腹外疝课件_21

腹腹 外外 疝疝 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 一、概念：一、概念： 凡是腹内脏器通过腹壁凡是腹内脏器通过腹壁( (先天性或后天性先天性或后天性) ) 缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿 块者，又称为腹壁疝。块者，又称为腹壁疝。 腹股沟疝腹股沟疝 90%90%（最常见）（最常见） 股股 疝疝 5%5% 其其 他他 切口疝，脐疝，白线疝等。切口疝，脐疝，白线疝等。 腹腹 外外 疝疝 二、病二、病 因因 1 1腹壁强度减弱（外）腹壁强度减弱（外）： （1 1）先天性：精索、子宫圆韧带通过，）先天性：精索、子宫圆韧带通过， 腹膜鞘状突未闭，海氏（腹膜鞘状突未闭，海氏（HesselbachHesselbach）三角三角 宽大，脐环闭锁不全，白线缺损等。宽大，脐环闭锁不全，白线缺损等。 （2 2）后天性：腹壁肌肉萎缩，手术、外）后天性：腹壁肌肉萎缩，手术、外 伤，感染等。伤，感染等。 2 2腹内压增加（内）腹内压增加（内）： 慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠， 腹水，举重等。腹水，举重等。 三、病理解剖：三、病理解剖：包括四个部分包括四个部分 1 1疝环：疝环：腹壁薄弱或缺损处。为各类疝起名的依据。腹壁薄弱或缺损处。为各类疝起名的依据。 如股（环）疝，脐疝等。如股（环）疝，脐疝等。 2 2疝囊：疝囊：壁层腹膜向外突出的囊袋。包括颈、体、底。壁层腹膜向外突出的囊袋。包括颈、体、底。 滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。 3 3疝内容物：疝内容物：小肠，网膜，盲肠等。小肠，网膜，盲肠等。 LittreLittre疝：梅克尔氏憩室。疝：梅克尔氏憩室。 RichterRichter疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。 4 4疝被盖：疝被盖：腹壁各层组织。腹壁各层组织。 肠管壁疝肠管壁疝 （RichterRichter） 四、临床病理类型四、临床病理类型 1. 1. 可复性疝可复性疝 疝内容物很容易还纳入腹腔。疝内容物很容易还纳入腹腔。 2. 2. 难复性疝难复性疝 疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳 。 3. 3. 嵌顿性疝嵌顿性疝 疝内容物不能还纳，无血运障碍。疝内容物不能还纳，无血运障碍。 4. 4. 绞窄性疝绞窄性疝 即疝嵌顿后有血运障碍。即疝嵌顿后有血运障碍。 指征：指征： 1 1）疝突然增大，疼痛，不能还纳。）疝突然增大，疼痛，不能还纳。 2 2）坚硬，压痛，无冲击感。）坚硬，压痛，无冲击感。 3 3）出现机械性肠梗阻。）出现机械性肠梗阻。 4 4）特别注意股疝。）特别注意股疝。 嵌顿疝嵌顿疝 绞窄疝绞窄疝 五、临床表现及诊断五、临床表现及诊断 （一）可复性疝（一）可复性疝 1. 1. 自觉症状不多，仅轻微胀痛，坠胀感。自觉症状不多，仅轻微胀痛，坠胀感。 2. 2. 站立或行走时，出现梨形柔软包块，站立或行走时，出现梨形柔软包块， 平卧休息时自行消退。平卧休息时自行消退。 3. 3. 用手可将肿块回纳。用手可将肿块回纳。 4. 4. 有咳嗽冲击感有咳嗽冲击感 。 （二）难复性疝（二）难复性疝 1. 1. 症状重：局部沉重下坠感。症状重：局部沉重下坠感。 腹痛、腹胀、便秘明显。腹痛、腹胀、便秘明显。 2. 2. 有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。 3. 3. 包块不能完全消失，注意鉴别，包块不能完全消失，注意鉴别， （淋巴结，子宫圆韧带囊肿）。（淋巴结，子宫圆韧带囊肿）。 （三）嵌顿性疝（三）嵌顿性疝 1. 1. 疝块突然增大，疼痛，累及腹部。疝块突然增大，疼痛，累及腹部。 2. 2. 不能回纳，局部包块硬，触疼。不能回纳，局部包块硬，触疼。 3. 3. 无咳嗽冲击感。无咳嗽冲击感。 4. 4. 可出现肠梗阻：腹部膨胀；恶心呕吐；可出现肠梗阻：腹部膨胀；恶心呕吐； 停止排气、停止排气、 排便；肠鸣音亢进排便；肠鸣音亢进 （四）绞窄性疝（四）绞窄性疝 1. 1. 症状严重，疼痛剧烈。症状严重，疼痛剧烈。 2. 2. 包块有红、肿、发热表现。包块有红、肿、发热表现。 3. 3. 全身症状：全身症状： 脱水；脉快；体温升高；尿少；休克。脱水；脉快；体温升高；尿少；休克。 六、治疗六、治疗 （一）非手术治疗（一）非手术治疗 1. 11. 1岁以下，部分可自愈。岁以下，部分可自愈。 2. 2. 年老体弱，不能耐受手术。年老体弱，不能耐受手术。 3. 3. 有腹内压增高因素，暂缓手术。（疝带）有腹内压增高因素，暂缓手术。（疝带） 手法复位手法复位：嵌顿疝：嵌顿疝 一般嵌顿一般嵌顿3 34 4小时内，小儿小时内，小儿1010小时左右。小时左右。 巨大疝。巨大疝。 有手术禁忌症时。有手术禁忌症时。 （二）手术治疗（二）手术治疗 1. 1. 单纯疝囊切除和高位结扎术。单纯疝囊切除和高位结扎术。 2. 2. 疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。 3. 3. 疝成形术。（腱膜，筋膜）疝成形术。（腱膜，筋膜） 4. 4. 无张力疝修补术。无张力疝修补术。 手术成功的关键：手术成功的关键： 高位结扎。高位结扎。 防止血肿，预防感染。防止血肿，预防感染。 避免张力缝合。避免张力缝合。 术后避免腹内压增高。术后避免腹内压增高。 vv腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝 。 vv依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为：依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为： 斜疝：由内环突出，占斜疝：由内环突出，占95% 95% 。 直疝：由直疝三角突出，占直疝：由直疝三角突出，占5% 5% 。 腹腹 股股 沟沟 疝疝 一、解剖一、解剖 1. 1. 在腹股沟管内侧在腹股沟管内侧 ，腹股沟韧带中点上方，腹股沟韧带中点上方 1.51.5cmcm，长长3.53.54.54.5cmcm 的潜在管道。在腹横肌的潜在管道。在腹横肌 + +腹内斜肌腹内斜肌-弓状缘下弓状缘下 缘缘-腹股沟韧带上腹股沟韧带上-腹腹 直肌外缘外侧，无强有直肌外缘外侧，无强有 力的肌肉覆盖，为疝易力的肌肉覆盖，为疝易 发区。发区。 2. 2. 腹股沟管：二口，四壁腹股沟管：二口，四壁 二口：内口（内环）二口：内口（内环）-腹横筋膜卵圆形裂孔腹横筋膜卵圆形裂孔 外口（外环）外口（外环）-腹外斜肌腱膜下方三腹外斜肌腱膜下方三 角形裂孔角形裂孔 四壁：前壁：腹外斜肌腱膜四壁：前壁：腹外斜肌腱膜+ +外外1/31/3腹内斜肌腹内斜肌 后壁：腹横筋膜，腹膜壁层后壁：腹横筋膜，腹膜壁层+ +内侧部内侧部 分陷窝韧带、部分联合腱分陷窝韧带、部分联合腱 上壁：联合腱上壁：联合腱 下壁：腹股沟韧带下壁：腹股沟韧带+ +部分陷窝韧带部分陷窝韧带 3 3直疝三角：直疝三角： ( (Hesselbach Hesselbach 三角三角 ) ) 内边：腹直肌外缘内边：腹直肌外缘 下边：腹股沟韧带下边：腹股沟韧带 外边：腹壁下动脉外边：腹壁下动脉 二、发病机理二、发病机理 （一）先天性斜疝（一）先天性斜疝 右侧多见，睾丸下降晚右侧多见，睾丸下降晚 ， 腹膜鞘状突成为疝囊。腹膜鞘状突成为疝囊。 （二）后天性斜疝（二）后天性斜疝 腹股沟区薄弱，腹内压腹股沟区薄弱，腹内压 突然增高。突然增高。 （三）直疝（三）直疝 为后天性。为后天性。 三、临床表现三、临床表现 斜斜 疝疝 为最常见的腹股沟疝，占为最常见的腹股沟疝，占95%95%。以儿童，青少。以儿童，青少 年居多。疝内容物经内环突出。年居多。疝内容物经内环突出。 1. 1. 因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部 呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。 2. 2. 检查时：（检查时：（1 1）还纳包块可闻及肠鸣。）还纳包块可闻及肠鸣。 （2 2）压迫内环包块不复出现。）压迫内环包块不复出现。 （3 3）咳嗽时外环口有冲击感。）咳嗽时外环口有冲击感。 3. 3. 注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述 病史。病史。 直疝直疝 直疝三角突出，半球形包块。多发生直疝三角突出，半球形包块。多发生 在老年男在老年男 性体弱者。性体弱者。 vv 不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。 vv 不进入阴囊；不进入阴囊； vv 平卧消失；平卧消失； vv 有咳嗽冲击感；有咳嗽冲击感； vv 不发生嵌顿。不发生嵌顿。 四、诊断与鉴别诊断 直疝与斜疝区别。直疝与斜疝区别。 鞘膜积液。鞘膜积液。 隐睾症。隐睾症。 五、治五、治 疗疗 1. 1. 非手术治疗：非手术治疗： （1 1）1 1岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。 （2 2）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾 病者不宜手术。病者不宜手术。 （3 3）嵌顿疝手法复位应在：）嵌顿疝手法复位应在： 3 34 4小时内小时内 无腹膜刺激征无腹膜刺激征 巨大疝估计疝环不大，松驰者。巨大疝估计疝环不大，松驰者。 2. 2. 手术治疗手术治疗 （1 1）高位结扎：婴幼儿。）高位结扎：婴幼儿。 （2 2）疝修补术：以精索为中心）疝修补术：以精索为中心“ “层层上移法层层上移法” ”。 加强前壁加强前壁FergusonsFergusons法法 高位结扎高位结扎+ +联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、 青少年及疝小者。青少年及疝小者。 加强后壁加强后壁BassiniBassinis s法法 高位结扎高位结扎+ +联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。 精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。 HalstedHalsted法法 精索位于皮下精索位于皮下, ,其后面为联合腱缝于腹股沟其后面为联合腱缝于腹股沟 韧带韧带+ +腹外斜肌腱膜重叠缝合。不适合儿童及青腹外斜肌腱膜重叠缝合。不适合儿童及青 少年，可影响精索发育。少年，可影响精索发育。 HalstedHalsted与与McVayMcVay均适合老年大疝，复发均适合老年大疝，复发 疝，肌肉重度薄弱者。疝，肌肉重度薄弱者。 （3 3）疝成形术：）疝成形术： 巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱 萎缩。萎缩。 腹股沟疝修补片。腹股沟疝修补片。 腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出， 称为股疝。多见于中年以上妇女。称为股疝。多见于中年以上妇女。 一、解剖一、解剖 股管为股鞘内侧潜在间隙。长股管为股鞘内侧潜在间隙。长1 11.51.5cmcm。 二口二口 上口为股环，开口于盆壁。上口为股环，开口于盆壁。 下口为卵圆窝。下口为卵圆窝。 四壁四壁 内侧陷窝韧带内侧陷窝韧带 外侧股静脉外侧股静脉 前侧腹股沟韧带前侧腹股沟韧带 后侧耻骨肌筋膜后侧耻骨肌筋膜 股 疝 二、病因及病理二、病因及病理 腹内压增高（妊娠女性）。腹内压增高（妊娠女性）。 股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。 三、临床表现三、临床表现 1. 1. 卵圆窝处柔软包块。卵圆窝处柔软包块。 2. 2. 包块呈圆形或梨形。包块呈圆形或梨形。 3. 3. 可还纳或还纳不完全。可还纳或还纳不完全。 4. 4. 咳嗽冲动感不明显。咳嗽冲动感不明显。 5. 5. 易发生嵌顿或绞窄。易发生嵌顿或绞窄。 鉴鉴 别别 大隐静脉曲张，淋巴结，脂肪瘤。大隐静脉曲张，淋巴结，脂肪瘤。 四、治疗四、治疗 切除疝囊，闭合疝囊颈，修补股环。切除疝囊，闭合疝囊颈，修补股环。 常用常用McVayMcVay法。法。 （一）高位修补法（一）高位修补法 （二）低位修补法（二）低位修补法 （三）股疝嵌顿时手术方法（三）股疝嵌顿时手术方法 切断腹股沟韧带。切断腹股沟韧带。 腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝，腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝， 称切口疝。称切口疝。 一、病因一、病因 1. 1. 感染。感染。 2. 2. 手术操作欠缺手术操作欠缺 止血，缝合，神经损伤，引流口。止血，缝合，神经损伤，引流口。 3. 3. 术后腹内压增高术后腹内压增高 剧烈咳嗽，腹胀。剧烈咳嗽，腹胀。 4. 4. 年老体弱，低蛋白血症。年老体弱，低蛋白血症。 切 口 疝 二、临床表现二、临床表现 1. 1. 腹壁切口处有肿块突出。腹壁切口处有肿块突出。 2. 2. 站立或鼓腹时增大。站立或鼓腹时增大。 3. 3. 有腹部不适或牵拉感，严重时疼痛，便秘，消化不良有腹部不适或牵拉感，严重时疼痛，便秘，消化不良 。 4. 4. 疝环大，不易发生嵌顿。疝环大，不易发生嵌顿。 5. 5. 疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。 三、诊断依据三、诊断依据 1. 1. 有腹部手术及腹部外伤史。有腹部手术及腹部外伤史。 2. 2. 疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。 3. 3. 疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。 四、治疗四、治疗 除年老体弱不能耐受手术者外，均应除年老体弱不能耐受手术者外，均应 手术治疗。手术治疗。 手术原则：手术原则：显露疝环，还纳内容，显露疝环，还纳内容， 加强腹壁，修补缺损。加强腹壁，修补缺损。 1. 1. 原位修补：原位修补： 腹壁各层次对边缝合。腹壁各层次对边缝合。 2. 2. 用修补片加强修补：用修补片加强修补： 使用于缺损较大者。使用于缺损较大者。 凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。 白线由两侧腹直肌鞘纤维交叉组成。白线由两侧腹直肌鞘纤维交叉组成。 疝内容物：早期为腹膜外脂肪。疝内容物：早期为腹膜外脂肪。 表表 现：上腹正中线有小包块。现：上腹正中线有小包块。 早期无症状。早期无症状。 上腹部不适，疼痛，恶心（按胃病治疗无效）上腹部不适，疼痛，恶心（按胃病治疗无效） 平卧白线区可扪及缺损。平卧白线区可扪及缺损。 治治 疗：疗： 手术治