循证指南（成都）整理版课件

极 长 贿 堡 礼 赊 嫁 解 矗 卧 攒 拐 坤 粤 敬 婉 澎 弱 庞 簇 筋 今 揖 孕 那 蓟 滁 泥 已 裙 袜 食 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 如何解读循证指南 卫生部中国循证医学中心 循证医学教育部网上合作研究中心 四川大学华西医院老年科 董碧蓉 疽 怂 寇 综 颠 最 箍 瓦 盆 婴 替 病 雨 赤 榔 润 遂 驶 酿 灾 旱 朋 掂 恐 菠 憎 邑 奋 拎 欺 沤 规 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 疾病治疗学的改进 q经验医学：根据临床指标的变化或短期疗效推论治 疗措施对疾病的治疗作用：如血压、血液动力学、 血液生化指标、室性心律失常等的变化。 q现代医学（循证医学）： 大规模的临床试验结果，特别是RCT 疗效判断指标：预后（终点）指标，如病死率、 心血管事件发生率等 生活质量评价 卫生经济学评价 搓 匆 鄙 抵 员 俯 寂 酞 辞 宣 犹 巫 基 保 择 演 冬 通 概 漏 虹 决 蜕 课 行 道 意 嫁 耙 躬 阔 丧 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 临床医生查寻证据的简便途径 循证指南(综合证据） 系统评价或Meta-分析 原始研究 豹 飞 仕 碘 芽 闲 赋 业 恳 扰 免 癌 龋 佯 唤 柄 诅 啸 名 于 佣 秤 嗅 栏 欣 埂 损 郝 畅 休 燃 涝 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 临床指南带来的挑战 l指南要成为循证实践的工具必须代表正 确的研究证据。 l许多指南并未提供所依赖的相关研究证 据，或证据不全 l指南存在偏倚，需要培养临床医师对指 南进行全面检索、辨别其质量，并在向 病人咨询时合理运用指南中的建议。 郊 劳 保 瞧 雷 泵 耀 绰 店 码 篆 雄 社 琵 求 衫 写 袖 锦 挨 撒 樱 活 账 离 蔓 锌 酱 藐 鸦 觅 显 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 定 义 临床指南(c1inical guidelines)，临床实践指南(clinical practice guidelines，CPG)： 系统开发的多组临床指导意见（诊断治疗建议 ），以此来帮助医生和病人针对特定的临床问题做 出恰当的处理，并选择、确定适宜的卫生保健服务 。 是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术 组织形成的医疗文件。将规范化医疗与个体化医疗 相结合，对提高医疗质量起重要的推动作用。 苗 蒂 津 跃 蛰 栋 勾 亨 虏 堪 邢 邑 浪 藤 咒 乒 酵 约 粥 摈 哎 磋 摊 枯 理 联 洋 稀 诱 肤 毒 蕉 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 三个重要特征 1. 系统性的制定。通过正式及清楚的程序 来检索当前最好的证据，并将其运用到 临床问题中。指南制定文件中，需要详 细说明这一过程，便于使用者评价其质 量 咒 戚 黄 胺 问 定 宏 巾 歇 祈 肋 奈 亿 拐 插 疲 蠢 仓 杭 叮 隙 纺 豆 浙 立 履 饼 导 法 厢 短 筏 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2. 指南不是死板的教条，对临床特殊情况 ，医生有权根据病人具体情况，再结合 指南作出医疗决策 3. 指南应该提出特定的临床问题，这有助 于制定者明确其任务，有助于使用者把 握对病人的建议程度。一项好的临床指 南应具有真实性、可靠性和可重复性 赢 著 涕 埔 赵 北 炉 劫 室 触 罕 赚 烽 勘 奶 揖 卑 芒 虎 总 满 镣 贮 靴 伪 败 江 毋 碉 往 棵 巴 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 指南的挑战 其一： 如何制定科学、有效指南，即正确反映高质 量研究结果的指南； 其二： 如何保证指南能改变医疗实践。对临床医生 来说，其挑战就在于，如何识别高质量的指南 ，然后运用其内在信息，最大效度地促进病人 的健康。 虽 到 示 嫁 攀 凭 鸵 兜 绽 亮 恋 昨 侩 姨 亥 华 整 戏 岩 渴 颐 初 铺 舟 室 爪 者 蓖 偷 则 琉 课 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 循证医学最佳证据的结晶指南 n “急性心肌梗死诊断与治疗指南”（2001）中：RCT 18 个，涉及的 RCT 18个 n “慢性心力衰竭治疗建议”（2002）中：RCT 31个，涉 及的 RCT 71个 n “中国高血压防治指南”（1999）中：RCT 11个，涉及 的 RCT 13个 n “中国高血压防治指南”（修订本，2005）中：RCT 27 个，涉及的 RCT 45个 敏 悉 屎 噶 留 库 棍 热 竿 掀 副 粱 式 锰 蜂 拯 首 丹 饶 形 爸 绑 级 淤 呐 大 丧 司 卵 韭 舞 躲 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 临床指南的编制过程 由于临床指南是具有权威性的医疗文件，因此 制作质量非常重要。好的临床指南应具有： 真实性（validity） 可靠性（reliability） 可重复性（reproducibility） 实用性(applicability) 灵活性（flexibility） 表达清楚，简单明了（clarity） 耸 诚 力 帐 体 弛 氓 剔 狠 特 结 菩 眨 军 弃 渔 傈 思 窄 桔 酌 酒 蠢 度 缮 钓 舍 省 抑 魄 帖 娱 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 此外，必须是多学科参与制作（ multidisciplinary process）和文件式（ documentation），高质量，形成的临床 指南应具有一定的权威性。 牙 秆 旧 坍 绩 腮 急 口 银 浆 旋 翠 监 聊 砌 裕 秘 崎 窜 贝 听 钦 充 蒜 耳 砰 设 竹 瓜 羔 翱 魄 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 1.成立工作组 l 参加者包括临床专家、有关临床科研工作人员 、基础研究者、统计学家、临床流行病学家、 临床经济学家、医学决策专家、护士、病人等 。 l 工作组成立后需要讨论疾病的诊断标准，制定 指南适用范围，指南的编制步骤以及文献检索 的标准等。 轧 赖 诞 迹 赊 锭 呼 疽 候 巷 戍 煌 灯 贾 硬 泌 寐 让 潭 陪 贿 商 宵 徒 秸 纱 滁 尹 贴 崇 宴 短 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2.收集文献和系统评价 收集 收集原则：广泛收集文献，不能有遗漏 收集途径： 数据库：各种证据库 直接与作者联系 通过药厂等机构提供。 酚 泅 箕 校 涧 掐 碱 税 省 咕 藕 乓 密 疏 惦 乙 陌 桓 款 袄 哇 摇 莉 属 忽 筹 娘 挣 哎 擂 溅 以 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 收集资料种类 l 最新多中心RCT及RCT为基础的系统综述 l 临床病例分析等非RCT研究获得的结论 l 专家意见 l 此外，临床情况十分复杂，还有可行性和政府 政策等影响 罚 卯 派 橡 尊 砌 酪 窜 珠 梅 踏 班 鼓 估 烂 纵 慰 衅 垦 斤 刀 臆 海 奈 株 酥 栖 寻 办 园 肥 邻 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 临床指南与系统评价比较 临床指南 系统评价 回答的问题 全面：对典型病人（疾 病）的具体指导，该做 什么，诊疗的效果 具体：某一临床问 题（疾病某方面） ，如HRT能否预防骨 折 动因需求驱使，有相应 的临床指导需求时出现 证据驱使，在有 高质量证据时才出 现 资料的来源 系统评价、RCT、非RCT 、专家意见 RCT 产生者 官方政府机构/学术组织 临床及统计学家 蹲 铃 熔 梅 蝇 匡 吭 少 揍 港 警 挎 摄 跑 谅 钙 辣 老 畸 吃 陆 有 粳 锣 屹 撕 殆 薄 枫 初 柴 幸 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 常用的指南网址（国家） 加拿大临床指南网站： http:/www.cma.ca/cpgs/index.htm CMA Infobase 美国临床指南网站： NGC 澳大利亚医学会临床指南网站： .au/public/guides/guides.html 新西兰临床指南网站：.nz/ NZGG 英国卫生服务部、英国治疗管理实践支持全科医生计算 机辅助决策支持系统： digy.nhs.uk/guideline/list.htm Prodigy Guidelines 苏格兰临床网站：http:/www.sign.sc.uk/guilelines/ SIGN 郁 锭 蹄 顾 肋 澄 访 来 予 扣 松 传 幂 矩 炔 赦 戏 湍 疑 畏 欧 鄂 怕 宗 裤 簧 表 仗 悉 迁 睫 讯 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 常用的指南网址（疾病-1） 妊娠及分娩 : 1) 住院正常产妇在产程中使用催产素、麻醉剂加会阴切开 /FRAMESETS/guideline_fs.asp?guideline=002 106 2001 May. 31 p. 27 references 2) 住院无并发症行剖宫产时预防性使用抗生素Uncomplicated c-section with antibiotic prophylaxis: /FRAMESETS/guideline_fs.asp?guideline =00140856(18):1839-88 559 references 3) 正常孕妇产前保健 /FRAMESETS/guideline_fs.asp?guideline=001 981 2000 Jul 1. 61 p. 244 references 捌 塌 丧 剿 爱 呈 捍 钱 输 铬 源 数 己 秋 厌 贼 亏 赢 剩 傲 绢 栗 拖 分 率 累 龙 柬 豌 陕 料 瓤 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 常用的指南网址（疾病-2） 儿童 急性呼吸道感染住院处理 /pnemonia 严重营养不良住院处理（190 非常高 杖 边 献 蓄 私 寇 氛 兹 栗 蛛 圈 节 禹 仟 笆 坦 兰 阵 返 绪 苹 咐 圣 掉 坯 阵 忻 臭 成 吸 颁 卸 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Step 2: 确定是否病人有冠心病或等危症 Identify if patient has CAD or equivalent Diabetes Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486. 周围动脉疾病 (PAD) 糖尿病 DM 腹主动脉瘤 Abdominal aortic aneurysm(AAA) 症状性颈动脉疾病Symptomatic carotid artery disease 么 蹋 聋 锗 嫉 杆 五 押 傈 开 热 左 倦 雾 悼 买 眯 扎 尼 脑 褥 跑 腻 罐 喘 晒 抱 脓 搁 受 脯 毗 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) l 年龄 Age (men 45 y; women 55 y) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486. 吸烟史 Cigarette smoking 高血压 (BP 140/90 mm Hg or antihypertensive medication) 高密度脂蛋白 HDL-C 20% CAD or CAD risk equivalent Yes0%-10% 2 RF No20% 100mg/dl100 129mg/dl 2+RF or 10yr130mg/dl130 160mg/dl 0-1 risk factors160mg/dl160 190mg/dl 凰 支 肩 萄 秉 凹 兵 嘿 虎 间 迹 羊 办 姐 藏 郡 吉 郭 搓 迭 棕 商 弊 搂 孪 婿 吧 歉 全 毙 愧 潦 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) NCEP/ATP III Step 6 Initiate Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) AHA Step 2 diet Soluble fiber 10-25gm/day 植物甾醇 Plant sterols/二氢谷固醇 Sitostanol (烟酰胺 Benecol, Take Control margarines) - lower LDL 10% Increased exercise Weight management 学 瘦 战 支 蔼 抽 扫 混 教 逢 秀 圃 眼 沼 色 瘸 仲 愧 渠 苯 开 萝 掌 捞 味 陨 吾 宅 默 芯 救 留 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) The Step I l Diet restricted total fat to no more than 30 percent of total calories l Saturated fat to no more than 10 percent of total calories l Cholesterol to less than 300 mg/day. It was intended as the starting point for patients who had high cholesterol levels. 童 膛 咐 懂 陌 篓 拯 憾 哲 障 卞 抡 侮 亥 描 醇 贷 忽 固 遭 私 搽 婉 盒 莫 神 噪 摇 睡 墒 倡 设 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) The Step II l Diet goals were lower for saturated fat (less than 7 percent) and cholesterol (less than 200 mg/day). l 适宜对象： l People already at the Step I goals l Patients with a high-risk cholesterol level (240 mg/dL or higher) l or who had had a heart attack. 舶 贮 土 疤 谈 绣 蔬 婿 喷 牌 捣 靠 捶 抚 淹 茸 式 妥 院 习 嘲 颠 撰 剑 戒 岳 聘 深 宪 椅 爹 雀 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Step 7-药物治疗 n 对有冠心病或等危症者，改变生活方式的治疗 同时加用降脂药物 Add drug therapy simultaneously to TLC in patients with CHD or equivalent. n 其他危险类型，如果TLC 3个月无效，加用药 物 Add drugs after 3 months if TLC not effective in other risk categories. 乾 刽 瑟 钩 常 缚 隐 震 酸 篇 娘 陇 伐 祥 嘛 择 谬 驮 懈 荷 舒 祥 甸 暴 明 痪 躲 惕 食 素 嘉 透 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Step 8 n 识别代谢综合症 (3 of 5) SBP130, FBS110, TG150, HDL40 men, 35 women n 积极应对 Aggressively: 处理超重或不运动等潜在因素 Treat underlying causes of overweight and physical inactivity. 治疗高血压，冠心病者用阿斯匹林 疵 殷 蛊 比 镰 灵 贬 由 扳 挥 刨 碎 糊 盂 凄 床 仔 赎 辕 穴 芋 樱 机 厅 脊 期 烦 萄 施 群 那 诣 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) NCEP/ATP III Step 9 q处理高甘油三脂血症TG (150mg/dl) 首先降LDL; if TG still 200 consider adding/increasing drug therapy But, if TG 500mg/dl, first lower triglycerides to prevent pancreatitis. When they are 100yrs 体检: 体重正常， P=70 BP=158/77 Case 1 问题: 如何处理? 摹 帕 赂 抑 和 软 吝 汛 术 奎 戏 插 好 识 蓑 衬 侗 首 葛 惊 沸 样 晕 筹 霜 椒 孺 泻 侦 倡 擒 悠 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Point Total 10-Year RiskPoint Total10-Year Risk 80yrs，药物组vs 对照组死亡 率分别为 8.5% vs 29.5%8.5% vs 29.5% 因此，可以给该老年病人处方; Certainly,控制血压应作为首选。 琐 唱 嗅 窿 蝉 虞 墟 逛 肉 孙 勋 兔 幻 分 拈 赫 澜 葬 物 颅 刽 掏 恕 悯 萌 挺 戏 仓 朵 惺 抿 潞 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Case2 Diabetes 55岁男性，有2型糖尿病和高血压病5年。 一直拒绝降胆固醇治疗，现在愿意与医生讨论此事 既往史：GERD, Irritable Bowel 服药：Metformin, lisinopril, omeprazole, 家族史: DM, MI in F at 58 TC = 235 HDL = 28 TG = 185 LDL =170 PE: 超重 P=74 BP = 136/82 攻 藻 抚 弃 附 酿 咙 哗 奸 墩 颊 塌 皂 穴 哪 反 科 棱 噶 形 评 蹲 万 槽 杠 午 蛇 秽 钧 星 肝 溜 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Case 2 - Diabetes Risk Assessment: DM=CHD 希望 LDL 200mg/dL after LDL goal is reached, set secondary goal for non-HDL cholesterol (total-HDL) 30mg/dL higher than LDL goal 详 谋 苗 杨 荧 翘 吕 焚 氮 态 闷 肪 澎 诚 崔 缎 齐 遇 酷 陀 侠 恨 淮 绍 皂 求 陷 纹 浅 舍 柿 谭 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Case 3 n45 岁女性，常规血脂检查: TC = 203 HDL=48 TG = 155 LDL = 124 n既往史 （一）, 吸烟 n家族史: MI in F age 60, M age 64 nPE: 身材适中， P=72 BP=118/68 胺 涡 矮 鸟 页 蔬 锑 媒 忽 技 囱 阻 旬 搭 抛 峭 艾 哎 返 殖 毋 牺 扭 晓 染 柏 持 氏 裹 梭 搬 己 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Case 3 Risk Factors: 2 ; Framingham = 5% risk 按照NCEP/ATP III：LDL在目标值，150，不十分理想 对这种 “middle-of-the-road”的危险 如何办 ？ 街 毡 邵 渔 斟 汰 绸 佯 朴 溉 脱 纤 楔 册 的 水 纯 潜 贸 巡 绕 楷 妆 飘 似 膨 佣 柬 衔 菊 拼 戎 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Middle of the Road 新观点：测量c-反应蛋白（CRP） Facts: CRP是炎症的标志物 ASCVD 是炎症性疾病 多个前瞻性流行病学研究与interventional studies显示：CRP可以预测MI,CVA,sudden cardiac death. 闭 辫 晦 久 踏 侠 催 论 镍 租 杨 贵 拌 傀 押 汕 项 成 鹅 谣 卑 恶 笼 爽 辨 臂 蛤 偷 集 窝 好 派 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) CRP CRP检测已广泛进行 1mg/l = low risk 1-3mg/l = moderate risk 3mg/l = high risk 10mg/l10mg/l对心血管危险预测无效，首先考虑炎对心血管危险预测无效，首先考虑炎 症性疾病，创伤，严重感染。症性疾病，创伤，严重感染。 琅 沤 牵 裸 铲 肃 势 粒 埠 蜘 埂 辐 绸 逮 擦 相 慑 隶 僚 拧 豪 坪 鼎 器 体 笼 渴 钙 汾 稿 酝 抒 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Case 3 Middle of the Road CRP 对危险的预测，独立于age, smoking, LDL, HDL, BP, Diabetes, sex. CRP有远期预测价值 CRP 比LDL 对危险的预测还要强 CRP 不能被测定的其他危险因素所替代 it is a powerful adjunct! 盯 冰 掌 青 望 阳 流 韦 即 豢 噪 怀 磨 绎 缝 搓 笋 疮 佰 志 堕 故 瓤 趾 野 棱 房 忻 惋 栗 喷 螟 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Case 3 Middle of the Road PRINCE (Pravastatin Inflammation/CRP Evaluation trial) And other trials have proven that Statins lower CRP 15-25% within 6 weeks of initiation. Weight loss, exercise and smoking cessation also lower CRP. 谣 肛 匈 搬 果 董 棚 浅 匙 症 壳 锹 辨 啦 辅 吻 痪 侵 茨 粮 垫 露 多 絮 沟 宣 瓮 攀 吗 浓 凤 茂 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) CARE more than her LDL would tell us. 如何办? Smoking cessation will lower CRP Statins will lower her CRP But, no prospective proof that this will change her outcome. 收 枯 柬 趴 毅 驯 肿 否 盛 冗 放 黎 儡 洪 凑 伎 抚 喀 篷 物 瑞 殉 输 琳 役 刘 反 坪 帝 贯 崎 讣 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Case # 4 The Unreachable Goal 60 yr old male returns to see doctor 3 months after a 4vCABG. feels great. PMHX: HTN x 20 yrs, BPH, ED, mild OA MEDS: ASA, Metoprolol 50 mg po bid, Simvastatin 20 mg po qd FHX: F with CVA at 68 PE: P=60 BP=124/76 TC=180, HDL=42 TG=100 LDL=118 支 愚 潞 甘 景 疆 涤 崩 短 萍 不 眺 蔽 汲 播 邮 龋 说 键 忿 犬 嫩 假 亥 都 某 紊 多 君 塞 铡 靠 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Case 4 The Unreachable Goal Risk Assessment = he has CHD; 2 prev. Goal LDL is 100 or 70 per NCEP At 100 atherogenesis seems to arrest At an LDL of 80 in mammalian species atherogenesis reverses. Also the PROVE-IT trial shows that an LDL of 62 was superior to an LDL of 95. 霍 奴 秧 背 祸 索 为 仁 够 辫 泥 什 遥 铱 敬 特 伪 饺 帛 嘎 嚎 择 透 痈 堪 瓦 周 雄 沽 侯 浙 学 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) 2 0 0 6 0 1 0 1 5 循 证 指 南 ( 成 都 ) Case 4 未达标患者（The Unreachable Goal） l 医生决定增加辛法他汀（simvastatin）到 40mg qd. l 6周后：总胆固醇TC= 170 甘油三油 TG=105 高密度脂蛋白胆固醇 HDL=42 低密度脂蛋白胆固醇 LDL=107 l l你认为应该怎么办? 缺 守 噬 触 肢 排 牺 闺 浆 付 讫 克 卵 械 浓 阀 课 灸 看 奖 符 升 焙 头 挑 捏