抗心律失常药课件_7

抗心律失常药 antiarrhythmic drugs 心律失常分类 缓慢型: 阿托品、 异丙肾上腺素 过速型： ECG 心律失常的电生理基础 心 律 失 常 自律性 传导性 兴奋性 异常 膜电位 和动作 电位异 常 离子通道 心肌细胞的电生理特性 静息电位 静息时细 胞膜内外的离子分布不 均匀呈极化状态，细胞 膜外为正，膜内为负， 约-60-90mv 动作电位 心肌细胞受刺激而兴奋时, 随着细胞膜离子通道的开 放与关闭及离子泵的活动, 引起膜两侧离子浓度分布 变化,发生去极化和复极化 90mv 60mv 0 1 2 3 4 Na+ Ca2+ K+ K+ ERP ARD 正常心肌电生理 快反应 细胞 0相除极 心房肌心 室肌浦氏 纤维 慢反应 细胞 窦房结 房室结 Na+内 流 Ca2+ 内流 部位 心房肌心 室肌浦氏 纤维 心律失常发生机制 心律失常可由冲动形成异 常和冲动传导异常障碍引起 。 1冲动形成异常 1)自律性 自律细胞4相 除极速率加快，最大舒张电 位 阈电位 ,均可使自律性 此外，自律和非自律 细胞膜电位减小到 60mV或更小时，可引 起4相自发除极而发放 冲动，即异常自律性 。 90mv 60mv 4 80mv 膜电位 减小 正常 阈电位 4相除极 2）后除极与触发活动 (afterdepolarization and triggered activity) 是继0相 除极后发生振荡性电位所触发 除极，可发生在完全复极之前 的2或3相中，称早后除极(EAD) ，主要由Ca2+内流所致； 触发活动也可发生在 完全复极之后的4相中 ，称迟后除极(DAD)， 是细胞内Ca2+过多诱发 Na+短暂内流所引起。 2冲动传导异常 1）单纯性传导障碍 2）折返激动(reentrant excitation)它是指冲动经传导通 路折回原处而反复运行的现象，单 向传导阻滞、有效不应期缩短和心 肌组织间环形通路以及邻近细胞不 应期长短不一均可形成折返激动。 A BC A BC 浦氏纤维 异位节律异位节律 心室肌 早后除极与触发活动 单向阻滞 抗心律失常药的基本电生 理作用 1抑制Na+、Ca2+内流， 促进K+外流而降低自律性 。 2抑制Ca2+、Na+内流可 减少后除极与触发活动。 3改变膜反应性，消除 折返。 促K+外流，改善传导而取 消单阻，或抑制Na+内流 ，使单阻变双阻。 4改变ERP及APD而减少折返 绝对或相对延长ERP使APD 中ERP占时增多，冲动将有更 多机会落入ERP中，消除折返 影响ERP，使邻近细胞ERP 趋向均一，也可防止折返的 发生。 抗心律失常药物的分类 I类钠通道阻滞药 类 肾上腺素受 体阻断药 类延长APD药 类钙通道阻滞药 普萘洛尔 胺碘酮 维拉帕米 I A类 中度阻滞钠通道， 抑制Na+内流 奎尼丁、普 鲁卡因胺 B类 轻度阻滞钠通道， 抑制Na+内流,促进K+外流 利多卡因、苯妥英钠 I类钠通道阻滞药 C类重度降低0相上升 最大速率, 减慢传导, ERP及APD改变不明显,普 罗帕酮、氟卡尼 类奎尼丁 利多卡因 普罗帕酮 类受体阻断药 类Ca2+通道阻断药 类胺碘酮 90mv 60mv 0 1 2 3 4 Na+ Ca2+ K+ 常用抗心律失常药 1.奎尼丁（quinidine ） 膜稳定作用，降低细胞膜 对离子通透性，局麻作用 抑Na+内流 抑K+外流 抑Ca2+内流 药理作用 1降低自律性 异位节律 2减慢传导 使单阻 双 阻 加宽QRS波 QT间期 3. 延长不应期 4. 抗胆碱作用 受体阻断 作用 90mv 60mv 4 ERP ARD 正常 奎尼丁 广谱，治疗房性、室性及房 室结性心律失常。房颤房扑 时应与地高辛合用,以防止 心室率 ，也可用电转律后 维持窦性节律。预激综合征 时可中止室性心动过速。 临床应用 不良反应 心 血 管 系 统 窦性心动过缓 停搏 传导阻滞 监测QRS波宽 奎尼丁晕厥或猝死 室速、室颤 动脉栓塞 血压下降 胃肠道反应：餐中或餐后服用 金鸡纳反应(chichonic reaction)：过量引起恶心、 呕吐、腹泻、耳鸣 过敏反应：药热、血小板 、白 细胞 禁忌证 重度房室传导阻滞、心 力衰竭、低血压、低血 钾、孕妇、肝肾功能不 良、洋地黄中毒禁用 普鲁卡因胺(procainamide) 作用与奎尼丁相似而较弱 ，仅有微弱的抗胆碱作用， 无受体阻断作用。 常用于室性早搏、阵发性 室性心动过速。 不良反应多，不做首选， 不长期给药，静脉注射可 抢救危急病例。长期应用 可出现胃肠道反应，皮疹 、药热、粒细胞减少及红 斑性狼疮样综合征 。 利多卡因(lidocaine) 抑制Na+内流，促进K+ 外流，主要作用于希-浦氏 系统。 降低浦氏纤维的自律 性，提高致颤阈。 传导速度 对缺血部位细胞 外 K浓度高时减慢传导, 对血K降低或心肌部分除 极时，则促K外流而加速 传导， 大剂量抑制0相上升速率而 减慢传导。 相对延长ERP 缩短浦肯野纤维及心室 肌的 APD、ERP，且 缩短APD更为显著，故 为相对延长ERP。 90mv 60mv 0 1 2 3 4 K+ K+ ERP ARD 正常 利多卡因 首过消除明显，常静 脉给药。 注意制剂、静注和静 滴速度 窄谱，仅用于室性心律失 常，首选，用于危急病例 。治疗急性心肌梗塞及强 心苷所致的各类室性心律 失常。也能防止急性心肌 梗塞心室纤颤的发生。 不良反应轻微。主要有嗜 睡、眩晕等中枢神经系统 症状，静脉用药时观察中 枢神经系统症状和反应， 有无中毒症状。 大剂量可引起惊厥，房室 传导阻滞等心脏毒性。 苯妥英钠 ( phenytoin sodium) 作用与利多卡因相似 ，也仅作用于希-浦系 统。抑制浦肯野纤维自 律性，缩短不应期。 低血K时小量苯妥英钠 能加快传导速度，当静 息膜电位较小时(强心苷 中毒、机械损伤之心肌) ，加快传导更为明显。 口服、静脉给药,用于 治疗室性、尤其强心苷 中毒引起心律失常。 普罗帕酮( propafenone) 抑制Na内流，减慢心房 肌、心室肌和浦氏纤维0相 上升最大速率,减慢传导速 度，延长房室结和其旁路 APD、 ERP，尚有受体阻 断作用和钙拮抗作用。 为广谱抗心律失常药 ，用于治疗室性及室 上性心律失常。 不良反应有胃肠道症状， 心律失常。心电图 QRS 波加宽超过20%以上或 Q T间期明显延长者宜减 量或停药，严重窦房功能 障碍、传导阻滞禁用。 类 肾上腺素受体阻断药 阻断受体，同时还有阻滞钠 通道，促进钾通道、缩短复极 过程的效应。 膜稳定作用。 普萘洛尔 自律性 降低窦房结 、心房传导纤维及浦肯野 纤维自律性,也能降低儿茶 酚胺所致的迟后除极幅度 而防止触发活动。 传导速度 高浓度因膜稳定作 用能减慢房室传导 ERP 明显的延长房室结 ERP 治疗与交感神经兴奋有关的 各种心律失常。 类药延长 APD的药物 胺碘酮(amiodarone) 钾通道阻滞药，作用 复杂,除阻滞钠、钙及钾 通道外，还有一定的 和受体阻断作用。 降低自律性。 减慢浦肯野纤维和房 室结的传导速度。 明显延长心房肌、心 室肌和浦肯野纤维细胞 的APD和 ERP。 口服吸收缓慢，数日后才有明 显效应，t1/2 长达40天，作用 持久,停药后作用可维持46周 。广谱，用于各种室上性和室 性心律失常。对危及生命的室 性心动过速及心室颤动可静脉 给药。长期口服能预防复发。 不良反应 甲状腺功能亢进或低下、泪 腺排泄形成角膜沉着、光敏 性皮炎等，最为严重的是引 起间质性肺炎，肺纤维化。 静注可致心律失常或加重心 功能不全。 对碘过敏、甲状腺功 能失调、心动过缓、传 导阻滞禁用。 避免与受体阻断药、 钙通道阻滞药 合用。 用药注意事项 类药 钙通道阻滞药 维拉帕米(verapamil) 降低窦房结、房室结的 自律性 减慢窦房结和房室结 的传导速度。延长ERP 。 治疗房室结折返所致的阵 发性室上速首选药，也能 治疗心房颤动或扑动。 不与受体阻断药合用。 对窦房结疾病、房室阻滞 及严重心功能不全者应慎 用或禁用。 地尔硫卓(diltiazem) 其作用与维拉帕 米相似，用于阵发性 室上性心动过速。减 慢房颤、房扑心室率 。 思考题: 1过速型心律失常的原因是 什么?药物是如何发挥抗心律 失常作用的?