急腹症的鉴别诊断及消化道溃疡穿孔的诊断与治疗课件

急腹症的鉴别诊断与治疗 一、急腹症的鉴别诊断 1、急腹症：是一类以急性腹痛为突出表现，需要 早期诊断和紧急处理的腹部疾病。 其特点:发病急、进展快、变化多、病情重。 急性腹痛鉴别诊断的临床分析 大多数急腹症的原因来自于消化道和妇产科疾病。 详细地询问病史，细心的体检，相关的辅助检查对 正确的诊断很重要。 （一）病史 1、现病史 以腹痛作为点 1) 腹痛 v 腹痛发生的诱因： 如饮酒及暴食与急性胰腺炎 进油腻饮食与胆囊炎胆石症 剧烈活动后腹痛考虑场扭转 v 腹痛的部位：一般说来疼痛最明显的部位或疼痛开始 的部位往往与病变部位一致。 急性腹痛由一点开始然后波及全腹多为实质脏 器破裂或空腔脏器穿孔。 转移性腹痛、牵涉痛或放射痛等。 v腹痛的性质： 持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性的病变。 如阑尾炎肝破裂出血等。 阵发性腹痛空腔脏器发生痉挛或阻塞性病 变， 如肠梗阻及泌尿系结石等。 持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存。 胆结石并胆道感染。 v腹痛的程度：一般可反映病变的轻重。 （2)消化道症状： 1) 厌食：小儿急性阑尾炎病人常先厌食后腹痛。 2) 恶心、呕吐：常由胃肠道疾病所致 3) 排便情况: 2 月经史 对女性病人，尤其有生育能力的病人很 重要，如宫外孕破裂多有停经史。 1) 3 既往史 病人以前的疾病史或手术史对腹痛的 诊断也很有意义。如消化道穿孔病人常有溃疡病史 。已做胆囊切除者可排除胆囊结石和胆囊炎。 （二)体格检查 首先对病人的全身情况作一般检查，然后对腹部 体征作重点检查。 1 全身情况 包括神志，血压脉搏等生命体征的监测，据情况作 相应的处理。 2 腹部检查 上至乳头，下至两侧腹股沟。按望、触、叩、听四 个方面和顺序检查。 1) 望诊: 腹部有无手术瘢痕，腹部是否对称，有无胃肠型，蠕动波 ，腹式呼吸是否存在，若腹式呼吸浅而快，则提示存在腹膜 刺激征。 2）触诊: 1) 是腹部最重要的检查方法。应着重检查腹膜刺激征， 腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位范围程度。压痛多以病变 部位为重。 2) 肌紧张是壁层腹膜受刺激所致，是腹膜炎的重要客 观体征。 3) 轻度肌紧张 ： 早期炎症或腹腔内出血刺激所致。 4) 明显肌紧张 ： 较重的细菌感染炎症刺激，如肠穿 孔。 5) 高度肌紧张 ： 胃十二指肠穿孔或胆道穿孔的早期。 3)叩诊： 重点检查肝浊音界是否消失、有无移动性浊音。 肝浊音界消失提示消化道穿孔之膈下有游离的气体。移 动性浊音是腹腔积液的体征。 3)听诊： 腹部听诊有助于对胃肠蠕动功能作出判断。 肠鸣音消失是肠麻痹的表现，多见于腹膜炎，小 肠缺血，绞窄性肠梗阻晚期。 肠鸣音活跃、音调高、气过水声伴腹痛，提示有 机械性肠梗阻 振水声见于胃扩张或幽门梗阻。 （三) 辅助检查 1 实验室检查 血常规(白细胞、红细胞及血红蛋白、红细胞压积) 尿常规（泌尿系疾病） 血尿淀粉酶（胰腺炎） 2 x线检查 是急腹症辅助检查的重要项目之一。 膈下游离气体(消化道穿孔） 多个液气平面或较大液气平面提示机械性肠梗阻 。 3 此外还有CT 、B超、内镜、动脉造影、诊断 性腹腔穿刺等。 常见急腹症的鉴别诊断 （一）胃十二指肠溃疡急性穿孔 病例 患者刘 ，男，26岁，因腹痛5小时入院。 5小时前无明显诱因出现上腹痛，后出现全腹痛，刀割 样痛，伴恶心，无呕吐，无排气排便。 既往: 病人有腹部饥饿痛5年，进食后减轻。 查体：青年男性，神志情，腹部平坦，未见肠型及 胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹肌紧张，呈木板样 ，全腹压痛，已上腹部偏右侧压痛明显，反跳痛明显 。肝浊音界消失，移动性浊音隐性。肠鸣音消失。 辅助检查：立位腹部透视见双侧膈肌下见游离气体 诊断和鉴别诊断： 据既往有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛 ， ，并很快转为全腹痛，体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩 小，肠鸣音减弱或消失，X线检查间膈下游离气体即 可作出诊断。 以下情况常导致诊断困难： 1) 既往无典型的溃疡病史；2）老年或小儿患者症状叙 述不清，体征不典型；3)空腹发病且穿孔小，露出物 少；4）身体虚弱；5）肥胖者；6）起病后使用了止 痛剂；7）X线检查膈下无游离气体； 消化道溃疡穿孔的治疗 1 非手术治疗 A . 适于一般情况好，年轻、主要脏器无病变、溃 疡病史短、症状体征短的空腹穿孔病人。 B. 采用胃肠减压、输液及抗生素治疗。 C. 非手术治疗68小时病情加重的立即改用手 术治疗。 D.非手术治疗痊愈病人，胃镜检查排除胃癌，及 其他药物治疗。 2手术治疗 3 A. 单纯穿孔缝合术 4 手术时间短、操作简便、危险性小。但多 数病人以后需二次手术。 5 B. 彻底的溃疡手术 6 优点是一次手术解决了溃疡和穿孔两个问 题，可免除以后再次手术。但操作复杂，危险性 大。 7 C. 两种术式选择标准 8 病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史， 穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和十二指肠 壁水肿轻，彻底性手术。反之行穿孔缝合术。 9 D. 穿孔病人三个危险因素：主要脏器严重疾 病、 10 术前休克、穿孔时间超过24小时。 常见急腹症的鉴别诊断 A. 急性胆囊炎 病前进油腻饮食，右上腹剧烈绞痛，放射至右肩及右背 部。右上腹肌紧张，压痛。B超检查有助于诊断和鉴别 诊断。 B. 急性胆管炎 剑突下剧烈疼痛，右肩放射。伴寒战高热，黄疸。重者 有神经精神症状。B超有助于诊断。 C. 急性胰腺炎 暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛。血尿淀粉酶 升高，可有腹胀；CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均 匀，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。 D. 急性阑尾炎 通常由专一性腹痛和右下腹固定压痛的特点。炎 症加重时有局限性腹膜炎，穿孔时表现为全腹膜