老年患者的代谢特点与营养支持ppt课件

老年患者的代谢特点与营养支持策略 课程导读 老年患者的营养状况与术后伤口愈合、术后并发症 、住院治疗时间和治疗花费密切相关 本课程结合老年患者的营养代谢特点，系统介绍了 老年患者的营养风险筛查手段和营养支持策略。评估了 肠内、肠外营养及联合营养支持的优劣。本课程对您的 临床实践具有切实的指导意义 老年-生命发展的一个阶段 长寿期 高龄期 老年期 渐衰期 90years 80-89years 60-79years 40-59Years 世界老年人数逐年增长 2000 2030 2050 联合国最新的人口预测（中国）2002 WHO标准： 65岁人群 （老人） 80岁人群 (高龄老人） 中国老年人数众多 中华人民共和国国务院新闻办公室. 中国老龄事业的发展 北京：2006.12 中国标准 60岁人群 占中国总人口的11.3% 占全球老年人口的21.4% 亿 亿 北京医院老年住院患者比例 （ 65岁） 由卫生部北京医院统计室提供 老年人的生理组成变化 生理特点 氧的消耗、热能产生、心输出量下降 体重减轻 水分下降 瘦组织下降 总体脂肪下降 肢体脂肪减少 躯干腹部脂肪增加 体内水分减少 李文硕,王国林,于泳浩. 临床液体治疗M. 第一版. 北京：化学工业出版社生物医药出版分社，2007:133-137 总体水 心脏功能下降 最大心输出量 下降30% 心排指数下降 33%-43% 动脉壁弹性及收 缩能力、顺应性 下降，心肌射血 阻力增大，传导 能力降低 心血管系统 肺功能降低 呼吸道黏膜萎缩 、纤毛功能下降 ，咳嗽反射减弱 ,分泌物易潴留 。 肺组织纤维化， 肺容量、肺泡气 体交换面积以及 气道顺应性降低 呼吸系统 肺活量：从 4.76L 下降到 3.48L 消化功能减退 咀嚼吞咽功能降低 蠕动功能减弱 肝脏细胞相对减少（40） 各种消化酶分泌减少(25-80%) 营养物质的吸收和利用减退 消化系统 肠粘膜屏障易受损害(菌群变化) 吴仲文等, 中国微生态学杂志 2001; 13(6): 314-315 肾功能减退 肾脏 功能 肌酐清除率下降35% 肾小球滤过率 下降35%-46% 有效肾血流量下降47%-73% 尿素氮清除率 下降25%-70% 功能性肾单位减少1/3 免疫功能影响 B cell增加 T cell减少 淋巴结- 淋巴滤泡 恶性疾病 发病率升高 淋巴细胞总数减少免疫细胞功能变化免疫监测下降 神经功能受影响 神经系统 机体应激能力衰退 感知能力 降低 记忆下降 脑细胞减少 脑萎缩 能量代谢 代谢能力年龄-能量平均基础热量 肌肉组织和机体 细胞总数量减少 ，Na+-K+-ATP酶 活性下降，导致 基础代谢下降 能量下降 3 %5%/每公斤 理想体重/十年 2030岁： 2700 kcal/d， 7579岁： 2100 kcal/d， 基础代谢率 下降三分之一 碳水化合物 机体细胞总量减少， 葡萄糖的氧化能力下降 肝糖原分解增强， 外周组织对胰岛素的敏感性降低 胰岛素释放减少和释放高峰后移， 胰岛素受体数目和活性降低 葡萄糖的代谢率 和耐受性下降 蛋白质 1 蛋白质的吸收 率和利用率均 明显低于年轻 人 3 创伤后，老年 患者蛋白质分 解代谢增强， 而合成代谢减 弱，易发生负 氮平衡 2 血中氨基酸的 模式发生变化 ， 必需氨基 酸的含量下降 ，聚合胶原上 升 脂肪代谢 体内脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的水平及活性下降 ，使脂肪分解代谢和脂肪廓清能力降低 1 过量的脂肪供给，可使体内低密度脂蛋白及胆固醇 水平升高，多余的脂肪在组织及血管中沉积，导致 高脂血症和血管粥样硬化 2 老年患者的脂肪供给要适度，在营养支持期间应定 期监测血脂，根据血脂水平调整用量，脂肪供热占 每日总热量供给的30-40% 3 维生素、矿物质和微量元素的代谢 胃肠和肝肾功能逐渐减退、进食量减少和饮食习惯改变， 均可造成维生素的摄入量及利用不足，出现维生素缺乏 维生素缺乏的主要表现为厌食、疲劳及皮肤、口腔、头发 变化等，与老年人中常见的一些生理或病理变化很难区别 维生素D缺乏在老年患者较为常见，表现为骨痛和骨质疏 松等，成为目前老年骨科就诊病人的主流原因 升高：铜、铁蛋白，肝组织中的铁离子（女性） 降低：锌、钙、铁、硫胺、砷和维生素D、C、B6、B12等 影响老人营养状况的因素 食欲与食物选择药物治疗 咀嚼与吞咽功能 消化道结构与功能 精神社会因素 机体需要量改变 营养 状况 中国住院患者营养状况调查 (CSPEN 15,098例) 内外系统六个科总的营养风险发生率 35.6% 普外患者营养不良（不足）发生率 10.1% 消化内科患者营养不良（不足）发生率 12.4% 蒋朱明（北京）, 陈伟（北京），江华（成都），詹文华（广州）， 蔡威（上海）， 张澍田（北京），彭南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海），田伟军（天津）， 陈鄢津（天津），吴毅平（武汉），夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄），李莉（乌鲁木齐）， 闫雅庚（哈尔滨），田字彬（青岛），姚晨（北京），于康（北京），梁晓坤（北京） ， 王艳（北京），Meier R（瑞士），Elia M（英国）Kondrup J（丹麦） Clinical Nutrition, Suppl 2,2007 (Abstract） 国内老年患者营养状况调查： 外科老年住院患者营养不良率41.6%（北京，MNA） 于康等。 外科老年住院病人的营养状况评定。营养学报，1999 老年住院患者营养不良率20.3%，90岁以上患者是60岁组的 1.75倍。（上海，MNA） 孙建琴等。住院老年病人营养不良及其对并发症的影响。肠外与肠内营养，2005 老年痴呆患者营养不良率70.1（上海，MNA-SF） 张彩华等。微型营养评价精法用于老年痴呆病人营养状况的评价 护理研究，2009，25 老年肿瘤患者营养不良率78.3（上海，MNA-SF ） 汪海峰。老年恶性肿瘤患者MNA-SF营养评价和SF-36生活质量评价 同济大学学报，2009，3 老年患者的营养不良状况值得重视 当前证据得到的结论 1.营养支持（尤其是肠外营养）可以减少重度营养不良患 者的术后并发症，不增加感染率 2.肠外营养可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发 症发生率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费 用等） 无营养不良(营养不足)的患者接受TPN无益! The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156. 老年患者营养支持的策略 进行营养风险筛查：NRS评分3分，有营养风险，结合 临床，制定营养支持计划 肠内营养是胃肠道功能基本正常老年患者首选的营养支持 手段 肠外营养联合肠内营养可优化营养支持效果 低氮低热卡营养支持适合多数老年患者 药理营养素可发挥治疗作用 常用的营养评价工具 BMI、ALB、其他人体测量指标 预后营养指数(PNI) 1991 主观全面评定(SGA) 实为筛查性。1987 微型营养评定( MNA) 适用于老年/社区。1999 营养不良通用筛查工具(MUST) 适用于社区。2000 营养风险筛查(NRS 2002) 用于住院患者。2003 营养风险筛查评分系统（NRS） 得分由三部分构成： （1）营养状况(体重或营养摄入变化)得分 （2）疾病（包括手术）严重程度得分 （3）年龄调整得分（大于70岁加1分） BMI18.5 记录3分（营养不足） Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321336 NRS是与疾病情况结合不同于其他筛查， 评分3分 有营养风险 营养风险筛查的核心内容来自于 128个RCT研究 当NRS 3时，应用营养支持使患 者受益的比例大于无益的比例 Kondrup J et al . Clinical Nutrition, 2003 (With authors permission) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 NRCT 3 3 GI surg Cancer CirhosisCOPD TraumaARFFemur Misc 3 33 33 33 33 33 33 3 营养支持无益 营养支持使患者受益 中华医学会肠外肠内营养学分 会（CSPEN） 循证营养评价工具：NRS（核心内容来源于 128RCT） 超过15000例的中国流行病学调查结果，适合 目前国内临床 肠外肠内营养应用指南（2008版）建议：推 荐在营养支持前进行NRS评价 3分，结合临床，制定营养支持计划 肠内营养的优点 降低肝功能损害，预防胆汁淤积 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢 调节，对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防 止肠道细菌易位的发生 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低 创伤、感染等应激状态下肠粘膜屏 障损伤 内毒素及细菌 （损害） 肠粘膜屏障 （对抗损害 ） 内毒素 & 细菌 1.5 kg 20 m2 通过淋巴管或 血管的移位 对结局的影响: 费用住院时间 G A L T EN维护肠屏障功能的机制 维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度， 保持粘膜的机械屏障 维持肠道固有菌群的正常生长，保持粘膜的生物屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持粘膜的免疫屏障 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障 促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促 使胃肠道激素的分泌 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 EN与PN的比较 Moore 等的研究：EN增加肝脏蛋白，降低感染率(17%和37 %) Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率，缩短住院时间 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间， 感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 % 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水 平和降低医疗费用等方面优于PN 我们在老年腹部手术后患者的研究：EN优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省 费用和缩短住院时间 美国EN与PN的应用比例的变迁 70年代90年代 2000年 90% EN PN 10% 80% EN PN 20% 20% EN PN 80% 联合营养支持优化营养的疗效 EN实施存在一定困难：需管饲或造漏 EN存在肠道耐受性问题：腹胀、腹泻和腹疼等 文献：25-30的能量需求由EN提供，可满足对肠屏障功 能的要求 PN 联合 EN 成为临床营养的方向 Whipple术后109例：PN+EN 对比PN ALT P0.05 AST P0.05 TBILDBIL P0.05P0.05 结果：有利于肝功能恢复，减轻黄疸 Whipple术后109例：PN+EN对 比PN 结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后 住院时间 内毒素水平 P0.05 感染 并发症 总并 发症 P0.05 P0.05P0.05 PN+ENPN 术后住院日 P0.05 思考及导读 1.EN 联合 PN的营养支持策略，疗效显著优于单纯EN 或 PN。请您思考一下其原理何在？ 2.对于手术创伤较大的患者，营养支持的量多一些好还是 少一些好？ 低氮低热卡的应用背景 传统错误概念：创伤越大，病情越危重，需要越多 Swinamer报道：重症患者经代谢仪测定其总能量消耗（TEE） 较静息总能量消耗（ REE）增高10%左右 在危重症状态，特别是当体内的能量与营养物质被严重消耗的 情况下，其代谢率反而降低 过高的能量补充可成为机体的代谢负担，引起代谢紊乱或加重 病情 Pomposelli等报道：术后第一天血糖水平超过12.12mmol/L的患 者其感染率是血糖正常者的5倍 Zhuming Jiang, et al. The impact of hypocaloric and lower nitrogen parenteral nutrition on blood glucose level, infection related complication, hospital stay and cost in post-operative patients. Chinese Journal of Clinical Nutrition. 2003, 11:179 低氮低热卡营养支持的概念 传统（或常规）营养支持：“拇指定律” 非蛋白热卡 104.5125.4 kJkg- 1d-1 氮入量 0.200.25 gkg- 1d- 1 低热量营养支持 非蛋白热量供给 83.6 Kcalkg- 1d- 1 氮入量 0.15 gkg- 1d- 1 我们的研究 RCT、老年患者、中等以下创伤，接受6d PN ，低热卡（15 Kcal/kg/d）与常规PN比较 5天平均血糖： 研究组： 6.80.3 mmol/L *, 对照组： 8.30.4 mmol/L * P 0.05 The changes of serum glucose 较少干扰甘油三酯代谢 The changes of lipid metabolism * P 0.05 朱明炜，韦军民，王秀荣等。低热量营养支持对老年人创伤后代谢和预后影响的随机 对照研究。中华老年医学杂志。2004，23（3）：168170 改善临床结局指标 Study (n=12) Control (n=11) Infection (case)1 2 Post operative Hospitalized stay (d) 15.64.8 16.76.2 Total hospitalized cost (RMB) 17 4534052 18 2568172 Nutrition treatment cost (RMB) 1 651101 2 477213 * * P 0.05 文献综述：术后较少发生感染并 发症 Battistella等的研究：感染发生分别为13/22 Mecowen等的研究结果：6/10 蒋朱明等的研究结果：1/4 Mate分析：约减少20的感染率 Battistella F, Widergren JT, Anderson JT, et al. A prospective randomized trial of intravenous fat emulsion administrtion in trauma victims requiring total parenteral nutrition. J Trauma, 1997, 43: 52-60 McCowen KC, Friel C, Sternberg J, et al. Hypocaloric total parenteral nutrition: effectiveness in p revention of hyperglycemia and infectious comp lications: a randomized clinical trial. Crit CareMed, 2000, 28: 3606-3611. CSPEN指南推荐：允许性低摄入有益于围手