脊髓损伤的康复课件_3

脊髓损伤的康复 一、脊髓损伤的概念 二、脊髓损伤的病因分类 三、治疗原则 四、并发症的出现 五、康复评定 六、康复治疗 1.运动治疗 2.作业治疗 3.心理治疗 4.物理因子治疗 一、脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界 直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应 节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍， 肌张力异常及病理反射等的相应改变。 脊髓损伤的临床表现： 1、脊髓损伤 2、脊髓圆锥损伤 3、马尾神经损伤 二、脊髓损伤的分类 外伤型脊髓损伤 1.按病因分 非外伤型脊髓损伤 四肢瘫 2.按解剖部位分 截瘫 完全性损伤 3.损伤程度分类 非完全性损伤 三、脊髓损伤的治疗原则 在早期应当通过手术结合激素等药物积 极抢救并保护残存的脊髓功能，防止脊髓 的进一步损伤，促使残存脊髓功能的恢复 ； 同时，积极预防及治疗各种并发症，以 改善病人的预后，降低病人死亡率； 最后，通过积极的康复锻炼措施，有助 于提高瘫痪肢体的功能，改善病人的生存 质量，部分病人能够提高其生活自理能力 。 四、并发症 1.排尿障碍及尿路感染 2.排粪障碍 3.压疮 4.心血管功能障碍 5.深静脉血栓 6.体温调节障碍 7.异位骨化症 8.痉挛 1.运动关键肌检查 运动动关键键肌 平面 关键键肌平面 关键键肌 C5 曲肘肌（肱二头肌 、肱三头肌） L2 屈髋肌（髂腰肌） C6 伸腕肌（桡侧伸腕 长肌和短肌） L3 伸膝肌（股四头肌） C7 伸肘肌（肱三头肌 ） L4 足背屈肌（胫前肌） C8 中指屈指肌（指深 屈肌） L5 长伸趾肌（趾长伸肌 ） T1 小指外展肌（小指 外展肌） S1 足跖屈肌（腓肠肌、 比目鱼肌） 五、脊髓损伤的评定 感觉觉关键键点 平面 部 位平面 部 位 C2 枕骨粗隆T8 第8肋间间（T7与T9之间间） C3 锁锁骨上窝窝T9 第9肋间间（T8T与10之间间） C4 肩锁锁关节节的顶顶部T10 第10肋间间（脐脐水平） C5 肘前窝窝的桡侧桡侧 面T11 第11肋间间（T10与T12之间间） C6 拇指T12 腹股沟韧带韧带 中点 C7 中指L1 T12与L1之间间上1/3处处 C8 小指L2 大腿前中部 T1 肘前窝窝的尺侧侧面L3 股骨内上髁 T2 腋窝窝L4 内踝 T3 第3肋间间L5 足背第三跖趾关节节 T4 第4肋间间（乳房线线）S1 足跟外侧侧 T5 第5肋间间（T4与T6之间间）S2 腘窝腘窝 中点 T6 第6肋间间（剑剑突水平）S3 坐骨结节结节 T7 第7肋间间S45 会阴部 ASIA脊髓功能损损害分级级 分级级 特征 A 完全性损伤在骶段S4S5无任何感觉和运动功能保 留 B 不完全性损伤损伤 平面以下包括骶段S4S5存在感觉 功能，但无运动功能 C 不完全性损伤损伤 平面以下存在运动功能，且平面以 下一半以上的关键肌肌力少于3级（02 级） D 不完全性损伤损伤 平面以下存在运动功能，且平面以 下至少一半的关键肌肌力大于或等于3 级 E 正常感觉和运动功能正常 2.损伤程度分类残损指数 ASIA评分标准： 1.感觉检查 感觉检查的部分是检查身体两侧各自的28个皮区 关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉 和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即： 0=缺失； 1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过 敏）； 2=正常；NT=无法检查。 3、功能独立性评定（FIM） 4、肌力评定（出现肌张力时进行肌张力 评定） 5、关节活动度评定 6、平衡功能评定 7、Carroll手功能评定 8、心理功能评定 9、职业能力评定 10、家庭环境评定 六、脊髓损伤康复治疗 早期康复 脊髓损伤康复治疗强调早期介入，应尽 早进行康复训练有利于脊髓损伤患者的功能 恢复、减少并发症、提高生活质量。治疗原 则为损伤后4周之内，每日1-2次，训练强度 不宜过量。 1、保持正确体位 仰卧位： 四肢瘫病人双肩向前，肩下垫的枕头要足够高。 双上肢放在身体两侧的枕头上，肘伸展。腕关节背屈约45以 保持功能位。手指自然屈曲。 髋关节伸展，在两腿之间放l、2个枕头，保持髋关节轻度外展 。 膝关节伸展，但要防止过伸展。双足底紧紧抵住足板使踝关节 背屈，后跟放一垫圈防止压疮。 早期康复治疗主要内容 ： 侧卧位： 双肩均向前，呈屈曲位，肘关节屈曲。 前臂旋后，上侧的前臂放在胸前的枕头上。腕关节 自然伸展。手指自然屈曲。 躯干后部放一枕头给予支持。位于下侧的髋膝关节 伸展，上侧髋膝关节屈曲放在枕头上，与下侧腿隔 开。 踝关节自然背屈，下侧踝关节下垫一枕头。 2、被动活动 被动活动有利于促进丧失功能的肢体血 液循 环，每天进行l、2次，保持关节和软 组织的活动范围，从而防止关节挛缩。被 动运动训练应限制在无痛范围内，每个关 节均应做全运动方向、全活动范围的运动 ，从近端到远端运动全身各关节，缓慢而 有节奏 3、关节活动度训练： 对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超过90度 ，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不应超过90 度。 4。、肌力增强训练： 原则所有能主动运动的肌肉都应当运动，这 样可以预防肌肉萎缩和肌力下降。 5、呼吸功能训练 包括胸式呼吸（胸腰段损伤）、腹式呼 吸训练 （颈段损伤）、体位排痰训练、胸 廓被动运动训练（肋骨骨折患者禁用）等 。 6、膀胱功能训练 在急救阶段多应用留置尿管。在停止静 脉补液之后，开始间歇导尿和自主排尿或 反射排尿训练。 7、翻身起坐训练 颈以下完全损伤病人坐起的方法：先向左侧翻身 ；左肘支撑；双肘支撑；先左肘支撑，使右肘伸展支 撑；右上肢支撑后，左上肢支撑完成起坐动作。 胸l0以下损伤病人的坐起：胸髓损伤病人上肢完 全正常，躯干部分麻痹，下肢完全麻痹，坐起动作的 完成要比颈髓损伤病人容易，先向右侧侧翻身，然后 用双肘支撑，接着双手交替支撑向前并逐渐伸直，完 成坐起动作，并保持长坐位。 8、坐位平衡训练 长坐位平衡训练：髋关节屈曲90。，膝关节完全伸 展的坐位，一手支撑，另一手抬起保持平衡；然后改双 手抬起保持平衡；稳定性增加后，在垫上保持长坐位， 治疗师与病人做接、投球练习，训练长坐位的动态平衡 。 9、支撑移动训练 根据脊髓损伤的损伤平面、残余肌力、关节活动度 等情况进行选择。需他人帮助的转移：在一人或两人帮 助下四肢瘫或截瘫病人做转移动作；独立转移：是在没 有他人帮助的情况下，独立完成的转移动作。独立转移 至少应具备一定的伸肘功能以完成支撑动作，转移时可 借助一些辅助器具。 脊髓损伤康复治疗 -中后期 脊髓损伤中后期的康复一般需在伤 后23个月以后，在早期康复训练的基 础上进行。除继续加强残存肌力和全 身耐力训练外，患者还要进行熟悉轮 椅及生活技巧的训练。 康复训练的主要内容： 1、肌力增强训练： 增强肌力指增强残存肌力，肌力训练的目标是使肌 力达到3级以上，脊髓损伤者为了应用轮椅、拐杖或助 行器，肌力训练在卧位、坐位时均要重视背阔肌、肩 部、上肢肌肉，以恢复实用肌肉功能，主要包括上肢 支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和腹肌肌力的 增强。 一般常用抗阻训练，根据不同的情况和条件可选 用徒手或哑铃、弹簧拉力计以及重物滑轮系统等简单 器械进行抵抗运动。 训练可在床上、垫上及轮椅上进行。为了步态训 练，应该进行腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内 收肌等训练。 2坐起训练 颈以下完全损伤病人坐起的方法：先向左侧翻身；左肘 支撑；双肘支撑；先左肘支撑，使右肘伸展支撑；右上 肢支撑后，左上肢支撑完成起坐动作。 躺下的步骤：先右侧肘屈曲，变成肘支撑体重；左侧肘 屈曲，变成双肘支撑体重；躺平。 胸10以下损伤病人的坐起：胸髓损伤病人上肢完全正常 ，躯干部分麻痹，下肢完全麻痹，坐起动作的完成要比 颈髓损伤病人容易，先向右侧侧翻身，然后用双肘支撑 ，接着双手交替支撑向前并逐渐伸直，完成坐起动作， 并保持长坐位。 3坐位训练 长坐位平衡训练：髋关节屈曲90，膝关节完全伸展的 坐位，一手支撑，另一手抬起保持平衡；然后改双手抬 起保持平衡；稳定性增加后，在垫上保持长坐位，治疗 师与病人做接、投球练习，训练长坐位的动态平衡。 长坐位支撑训练：双侧肘关节伸直，双手支撑床面， 肱三头肌麻痹的病人双上肢呈外旋位，可增加肘关节的 稳定性。双肩下降，臀部抬起。 端坐位平衡训练：开始训练时双手支撑，待能够保持 平衡后，可变成单手支撑，未支撑的上肢先向侧面抬起 ，然后向前，最后向上抬起。头和躯干可轻度偏向支撑 的一侧，以代偿活动着的手的重量。难度增加，即双上 肢抬起进行坐位平衡训练。首先要保持上肢的屈曲位， 逐渐过渡到能向侧方、前方和上方抬起双肢。 4转移训练 包括从床到轮椅和从轮椅到床，可以根据脊髓损伤 的损伤平面、残余肌力、关节活动度等情况进行选 择。 需他人帮助的转移：在一人或两人帮助下四肢瘫或 截瘫病人做转移动作； 独立转移：是在没有他人帮助的情况下，独立完成 的转移动作。独立转移至少应具备一定的伸肘功能 以完成支撑动作，转移时可借助一些辅助器具。 5站立训练 站立的重要性在于：改善血管运动功能以促进血液 循环，防止体位性低血压； 可以防止下肢发生关节挛缩 ；减少长骨的骨质疏松；刺激内脏功能，如肠蠕动和膀 胱排空，防止泌尿系感染；提高身体的健康状况。 (1)起立床站立训练：长期坐卧会引起体位性低血压、压 疮、骨质疏松、血液循环不良以及大小便不畅而发生泌 尿系感染等。因此，应尽早进行起立床的站立训练。每El l2次，每次30 min到2 h不等。直到能直立为止。起立 床站立训练适于颈5胸，2损伤的病人。 (2)平行杠内站立训练：由于损伤平面以下丧失了姿势感 觉和平衡反应能力，必须重建站立位的姿势感觉。为了 用视觉代偿丧失了的姿势感觉，在平行杠的一端要放一 面训练镜。控制髋关节运动的肌肉麻痹时，抬腿动作要 借助于背阔肌的作用，以及斜方肌和肩胛肌的协同作用 来完成。姿势感觉主要是通过这些肌肉重建。 6步行训练 步行训练的基础是坐位和站位平衡训练 、转移训练和髋、膝、踝关节控制训练。对 以上关节控制肌力不能达到3级者，需使用支 具代偿肌肉的功能。 脊髓损伤病人可以应用三种步法行走，即 摆至步、四点步、摆过步。首先要掌握平行 杠内的步行技巧，这是将来借助拐杖行走的 基础。 三、脊髓损伤中后期康复治疗 7轮椅训练 损伤部位较低，上肢功能健全者，特别 是年轻病人，为了增强康复后独立生活的能力 ，应训练好使用轮椅的技能。训练上肢的力量 和耐力，是使用轮椅的前提。 技术上包括前后轮操纵，左右转、进退 操纵，前轮跷起行走和旋转操纵，上楼梯训练 以及下楼梯训练。 轮椅训练适时抬起臀部除压很重要，因为 坐骨结节长时间受压和摩擦容易发生压疮。 三、脊髓损伤中后期康复治疗 8日常生活活动的训练 绝大多数的截瘫病人都可以独立完成修饰和 个人卫生活动包括梳头、剃须、化妆、El腔卫生 和剪指甲等，洗澡开始需在有人帮助下进行，逐 渐过渡到在洗澡椅上独立完成。 四肢瘫痪的病人具有不同程度躯干和上肢障 碍，训练生活自理活动如吃饭、梳洗、上肢穿衣 等尤为重要。必要时可适当选用一些辅助用具来 补偿功能性缺陷和运动限制。 三、脊髓损伤中后期康复治疗 9物理治疗 (1)低频电刺激疗法：主要使用于弛缓性瘫 痪病人，根据已发生瘫痪的肌肉对直流电及 感应电的反应情况，选用合适的电流。如果 对先行的感应电流无反应，可用断续直流电 或指数曲线电刺激。 (2)超短波疗法：将电极分别放在脊髓损伤 部位及双足或双臂上，用无热量或微热量。 (3)漩水浴：