上居民患病率 18.8% 12.2% 知晓率 30.2 26.6% 治疗率 24.7 12.2% 控制率 6.1 2.9% 中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控 制率的比较 知晓率 治疗率 控制率 血压=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群,中国资料 为15岁以上人群。资料来源:JNC VI;陶寿淇等,中国高血压杂志 1995。 美国 NHANES I 1976-80 美国 NHANES II 1988-91 中国 高血压调查 1991 中国 NHANES 2002 51%73%27% 31%55%12% 10%29% 3% 30% 24% 6% 问 题 为什么控制效果不好? 能不能做好? 如何做? 慢性病控制面临的主要问题 理想化的防治理念与社会优先需求发生严 重冲突。 由于筹资机制不完善,在条条管理、条块 分割的管理服务体制下,部门利益和公共 责任发生严重冲突,使许多公共卫生任务 不能有效利用社区卫生服务平台。降低了 疾病控制效率和效力。 慢性病控制面临的主要问题 专科化的、防治脱节的控制模式,防治效 果有限。 缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关 的技术标准,医疗质量得不到保障。 “以人为本”的理念停留在管理者和服务者 口头上,没有转化为实际行动 只有责任,没有有效激励。 规范应回答的问题 专科医生和社区医生如何分工? 确定社区医生的培养方向是什么? 如何实现慢性病的目标管理? 如何实现综合防治,提高综合防治效果? 如何实现社区慢性病管理实现可持续发展 ? 为什么选择高血压&糖尿病 发病率高 增长速度快 并发症多 致残致死率高 主动控制效果突出 先期探索,积累经验 争论的问题 一个城市的社区慢性病管理规范: 发现社区的高血压病人 为高血压患者建立健康档案 将有关信息上报区CDC 对患者进行健康教育 要达到什么目标? 基本原则 突出以人为本的思想,关注服务对象和服务的提供者的 根本利益。 贯彻预防为主的方针,注重防治结合、医护结合。 注重规范化建设,避免条块分割管理服务模式,强调特殊 性和普遍性的结合,提高服务质量。 根据优先权原则,依需求重点控制 充分利用社区卫生服务平台。 问 题 概念问题 慢性病管理慢性病病例管理? 何谓卫生服务中以人为本的思想? 看人看病 成功先决条件是什么? 走好第一步制定一个好的计划。 策略分析 医院做什么? 诊断,治疗方案制定,重症抢救,治疗 医院的优势是什么? 专科医生,科室齐全,设备好,技术威信高 医院的劣势是什么? 病人多,医患关系淡薄,专科化程度太高,患 者不方便,费用高,防治分离 策略分析 CHS优势是什么? 病人相对固定,医患关系密切,患者方便,家 庭医生 CHS的劣势是什么? 费用也不低,科室不全,设备差,技术威信低 。 CHS做什么? 诊断?治疗方案制定?重症抢救?治疗? 如何实施差异化战略? 设计原则 抓住血压值是否正常这一主要矛盾,提高血 压控制率为目标 切入点:提高患者的治疗依从性。 充分考虑到社区卫生服务机构的现状 人员素质和医疗设备状况满足不了高血压 联盟的要求 设计原则 分清社区医务人员和专科医院医生的职责 社区病例管理 专科确诊,高危病例和疑难病例诊治 不以将全科医生培养成高血压专科医生为 目的。 设计原则 强调优先需求,以现患病例个案的管理为主 要手段。 提供基本的医疗卫生服务,促进高血压的综 合管理 提高管理效力,降低管理成本,控制医疗费 用 社区高血压病例管理基本条件 确定适度目标 提高治疗率和控制 率。 利用现有工作资源,组 织高效的团队 建立全科医生,社区 护士团队 设计一个合理的流程 、明确分工 病例管理流程 建立成功激励机制 服务量、服务质量 、患者满意度 能实现目标吗? 适度的目标(社会目标和经 济目标有机结合) 能获得所需的资源吗? 满足不同部门需求 满足不同条件机构和人员 的工作条件 能保证质量吗? 技术流程、规范科学合理 医生护士会满意吗? 有利于机构和人员能力建 设、自我价值的实现和社区 健康促进 社区高血压病例管理流程图 社区糖尿病病例管理流程图 方案既往实施效果 管理人群血压下降显著 方案既往实施效果 人数血压控制人数控制率(%) 规律服药 47136176.65 未规律服药 893539.33 250.3424 P0.0001 服药依从性与血压控制情况(中关村社区) 方案既往实施效果 患者药品购买情况与血压控制的关系(中 关村社区) 人数血压控制人数控制率(%) 全程足量购药20515776.59 未全程足量购药1078175.70 未在中心购药24515764.08 2 9.9307 P 0.0070 方案既往实施效果 不同高血压预防和控制适宜技术的患者控 制率和医疗费用比较(2002年) 门诊组月坛社区中关村社区玉林社区 患者例数 617603567257 控制率(%) 60.060.570.275.9 医疗费 用（ 元/人/年） 1890868560234 管理前后血压控制情况 (成都,2004 ) 方案既往实施效果 例数 管理前血压控 制率 管理后血压控 制率 P值 女13344.3672.93P0.001 男9442.5569.15P0.001 在CHS实施病例管理成功的要点 运用差异化战略 病例管理 VS 疾病诊疗 服务规范化 VS 服务自主化 主动服务 VS 被动服务 一对一服务模式 VS 陌生服务模式 随访 VS 一次性服务 成功激励机制 VS 自主激励 影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果 参数估计值标准误P值OR值95%可信区间 年龄 0.38590.19540.0483 1.471 (1.0032.157) 基线血压 1.28330.24890.0001 3.609 (2.2165.877) 遵医行为 0.69740.23280.00272.009(1.273 3.170) 饮食 0.42660.21730.04961.532(1.0012.345) 饮酒 0.70210.31970.02812.018(1.0793.776) 随访 1.71790.25930.00015.573(3.3539.263) 随访(玉 林） 2.62690.45590.000113.831(5.65933.804) 能不能可持续发展? 一万人口的社区有多少高血压病人。 一名患者275元,1000名患者多少元? 20的利润55000元(不含检查费等) 1000名患者带来的间接效应? 提高利用率? 患其他病的时候? 亲戚朋友患病? 管理1000名患者困难吗? 能不能可持续发展? 玉林社区卫生服务中心现在的情况: 管理高血压患者1630人 糖尿病患者410人 参与高血压、糖尿病病例管理工作 医生6人 护士8人 规范化管理率 65 规范化管理人群中,高血压控制率74.59 糖尿病82.86 常住人口 47000人,成都市高血 压患病率4.63 糖尿病1.09 推算患 病人数 管理率 （管理的病例数/ 推算的患病人数） 控制满意人 数（管理的人 数控制率） 控制率 (管理病例中控制 满意的人数/推算 的患病人数) 高血压217674.979036 糖尿病51280.022043 社区高血压病例管理的管理机制 成功的配套管理方式范例 发现和随访患者路径 契约制 激励机制 患者俱乐部 社区参与 为什么要有激励机制? 人力资本的所有权的自我属性 公有组织中私产特征 美国黑奴的自我赎买(自由身) -激励契约与降低管制成本和提高效率 (疾病控制中的自然科学属性与社会科 学属性结合) 目录 图:高血压病例管理流程图 第一章 社区高血压病例管理流程图及说明 第一节 评估 第二节 分类 第三节 处理 第二章 社区高血压防治适宜技术 第一节 高血压的非药物治疗 第二节 高血压的药物治疗 第三节 合并其它疾病的处理原则 第四节 双向转诊原则 第五节 血压的测量 第三章 社区慢性病病例管理工作方法 第一节 人工病例管理工作方法 第二节 计算机软件系统管理方法 第三节 病例管理的经验和建议 附录一:记录表 附录二:常用单位换算 社区卫生服务机构任务 高血压/糖尿病筛查。 发现可疑患者转诊到上级医院就诊。 实施专科医生的治疗方案,并对患者进行随 访,提高药物治疗及非药物治疗依从性。 及时发现并发症、药物副作用。 发现特殊问题及时转诊。 随访方式 患者到社区卫生服务机构就诊 社区医生到患者家中出诊 电话随访 重点:主动与患者取得联系 随访时间 紧急转诊 一周内随访 出现新的并发症或原有并发症加重 两周内随访 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用 两周时随访 若情况未改善,转诊两周内随访 控制满意 一个月时随访 人工病例管理工作方法 主要目的: 针对有些地区没有配置计算机电子病历管 理系统,为了弥补这些地区没有计算机系统 辅助的弱点,进而有效地按照社区高血压病 例管理手册开展工作,对病人进行有效地管 理,我们提供下列措施以供参考。 管理工作流程 准备工作: 文件袋 每人一个 患者基本情况表 每人一份 高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份 高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一份 有31个小格子的开口文件盒,并按131标明 日期 管理工作流程 健康档案颜色分类 患者基本情况表 粉红色 高血压年检表 蓝色 高血压随访表 绿色 糖尿病年检表 橙色 糖尿病随访表 黄色 管理工作步骤 初次就诊: 在患者初次来社区卫生服务中心(站)就诊时,向 患者发放家庭医生服务卡。 为每位病人准备文件夹/袋,在文件夹表面填写病 人的病历号、姓名、性别、住址等,用以存放患 者健康档案。 填写居民基本情况表和年检表,填写好后放入文 件袋中。 与病人约定下一次就诊时间,并准备一张随访表 填上姓名等基本信息,放入下次就诊日期对应的 文件柜格子里。 管理工作步骤 随访: 从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表 或随访表。 填写本次就诊的信息(进行评估时填写年检表,进 行随访时填写随访表),填写好后放入文件袋中。 与患者约定下次随访日期,准备一张新的随访表, 将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访 表中,然后将该表放入文件柜相应日期的格子中 。 注意: 每天医生要完成的就诊病例都存放于文件 柜当日的格子里,如患者没有按期复诊,医 生需要按照社区高血压病例管理手册主动 随访病人,保证病人治疗的连续性。 谢 谢! 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人 们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百 年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论 体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借 助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都 称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学 所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆 满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生 理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学 ，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体 生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体 可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医 学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊 医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知