国家基本药物临床应用专题讲座

国家基本药物临床应用专题讲座 (2012年版） 2 新版国家基本药物临床应用指南 及培训大纲 南京医科大学第一附属医院 殷凯生 2013年11月13日 3 一、药物临床应用指南的定义与制定 二、培训大纲 三、推广应用 提 纲 治疗指南（STGs）定义 有助于医生或患者在特定临床条件下确定 恰当医疗保健决定的系统性陈述(规定)。 A systematically developed statement designed to assist practitioners and patients in making decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances *4STG of EDL China 为什么需要指南？ 疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异; 医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法； 最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益; 如果使用错误药物,处方集管理的价值将有限 ; 专业分科细化的弥补. *5STG of EDL China WHO推荐促进合理用药的主要措施 *6STG of EDL China 1 建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体； 2 制定临床指南； 3 制定基于治疗用药的基本药物目录； 4 不同层次的药物治疗委员会； 5 在大学设立药物治疗学课程； 6 强制性继续医学教育； 7 监督、审查与反馈机制； 8 客观公正地获取药品信息； 9 公众用药教育宣传； 10 消除用药与经济利益的直接关系； 11 适当与强制性法规； 12 足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。 临床指南对医务人员的价值 为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条 件下使用最有效的药物(治疗方法)以提高医疗 服务质量; 促进优质服务使病人得到最好的治疗; 使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只 需要提供指南中的这些药物; 为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的 ，提供帮助; 使从业医生能够专注于做出正确诊断. *7STG of EDL China 指南对医疗机构管理者的价值 评价医护专业人员服务质量提供基础依据; 依据质量标准提供有效的治疗; 提供控制费用系统; 向病人提供所在医疗机构服务标准信息; 对特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案 . *8STG of EDL China 指南对药品供应的价值 使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中 的药物,简化处方集药物或利于基本药物推 广; 为药品预计和订购提供信息; 为购买预包装药品提供信息. *9STG of EDL China 指南对患者的价值 病人可接受最佳药物治疗; 病人能获得各级各地医疗人员提供的持续 性的、可预测的治疗; 通过指南持续使用,可提高药品的可及性; 由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病 人获得良好的治疗结果; 降低费用(优秀的性价比,cost/effective) *10STG of EDL China 指南的不足 不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基 于现行做法,而不是循证医学证据; 指南的制订及维护需要大量时间和努力; 更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰; 可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻 性独立思维(医务人员懈怠). *11STG of EDL China *STG of EDL China12 指南制定的流程 指南的制订(1) n建立STG委员会 n制定综合发展规划 n选择发展模式 n组织书写人员和审核人员 n确定STG所针对的疾病 n决定正确的治疗手段 n使用尽量少的药物 n选择经济有效的治疗 n使用处方集药物 n有二线，三线药物可供选择时使用一线药物 n提供剂量、疗程、禁忌症和副作用 *13STG of EDL China 指南的制定 (2) STGs中应该包含哪些信息 临床状况 诊断标准和排除标准 治疗的目标 非药物治疗 药物选择 重要的处方信息 参照标准 病人教育信息 临床反应不佳时的处理 *14STG of EDL China 指南的制定（3） 起草STG大纲 广泛征求意见 选择进行试点 出版宣传 官方发布 培训 监测和评价 修订和更新 *15STG of EDL China 指南的制定 (4) 指南的重要特性 简易性:易于理解使用; 可信性:编写专家,引用信息与数据来源; 所有层次的医疗机构使用相同标准; 依据标准供应药物; 可用于培训学生 动态性与定时更新 提供耐用的手册 *16STG of EDL China 指南的制定 (5) 确定指南所要涉及的疾病 针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案 全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案 应重点考虑的问题 以循证医学研究结果为依据 选用经济有效的治疗(Cost/effective) 仅使用处方药物 请名医或专家参与 *17STG of EDL China 指南的发布 为从业医生，尤其是低水平的从业医生提供极其重要的帮 助； 使医生集中精力做出诊断； STGs的制订只能采用循证医学 的概念;指南制定必须严谨、科学。 列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度)； 只使用处方药物(医疗卫生系统只需要提供指南中提到的这 些药物)； *19STG of EDL China WHO基本药物 药物应用指南与疾病治疗指南有区别; 编写难度较大. p基于2009版的修订 *22STG of EDL China 编写情况 p基本药物可以治疗的疾病或临床情况; p非基本药物内容写在”注意事项”中; p重要提示写在”注意事项”中. p临床医师可以根据该指南使用基本药物进 行治疗用药. p基本药物中造影剂、麻醉药物没有编写。 *23STG of EDL China 编写情况 p作者对编写理解差异，尽量使编写内容、水平、 深浅、格式等取得一致； l部分内容写的繁简程度； l药物的用法用量； l药物使用范围限于基本药物； p编写具有极大挑战 药物限制, l基本药物的目标决定； l基本药物不能解决所有问题 l以国家基本药物为主,地方增补药物不在其中。 读者对象：基层医师 l胸片发现炎症累及双侧或多叶肺； l尿量20ml/h或80ml/24h。 社区获得性肺炎 *43STG of EDL China 药物治疗 p对症支持治疗： p抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度 等选择抗菌药物： l青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿 莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240 万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉 素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周； l老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g， 每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西 林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧 氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周； l吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉 素； l考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周； p重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住 院抢救。 社区获得性肺炎 *44STG of EDL China 注意事项 pCAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合 格的痰标本进行细菌培养； pCAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3 天后根据患者情况决定下一步治疗； p危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治 疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送 上级医院治疗。 社区获得性肺炎 *45STG of EDL China 急性膀胱炎 概况 膀胱炎可以分为急性膀胱炎和复发性膀胱炎，复发性膀胱炎每次 发作的临床表现和治疗与急性膀胱炎相同；膀胱炎是最为常见的尿路 感染，多见于女性，特别是生育期与老年女性发病率高。引起急性膀 胱炎的微生物以细菌为主，常见细菌有大肠埃希菌、葡萄球菌；膀胱 炎多因细菌经尿道上行感染而致。复发性膀胱炎与尿路畸形、结石、 膀胱返流、糖尿病、雌激素水平低下等有关。 诊断要点 1. 临床表现 急性起病的尿路刺激症状，即尿频、尿急、尿痛，严重者 甚至出现尿失禁；尿液浑浊、血尿，甚至尿血现象也比较普遍；急性 膀胱炎多伴有下腹部疼痛与压痛，发热少见；新婚期女性发生的急性 膀胱炎称为蜜月综合征。 2. 小便检查 尿液混浊或肉眼血尿，显微镜检查可发现大量红白细胞。 *46STG of EDL China 急性膀胱炎 药物治疗 1. 多饮水。 2. 抗菌治疗 一般口服3天下列药物之一即可：复方磺胺甲 噁唑（2片，每日2次）、诺氟沙星（0.2g, 每日2次）、 呋喃妥因（0.1g，每日3次）；对复发性膀胱炎需要消除 导致复发的原因，可用阿莫西林/克拉维酸钾(5:1)625mg 口服，每日3次；复发频率过高患者，可采用每晚睡前口 服一次上述药物预防复发。 注意事项 1. 复发性膀胱炎患者需要积极寻找复发原因，积极治疗相 关基础疾病。 2. 对上述治疗无效者，需要进行小便培养，根据细菌种类 与药物敏感性选择药物. *47STG of EDL China 细菌性食物中毒 概述 由于进食被细菌及其毒素污染食物而引起的急性感染性疾病。这类疾病 常常急性起病，潜伏期短，容易集体发病，发病者多有共同进餐史；引起细 菌性食物中毒污染菌种比较多，常见如沙门菌、副溶血弧菌、葡萄球菌、腊 样芽胞杆菌、变形杆菌等。 诊断要点 1.流行病学史 多在夏秋季节，有进食不洁饮食史，同餐者有类似发病，潜伏期 大多在数小时之内。 2.典型临床表现 急性起病，以胃肠道症状为主，部分患者有发热表现，由于污 染细菌不同，临床表现有所差异；葡萄球菌引起的食物中毒以恶心、呕吐、 腹痛腹泻为主，剧烈腹泻可导致严重脱水、肌肉痉挛等，一般不发热；副溶 血弧菌食物中毒多因进食海产品而致，腹部阵发性绞痛、典型大便为洗肉水 样、可有发热；沙门菌食物中毒多在进食皮蛋后发生，除腹痛腹泻外，发热 较为明显。 3.实验室检查 血常规大多白细胞轻中度增加；水样大便为主，显微镜检查可能 有少量红白细胞。 *48STG of EDL China 细菌性食物中毒 药物治疗 细菌性食物中毒以对症治疗为主，一般少用抗菌药物。 1.对症治疗 呕吐腹泻明显、脱水严重者，可静脉或口服补液，可选用口 服补液盐、静脉滴注生理盐水、葡萄糖盐水等，注意纠正电解质与酸 碱平衡紊乱。 2.抗菌治疗 轻症患者一般不用抗菌药物，腹泻严重、大便为黏液血便者 ，可选择复方新诺明1g, 每日2次；或诺氟沙星0.2g, 每日2次，或左 氧氟沙星0.4g，每日1次，疗程35天。 注意事项 1.细菌性食物中毒多为集体发病，为我国法定丙类传染病，需要报告疫 情，并寻找污染源，进行处理。 2.细菌性食物中毒需要注意与其他腹泻（如细菌性痢疾、霍乱等）鉴别 。 *49STG of EDL China 指南的推广 p提高认识： 管理部门 专业机构和人员 p加强宣传： 国家基本药物制度的价值与地位 p提高专业人员的配备率（拥有率）： p跟踪随访，调查研究，不断改进： p主动推广，提升价值： 理论培训 现场指导 问题解答 *STG of EDL China50 指南(STG)的推广 p目的：不同推广方式效果 p对象：社区医师（192名医师，66个执业地点） p分组：分层随机分组，减少不同组间差别 p组别： 对照组 不介绍介绍指南 被动组 分发指南，1月内以会议介绍指南 主动组分发指南，3月内以讨论、分析、参观等方式介绍指南 p考察：推荐指南前3月问卷调查，之后12月复查，包括 用药情况、对指南的认识等内容 指南（STG）的推广 疾病首选对照组被动组主动组 前后差 值 前后差 值 前后差 值 支气管肺炎AMO/CLA51671652608317140 大叶肺炎AMO/CLA5150-148581038662