医学课件川崎病（81p）

川 崎 病 （Kawasaki disease） 包 医 二 附 院 孙树萍 概 述 川崎病是日本人发现的，又称皮肤粘 膜淋巴结综合征，是一种病因不明的 血管炎综合征，幼儿高发，80% 5岁以 下，临床特点急性发热,皮肤粘膜病损 ，淋巴结肿大。多数自然康复，心肌 梗死是主要死因。约15%-20%未经治疗 的患儿发现冠状动脉损害。 病因和发病机制 病因 病因尚未清楚,流行病提示立克次体， 丙酸杆菌，葡萄球菌，链球菌，支原 感染有关。 发病机制 尚不清楚。推测感染原的特殊成分直 接通过与T细胞抗原受体(TCR)V片段结 合，激活CD30+T细胞和CD40配体表达。在T 细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化 和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白和 细胞因子，导致血管壁进一步损伤。 病理： 1期 ：约1-9天，小动脉周围炎症，冠 状动脉主要分支血管壁上的小营养动 脉和静脉侵犯。 2期：约12-25天，冠状动脉主要分支 全层血管炎，血管内皮血肿，血管壁 平滑肌层及外膜炎性细胞侵润。 3期：约28-31天，动脉炎症渐消退，血 栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜 明显增厚，导致冠状动脉部分或全部 阻塞。 4期：数月-数年，病变逐渐愈合，心肌 疤痕形成，阻塞的动脉可能再通 临床表现 （一）主要症状和体征 1)发热：最早出现的症状体温达38-40以上,可 持续1-2周,呈稽留热或驰张热，抗生素治疗无效 2)球结膜充血：于起病34天出现，无脓性分泌 物，热退消散。 3)唇及口腔表现：唇充血皲裂，口腔粘膜充血伴 草霉舌。 4）手足症状：急性期硬性水肿和掌跖红斑，恢复 期膜状脱皮。 5）皮疹：多形性红班和猩红热样皮疹，常第1周 出现，肛周皮肤发红脱皮。 6）颈淋巴结肿大：单侧或双侧，坚硬有触痛，不 红无化脓，病初出现，热退后消退。 （二）心脏表现： 症状常发于发病1-6周出现，也可急性期后 数月甚至数年才发生.可出现心包炎、心肌 炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉 瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心 肌梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病 程2-4周，但也可于疾病恢复期。心肌梗塞 和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝 死。 （三）其他 可有无菌性脑膜炎，间质性肺炎，腹 泻，呕吐，腹痛，肝肿大，黄疸等， 亦可有关节痛，关节炎。 辅助检查 1、血液检查：白细胞数增高，以中性为主，轻度 贫血，血小板2-3周增高，血沉增快，CRP增高。 2、免疫学检查 IgG IgM IgA IgE TH2均增高。C3正 常或增高。 3、心电图 早期S-T改变，心肌梗塞ST明显抬高，T 波倒置，异常Q波。 4、胸片 肺纹理增粗片状影，心影增大。 5、超声心动图 冠状动脉扩张（直径3mm 4mm 为轻度 47mm为中度，8mm为瘤。 6、冠脉造影 提示损伤程度。 诊断标准 日本MCLS研究会的诊断标准： 持续发热5天以上,伴下列5项中4项者,排除 其他疾病后，即可诊断。 1、四肢变化:急性期手足硬肿,掌趾红斑； 恢复期指趾膜状脱皮. 2、多形性红斑 3、眼结合膜充血,非化脓性。 4、唇充血皲裂,口腔黏膜弥漫充血.舌乳头 呈草梅舌； 5、颈淋巴结肿大 5项不足4项,但有冠脉损害可确诊. 鉴别诊断 败血症 儿童类风湿病 猩红热 治疗 1、阿司匹林30-50mg/kg/d，热退后3天 逐渐减量，约2周减至35mg/kg/日,6-8 周.冠脉损害延长. 2、大剂量丙种球蛋白静脉滴注 2g/kg 于812小时输入，宜10天之内。 3、糖皮质激素 IVIG无效，和阿司匹林 合用，剂量2mg/kg/日，用药2-4周. 4 其他治疗 抗凝，对症，手术. 预后 自限性疾病，1%-2%复发，无冠脉损害 出院1、3、6月及12年全面检查一次 ，冠脉瘤每3个月检查一次至消失。 支气管哮喘 包头医学院第二附属院 刘秀云 支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最常见的慢性 呼吸道疾病。哮喘的定义是由多种细胞特别是肥 大细胞、嗜酸性粒细胞和T细胞参与的气道慢性炎 症，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞性疾 病。临床表现为反复发作性喘息，呼吸困难、胸 闷或咳嗽。 发病率近年呈上升趋势 , 全球有 1 亿哮喘患者 , 一 些发达国家发病率高达 20% 30%.在美国,大约 10%15% 的男孩和 7%10% 的女孩曾有哮喘发作。 我国儿童哮喘总患病率为0.9%1.1%,南方地区为 2%5%, 估计实际发病率远高于此,近年有明显上升 趋势.70%80%的儿童哮喘发病于5岁前,3岁前发病 者占儿童哮喘的 50%, 最幼者为 3 个月.儿童期男孩 患病率两倍于女孩, 至青春期则无性别差异. TH-辅助性T细胞. TH1细胞-分泌干扰素-(INF-)，白细跑介 素(IL)-2。 TH2细胞-分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-8和IL-9 。 树突状细胞（DC）-它的主要功能是将抗原 信息呈递给TH细胞。它还分泌细跑因子IL-1 、IL-6、TNF-、 IL-12等。它可分为两型- 型、型 发病机理 哮喘的发病机理极为复杂 , 尚未完全清楚 , 与 免疫、神经、精神、内分泌因素和遗传学背景密 切有关。 ( 一 ) 免疫因素 ( 二 ) 神经、精神和内分泌因素 （三）遗传学背景 （四）诱发因素 综上所述，哮喘的发病机理可能为:生命早期 接触过敏原,促进具有特应质遗传背景的个体的 TH2细胞功能持续性优势发展,形成特异性体质， 在包括呼吸道感染、各种过敏原等诱因的剌激下, 产生气道高反应性和哮喘发作。 发病机理 哮喘的发病机理极为复杂 , 尚未完全清楚 , 与免疫 、神经、精神、内分泌因素和遗传学背景密切有 关。 ( 一 ) 免疫因素 特应质 (atopy) 是发生哮喘的最确定危险因素 , 哮 喘患者伴有高 IgE 血症、肥大细胞、嗜酸性粒细 胞和 T 淋巴细胞浸润性慢性气道炎症提示免疫反 应在哮喘发病中具有重要意义。 新近的研究表明 特应质和哮喘 的免疫学发病机理为 :I 型树突状细 胞 (DCI) 成熟障碍 , 分泌 IL-12 不足 , 使 TH0 不能向 TH1 细胞分化 ; 在 IL-4 诱导下 CDII 促进 TH0 细胞向 TH2 发育 , 导致 TH1( 分泌 IFN 一减少 )/TH2( 分泌 IL- 4 增高 ) 细胞功能失衡。 支气管哮喘 TH2 细胞促进B细胞产生大量 IgE(包括抗原特异性 IgE) 和分泌炎症性细胞因子(包括粘附分子) 剌 激其他细胞(如上皮细胞、内皮细胞、嗜碱细胞、 肥大细胞和嗜酸细胞等)产生一系列炎症介质(如 白 三烯、内皮素、前列腺素和血栓素 A2等),最 终诱发速发型(IgE增高)变态反应和慢性气道炎症 。 影响DC分化成熟的因素很多,包括抗原或过敏 原的性质、剂量、接触途径和次数、DC自身及其 所在的微环境(各种细胞因子)等。新生儿期是影 响DC发育的关键时期 ，新生儿存在生理性TH2细胞 功能亢进，此时接触过敏原将加强DCII诱导的 TH2 细胞优势，有利于特应质形成和增加哮喘发生的 几率。反之,在新生儿期以微生物及其蛋白质 (如 卡介苗等)诱导DCI分泌IL-12,则可抵抗TH2细胞功能 ,减少特应质形成和日后哮喘发生。 支气管哮喘 ( 二 ) 神经、精神和内分泌因素 哮喘患儿的一肾上腺素能受体功能低下和迷走神 经张力亢进 , 或同时伴有一肾上腺能神经反应性 增强 , 从而发生气道高反应性。非肾上腺素能非 胆碱能 (NANC) 神经为松弛气道 平滑肌的主要支 配神经 , 哮喘患儿 NACN 神经功能发生障碍 , 进一 步加重气道高反应性。气 道炎症造成上皮脱落、 神经末梢被暴露可能是导致植物神经功能紊乱的 原因。 一些患儿哮喘发作与情绪有关 , 其原因不明。更 常见的是因严重的哮喘发作影响患儿及其家人的 情绪。约2/3的病儿于青春期哮喘症状完全消失 , 于月经期、妊娠期和患甲状腺功能亢进时症状加 重 , 均提示哮喘的发病可能与内分泌功能紊乱有 关 , 具体机理不明。 ( 三 ) 遗传学背景 哮喘具有明显遗传倾向,病儿及其家庭成员 患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正 常人群。哮喘为多基因遗传性疾病,已发现 许多与哮喘发病有关的基因(疾病相关基因 ),如IgE、IL-4、IL-13 、 TCR 等基因多态性 。但是,哮喘发病率在近30年内明显增高, 不能单纯以基因变异来解释，环境因素改 变可能更为突出。 ( 四 ) 诱发因素 1. 呼吸道感染：资料表明呼吸道病毒感染是哮喘 发作的重要病因,尤以呼吸道合胞病毒 、鼻病毒 和副流感病毒为甚。但就全球发病情况来看,哮喘 发病率高的地区却是卫生条件好、较少发生呼吸 道病毒感染的发达国家。因此有人提出哮喘发病 的卫生学说(hygeian hypothesis),即新生儿 或婴儿期较少接触感染原，而有机会接触过敏原 (如尘蠕、动物皮毛等)者日后易发生过敏性疾病 和哮喘。反之,新生儿或婴儿期经常发生病毒性呼 吸道感染者，日后患过敏性疾病和哮喘的机会明 显减少、即使发生哮喘、其症状也较轻。按照 卫生学说的观点，呼吸道病毒感染仅是哮喘急 性发作的诱因，而非病因。这些经呼吸道病毒感 染引起哮喘的患儿实际上已经是特应质个体。 2. 其他诱因：非特异性剌激物(如灰尘、 烟、化学气体、油漆、冷空气),气候变化 ,剧烈运动 , 食物(鸡蛋、花生和鱼虾等) 和药物(如阿司匹林等)。均可能成为哮喘 急性发作的诱因。 综上所述，哮喘的发病机理可能为:生命 早期接触过敏原,促进具有特应质遗传背景 的个体的TH2细胞功能持续性优势发展 , 形 成特异性体质，在包括呼吸道感染、各种 过敏原等诱因的剌激下,产生气道高反应性 和哮喘发作。 病理和病理生理 (一)病理 哮喘死亡患儿的肺组织呈肺气肿, 大、小气 道内填满粘液栓。粘液栓由粘液、血清蛋白、炎 症细胞和细胞碎片组成。显微镜显示支气管和毛 细支气管上皮细胞脱落,管壁嗜酸性细胞和单核细 胞浸润,血管扩张和微血管渗漏,基底膜增厚,平滑 肌增生肥厚,杯状细胞和粘膜下腺生增生。 (二)病理生理 气流受阻是哮喘病理生理改变的核心,支气管 痉挛、管壁炎症性肿胀、粘液栓形成和气道重塑 均是造成患儿气道受阻的原因。 1.速发型哮喘：急性支气管痉挛是IgE依赖型介质 释放所致(I型变态反应),包括肥大细胞释放组胺 、前列腺素和白三烯等。肺功能表现为疾病早期 一过性一秒用力呼气容积 FEV1)下降。 2. 迟发型哮喘：抗原刺激6-24小时发生小气道壁 炎性渗出,粘膜水肿,使管腔变窄,可无支气管痉挛 ,也可因炎症因子剌激神经介质或直接剌激暴露的 植物神经引起支气管痉挛。肺功能表现为发作 4- 6小时后持续性FEV1下降。无论是 IgE(速发型哮喘 )或炎症诱导(迟发型哮喘)的支气管痊孪均称为气 道高反应性。 3.粘液栓形成：主要发生于迟发型哮喘,粘 液分泌增多，形成粘液栓,重症病例粘液栓 广泛阻塞细小支气管,引起严重呼吸困难, 甚至发生呼吸衰竭。 4.气道重塑：因慢性和反复的炎症损害,气 道管壁增生变厚，气道内径不可逆性狭窄 。肺功能呈进行性下降,此时各种治疗均难 以奏效。 临床表现 （一）典型表现： 咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和晨 起为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷 ，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣 音。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大 汗淋漓，面色青灰。 体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满 布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音 反可消失。肺部粗湿啰音时现时隐。在剧 烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰 音的产生是由于其管内的分泌物所致。一 些患儿有过敏史及过敏家族史。 根据症状严重程度,可分为间歇发作、 轻、中、重度发作。 1.间歇发作：每周发作少于一次，每次持 续数小时至数天，每月夜间哮喘发作少于2 次，间歇期肺功能正常 . 2.重症发作：休息时存在呼吸困难,呈端坐 呼吸,大汗淋漓,烦躁不安,出现三凹征,肺 部弥漫和响亮的哮鸣音,心率明显增快，使 用2-受体激动剂后,PEF改善60%,效果持 续6KPa,SaO2:90%,PH值下降 。 3.中度发作:症状较重症为轻,稍事活动后 出现呼吸困难,喜坐使用2一受体激动剂后 ,PEF改善60%-80%。血气分析示 PaO2:8- 10.5kPa,PaCO2:6kPa,SaO2:91%-95%. 4.轻度发作：行走时出现呼吸困难,可平卧 ,较安静,无三凹症和心动过速,使用2一受 体激动剂后,PEF改善60%-80%o 血气分析示 PaO2:正常(一般不需检查),PaCO2: 95%. (二)咳嗽变异性哮喘 (cough variant asthma) 儿童哮喘可无喘息症状,仅表现为反复 和慢性咳嗽,称为咳嗽变异性哮喘。常 在夜间和清晨发作,运动可加重咳嗽。 部分患儿最终发展为典型哮喘。 辅助检查 (一) 肺功能检查 .采用 FEV1/用力肺活量 (FVC) 比率,呼气峰流速 (PEFR) 了 解有无气流受阻。 FEV1/FVC15%,支气管舒张试验阳性者 , 可作哮喘诊断。 3. 咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续或反复发作1月,有效抗 生素治疗无效; 气管扩张剂 可缓解咳嗽发作(基本诊断 条件）; 过敏史或过敏性家族史;气道呈高反应性 , 支气管激发试验阳性;除外其他引起慢性咳嗽的疾病。 ( 二 ) 鉴别诊断 应与其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别,包括胃食管反流 、原发性纤毛运动障碍综合征、先天性心脏病、异物吸入 、各种可引起下呼吸道压迫性阻塞的情况等。 治疗 哮喘的治疗目的是尽可能减轻哮喘发作症状、减 少发作次数,预防不可逆性气道阻塞的发生,维持 正常或接近正常的肺功能，保证并鼓励患儿参与 正常的学习和体育活动。治疗原则为长期、持续 、规范和个体化治疗。发作期治疗重点为抗炎、 平喘以便快速缓解症状;缓解期应坚持长期抗炎, 避免触发因素和自我保健。在药物使用方面,应尽 量减少药物副作用,以抗炎药物为主导,尽可能少 用或不用自2受体激动剂。 ( 一 ) 治疗哮喘的药物 1.糖皮质激素 基于哮喘是气道炎症的认识,糖皮 质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑 制TH2类细胞因子合成和炎症细胞向气道粘膜迁移 ,诱导嗜酸性细胞凋亡,阻止白三烯、前列腺素、 血栓素和内皮素等炎症因子的释放。 (1) 吸入用药 : 一旦确诊哮喘即应使用糖皮质激 素吸入剂,常用的吸入剂有二丙酸倍氯松 (clomethasone dipropionate,必可酮)、布地奈 得 (budesonde,普米克),重度患儿剂量为每日 300-600g,分3次吸入。3岁以下患儿可用储雾罐辅 助送气,每日剂量相应增加至600- 800g 。中度患 儿 200-400g( 使用储雾罐 400-600g), 轻度愚 儿 200-300g(储雾罐 200-400g),间歇发作者 100-200g( 储雾罐 200g)。 吸入治疗应持续至少6个月,每1-3月评估疗效，哮 喘持续控制3月后,可降级治疗。若哮喘反复,应即 刻升级治疗。以最小而又有效,但随病情而变化的 剂量进行长期性治疗,此既哮喘的阶梯治疗方案。 (2)口服用药 病情较重的急性病例应给予强的松短 程治疗（1-7天),每日1-2mg/kg, 分 2-3 次。一 般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘 。 (3)静脉用药 严重哮喘发作时应静脉给予琥珀酸氢 化可地松或氢化可的松，每次5-lOmg/kg,或甲基 泼尼松龙每日2-6mg/kg,分2-3次输注。必要时可 加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用1-7天,症状 缓后即停止静脉用药,若需持续使用糖皮质激素者 ,可改为口服泼尼松。 2.支气管扩张剂 糖皮质激素控制哮喘需要 2-4 天才能 发挥作用,支气管扩张剂可迅速控制支气管痊孪 , 缓解气 道高反应性。短效受体激动剂作用时间为 4-6 小时 , 有 羟甲异丁肾上腺素 (salbutamol, 沙丁胺醇 舒喘灵)、叔 丁喘宁 (terbutaline, 喘康速) 、酚丙喘宁 (fonoterol) 等。长效受体激动剂作用时间 8-12 小时 , 有美喘清和施力稳 (salmaterol), 帮备(banbuterol) 的 作用时间最长，为24小时。 长期使用2受体激动剂,可致2受体功能下降,效应降低 , 甚至加重气道炎症和气道高反应性。因此不主张长期规 律用药,而采用间断使用或尽可能不用。 茶碱类药物抑制磷酸二脂酶而有支气管扩张作用并有调节 TH1/TH2细胞因子的效果。茶碱缓释剂舒氟美和优喘平作用 时间达12小时，用于慢性和夜间发作者。其他支气管扩张 剂包括胆碱类