腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）图文课件

腹壁切口疝诊疗指南（2014年版） 湖北公安县人民医院 王金四 腹壁切口疝属医源性疾病，临床表现多样、分类繁杂 ，循证医学研究表明，切口疝的长期随访疗效远差于 腹股沟疝。特别是巨大切口疝，仍是目前外科临床所 面临的棘手课题。 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会 以腹壁切口疝诊疗指南（2012年版）为基础，经 反复讨论，最终完成了腹壁切口疝诊疗指南（2014 年版）（以下简称 “指南”）的修订。 制订本“指南”的目的在于为从事本专业的临床医师 提供诊疗纲领，指导各级医师正确认识和处理此类疾 病。 1 定义 腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或） 肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而 形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜 上皮。 在查体时可触及或影像学检查中发现腹壁存 在缺损，甚至在与之无关的腹腔镜探查中偶 然发现原手术切口处存在疝囊结构。 2 病因和病理 2.1 病因 腹壁切口疝的病因复杂多样，主要为病人 和与原手术相关的因素。 （1）无法改变或不易改变的因素，包括病人的年 龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等，如高 龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激 素、免疫功能低下及长期吸烟史等。 （2）使用不当的切口缝合关闭技术和缝合材料。 （3）术后出现的切口的血肿、感染或皮下脂肪液 化、无菌性坏死和继发性感染等。 （4）术后早期的持续的腹胀和突然间的腹内压增高 ，如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等。 2.2 病理和病理生理 切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏 的结果，在腹内压力的作用下，腹腔内组织 或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。 切口疝给机体造成的危害主要取决于疝囊大 小和疝出组织或器官的多少。 切口疝的疝囊容积可对全身产生影响 腹壁 的正常功能是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、 腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同 维持的。 胸腔压力和腹腔压力互相影响和协调，参与 和调节呼吸的幅度、频率和深度以及回心血 量、排便等重要的生理过程。 当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹 壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。 若为小切口疝，腹壁功能的缺损靠其余的腹 肌与膈肌代偿。但在腹内压的持续不断的作 用下，切口疝（疝囊容积）会随着病程的延 续而逐渐增大。 若未获有效的治疗与控制，最终可能发生失 代偿。腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入 疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定 程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成 威胁。这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹 壁功能不全（loss of abdominal domain） ” 巨大切口疝伴有腹壁功能不全（loss of abdominal domain） 病人可伴有以下几方面的改变： （1）呼吸和循环系统。 由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作 用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹 腔内脏向外移位，影响胸内压，肺活量，造 成回心血量减少，心、肺的储备功能均会进 一步降低。 （2）腹腔脏器。 主要是指空腔脏器,以肠道及膀胱尤为明显。 随腹腔内脏的疝出和移位，导致腹腔压力降 低，易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和 自身的蠕动, 加之腹肌功能受限, 常引起排 便困难和排尿困难。 （3）脊柱和胸廓的稳定性。 从整体来看，腹部的形态犹如桶状，这对维 持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前 腹壁的肌肉对脊柱而言，具有像前支架样的 作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱 时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊 柱变形, 巨大切口疝病人甚至可出现姿态改 变和脊柱疼痛。 3 诊断 大多数切口疝通过临床表现及查体即可明确 诊断,对于小而隐匿的切口疝可釆用B超和CT 或MRI等影像学检查确立诊断。 推荐使用CT或MRI影像学检查作为术前评估。 除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝 内容物及疝补盖与腹腔内器官之间的关系外 ，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价 腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗。 为真实反应切口疝的大小，在行影像学 检查时应注意病人的体位。推荐使用侧 卧位和辅助以摒气等动作以帮助显示切 口疝的实际状态。 4 分类 由于疾病不同、切口的选择不同和病人切口 愈合差异，切口疝在发生部位和缺损大小上 存在着较大的差异，这也造成修补难度和疗 效存在着较大的差异。因此，制定一个理想 的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、 评估疗效具有重要的意义。然而，目前国际 上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切 口疝分类方法，结合我国的临床实际，切口 疝的分类，推荐从以下三方面进行分类。 4.1 依据腹壁缺损大小分类 （1）小切口疝: 腹壁缺损最大距离300px 或疝囊容积与腹腔容积的比值15%(不论其腹 壁缺损最大距离为多少)。 4.2 依据腹壁缺损部位分类 （1）前腹壁中央区域（中线或近中线处） 切口疝包括脐上、下切口疝，经（绕）脐 上下切口疝。 （2）前腹壁边缘区域切口疝（剑突下、耻 骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等）。 （3）侧腹壁和背部（肋髂间和腰部切口疝) 。 4.3 依据是否为疝的复发分类 初发切口疝 复发切口疝 分类的临床运用 推荐在描述切口疝诊断时包括上述分 类的三个方面描述。如：“前腹壁脐 上巨大复发性切口疝（切口长度475px ，腹壁缺损375px150px）” 5 治疗 腹壁切口疝一经发生，不能自愈。由 于腹内压的存在，切口疝有随着病程 和年龄的增加而增大的趋势。 因此，所有切口疝病人均需采取积极 的治疗措施（包括手术或非手术方法 ）。 5.1 治疗原则和手术指征 （1）诊断明确，经过手术风险评估适合手术治疗 的病人，推荐择期手术。 （2）诊断明确，存在手术风险病人，推荐经适当 的术前准备如肺功能锻炼、腹腔容量扩充（人造气 腹）等，再择期手术。 （3）对术前诊断有巨大切口疝伴有腹壁功能不全 病人，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸 科和重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手 术方案。 （4）不宜手术或暂不宜手术的病人，推荐采用适 当的腹带包扎以限制切口疝的增大和发展。 5.2 手术禁忌证 （1）腹壁或腹腔内存在感染灶的病人。 （2）腹腔内恶性疾病，尚存在肿瘤复发、转 移或播散征象的病人。 （3）切口疝病人患有全身性基础疾病尚未获 控制，或不稳定的状态，或存在有重要器官 功能障碍者。 5.3 手术风险评估 切口疝病人的手术风险评 估包括两个部分： （1）从全身角度出发，考虑机体是否可以耐 受手术，推荐采用美国麻醉医师协会（ASA） 手术风险评估标准。 （2）从局部缺损出发，测量和评估腹壁缺损 缝合关闭后是否可能引起腹腔内高压。 5.4 手术时机选择 （1）对无感染的初发切口疝和复发切口疝病人，建 议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察 随访（3 个月或更长的时间）再行修补手术；对有切口感染 的病人，建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一 段时间观察（3个月或更长时间）再行修补手术。 （2）对曾行补片材料修补出现过感染的复发疝病人 ，应在感染治愈、切口愈合后，经过3个月或更长时 间观察再行修补。 （3）因病情需要急诊手术时，补片材料的使用应慎 重，要考虑到术后感染的风险。 5.5 切口疝修补材料 可归为3类： （1）不被机体吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚 偏二氟乙烯等； （2）可被机体吸收的生物材料，如源于生物体的小 肠黏膜下层组织，皮肤、心包等； （3）部分可吸收的材料，如聚丙烯或聚脂网，复合 有胶原蛋白或氧化再生纤维或聚卡普龙等材料。 手术医师应充分了解所使用的修补材料性能 与特性。 修补材料使用不当有增加并发症发生的危 险。 一般而言，不吸收的聚合物只放置在腹部肌 肉的前面或后面，不能放入腹膜腔内。 只有具防粘连特性的材料才推荐放入腹膜腔 内使用。 5.6 手术方法 1单纯缝合修补 适用于小切口疝（腹壁缺损15%的巨大切口疝,为防止疝内物还纳腹 腔后发生呼吸窘迫和腹腔间室综合征,术前应进 行相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练。（术前2 3周始将疝内容还纳腹腔, 加用腹带束扎腹部或 用渐进性人工气腹进行腹腔扩容）。 推荐经过以上准备措施实施23周后, 病人的 肺功能明显改善后再进行手术。对于巨大的复 杂的切口疝术前还应重视肠道的准备。 5.9.2术前预防性抗生素的使用预防性 应用抗生素可明显降低腹部手