脂肪乳剂对布比卡因心脏毒性的救治课件

脂肪乳剂对 布比卡因心脏毒性 的救治 中山三院麻醉科 1 局麻药毒性反应的灾难性 n局部麻醉广泛应用于手术麻醉领域，而局麻药毒性 反应则是用药过程中不可忽视的不良反应，严重时 甚至危及生命 n布比卡因是常用的长效局麻药 误入血管、逾量可致毒性反应 甚至心脏停搏，且复苏困难 ？ 2 局麻药心血管毒性 n抑制心脏传导组织和心肌组织 血药浓度极高：外围血管舒张，房室传导阻滞， 心率缓慢甚至心搏骤停 n布比卡因比利多卡因的心脏毒性大 可有室性心律失常 致命性 不可逆性 n孕妇较非孕妇对布比卡因的心血管毒性更为敏感 n罗哌卡因的CVS毒性明显低于布比卡因 3 布比卡因毒性机制 n局麻药均为双极性分子（脂溶、水溶），能与细胞的不 同区域（细胞膜、细胞器）的带电荷分子结合 n多途径、多水平改变细胞信号传导和代谢过程： 阻滞心肌细胞Na、K、Ca通道， 改变肌浆网Ca的释放、干扰肌动-肌纤维蛋白偶联， 抑制线粒体的ATP合成，抑制cAMP第二信号传导系统 改变配体和2肾上腺素能受体结合， 其它可能:G-蛋白结合的离子通道,内皮NO的释放 n目前认为局麻药可能同时在多水平干扰细胞功能和内环 境的稳定，是局麻药毒性严重而难治的根本原因 4 局麻药毒性反应的预防 一次用药不能超过限量 注药前必须回抽无血液 根据病人具体情况和注药部位酌减剂量 如无禁忌，局麻药液中加1：20万肾上腺素 局麻前给予适量的神经安定药，提高CNS毒性阈 5 Guidelines 2007 AA of Great Britain it may be appropriate to consider other options: * Consider the use of CPB if available * Consider treatment with lipid emulsion 7 Guidelines 2007 AA of Great Britain 105:217-218 Case Report 2 Heart International 2010; volume 5:e5 Case Report 3 J Anesth，2007，21:413416 17 病 例 1-1 n58岁男,82kg,CABG15年,心绞痛,正接受内科治疗 n右肩手术,肌沟臂丛0.5%布比20ml和1.5%甲哌20ml n注药30sec后,语无伦次，继而抽搐， 面罩给氧并pofol50mg后抽搐停止，自主呼吸恢复 n90sec后，再次抽搐，再予propofol100mg 但ECG示心搏停止，无脉搏、血压，立即心肺复苏： 插管、按压、除颤等， 共用肾上腺素3mg、阿托品2mg、胺碘酮300mg Anesthesiology2006;105:217-218 18 病 例 1-2 n20min后正拟行CPB时，有建议用20%脂肪乳100ml， 几秒内出现一个窦性搏动，予阿托品1mg、肾上腺素 1mg并继续心外按压，15秒内窦性心律90bpm，血压 脉搏测得，予脂肪乳0.5ml/kg/min输注2h，ECG持续 为窦性心律，并能脱离呼吸机，2.5h后拔管 n病人清醒有反应，右上肢无力，没有神经并发症， 也无输注脂肪乳的并发症 n病人心导管检查示右冠脉完全阻塞 19 Case Report 2-1 n28y male 1.58 m 55.8 kg nECG: sinus rhythm with complete heart block(3rd degree AVB) and a junctional escape rhythm of 30 bpm nright internal jugular transvenous temporary pacing nFurther evaluation showed : nonischemic cardiomyopathy EF 12% ，severe global hypokinesis Lipid rescue for bupivacaine toxicity during cardiovascular procedures. Heart International 2010; volume 5:e5 20 Case Report 2-2 nThe patient was scheduled for a biventricular implantable cardioverter defibrillator (ICD) implant nDuring the procedure, the patient received a total of 50 cc of local anesthetic injection comprised of a mixture of 2% lidocaine and 0.5% bupivacaine to the left subpectoral region to facilitate left axillary venous access and construction of a subpectoral pocket for the device. 21 Case Report 2-3 Soon after obtaining axillary venous access: dizziness seizure midazolam 1 mg , lorazepam 2 mg bag valve mask intubate Subsequently, pulseless electrical activity CPR 4mg epinephrine, 40U vasopressin, 4mg atropine, sodium bicarbonate. 22 Case Report 2-4 n2 units of 20% lipid emulsion regained puls、hemodynamically stable nCT of the brain、neurology consultation (-) nSeveral hours after intubation and cardiac arrest the patient was successfully extubated nApproximately one week later, the patient had successful placement of a biventricular ICD n Several days later the patient was discharged 23 甲哌卡因 Mepivacaine 【适应症】表麻、浸润、神经阻滞和硬外麻 1.浸润麻醉，0.250.5 2.表面麻醉， 3.硬外麻，1.52.0， 一般用量1015ml,最多24ml 4.臂丛阻滞，总量为40ml；1.5者为30ml； 者为2024ml 【注意事项】1.本品能透胎盘影响胎儿，故孕妇忌用 2.全身不良反应和其他局麻药相似 24 病 例 3-1 n25岁 女 153cm 48kg ASA1级 左环指手术 n6个月前因交通事故经历胰十二指肠切除术及手指钢板内固 定术，术前没用镇静药 n1利多10mg局麻置管入腋鞘,泵注0.75%罗哌40ml（300mg ） 每注5ml回抽一次。注药10min后运动、感觉阻滞明显 n注药13min，诉唇麻，随即失去知觉并抽搐。 HR85 140bpm，收缩压从104 160 Ropivacaine-induced toxicity with overdose suspected after axillary brachial plexus block . J Anesth，2007，21:413416 25 病 例 3-2 n立即纯氧面罩通气，异丙酚60mgiv，20Sec后惊厥停止 n5min后出现自主呼吸，并能插入喉罩 无其它心律失常、无PQ、QT间期、QRS波的改变 全麻下完成手术。HR逐渐减慢，术毕时已恢复到85bpm n抽搐后72min清醒并拔喉罩。既无后遗症，也不知晓事件 n注射罗哌后28min抽静脉血并即放冰上、离心、和冷冻 血样的罗哌卡因血药浓度3.65ug/ml。 26 脂肪乳剂 Intralipid n常用脂肪乳剂的原料：大多为 大豆油 也有 植物油 n主要成分：大豆油 卵磷脂 甘油 n大约55-60%的脂肪酸是必需脂肪酸 粒子大小和生物性质似天然乳糜微粒 n作为能源和必需脂肪酸的来源 用于需要静脉输注营养的患者 27 脂肪乳剂 Intralipid n必需脂肪酸，又是前列腺素、血栓烷及白三烯等 生理活性物质的前体 n脂肪酸是人体的主要能源物质，除脑组织外，大 多数组织均能氧化脂肪酸并释出大量能量，尤以 肝及肌肉最活跃 n磷脂是构成细胞生物膜（细胞膜、核膜、线粒体 膜）脂双层的基本骨架，还是构成各种脂蛋白的 主要组成成分，参与脂肪和胆固醇的运输 28 Binding of Long-lasting Local Anesthetics to Lipid Emulsions n长效局麻药在脂肪乳中的溶解度、和这些乳液的高结合力 , 是脂肪乳对局麻药毒性临床疗效最有可能的解释 n长链脂肪乳的疗效似乎是中链和长链脂肪乳混合剂的2.5 倍多 n由于消旋布比卡因和左旋布比卡因较高的疏水性，其清除 似乎比罗哌卡因更快 Anesthesi