新生儿窒息新法复苏法【儿科护理学】

欢 迎 新生儿窒息复苏 概述和复苏原则 新生儿复苏最重要和有效的 措施是提供通气输氧到婴儿 的肺。 复苏ABCD方案 A 气道（摆正体位和通畅气 道） B 呼吸（建立呼吸） C 循环 （评价心率和肤色） D 药物 评价婴儿出生后的反应 体位,通畅气道,擦干， 90% 诱发呼吸, 供氧 建立有效呼吸 9% 气囊和面罩 胸外按压 1% 用药 胎儿期： l子宫内, 胎儿依赖胎盘 作为气体交换的器官 l肺泡充满了肺液 l肺小动脉收缩 l肺血流少 l血液经过动脉导管 分流 出生前后的肺及循环变化 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 1.肺扩张充气 胎肺液离开肺泡 出生前后的肺及循环变化 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 肺泡里的液体被气体代替肺泡里的液体被气体代替 分娩过程中的排出分娩过程中的排出 最初的有效呼吸最初的有效呼吸 2. 2.肺小动脉扩张肺小动脉扩张, , 肺血流增加肺血流增加 3.血氧含量上升 l动脉导管收缩 l血流由肺获得 氧气 出生前后的肺及循环变化 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流停止生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流停止 窒息新生儿的表现 l紫绀 l心动过缓 l低血压 l呼吸抑制 l肌张力低下 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 正常过渡过程障碍: 呼吸暂停 原发性呼吸暂停 l呼吸加快 l呼吸停止 l心率下降 l血压一般保持不变 l对刺激有反应 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 继发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停 l呼吸停止 l心率下降 l血压下降 l对刺激无反应 原发性呼原发性呼 吸暂停吸暂停 继发性呼吸继发性呼吸 暂停暂停 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 呼吸暂停时心率和血压的变化呼吸暂停时心率和血压的变化 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 复苏流程图复苏流程图 初步复苏步骤 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 评估 是否采取下一步骤需先评估 u呼吸 u心率 u肤色 呼吸 如果有呼吸暂停或心率24 小时，第二产程2小时） 胎心频率或节 律异常 6糖尿病急产胎动减少 7贫血宫缩异常羊水胎粪污染 表 1： 与窒息有关系的高危因素 母体因素 分娩因素 胎儿因素 8血型不合使用催产素羊水过多、 过少 9癫痫脐带问题（脱垂、绕颈 、扭结、受压、过短） 宫内生长迟 缓 10胎盘问题（前置、 早剥） 头盆不称胎儿过大 11胎膜早破母亲低血压胎儿水肿 12死胎、死产或既往 新生儿 死亡史 麻醉胎儿严重贫 血 13妊娠42周胎儿失血 为什么早产儿更危险? l l 肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏 l l 大量散热大量散热, , 体温调节能力差体温调节能力差 l l 感染感染 l l 易发生颅内出血易发生颅内出血 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 复苏后护理复苏后护理 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 初步复苏 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 评估：孩子出生后，需要立即查问以下几个问 题 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 保暖防止体热丢失： u将新生儿放在辐射热源下 u全身擦干 u拿走湿毛巾 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 复苏新生儿所用的辐射加热器 早产儿： u特殊问题 -皮肤薄 -皮下组织少 -体表面积大 u额外的步骤 -提高室内温度 -盖上塑料单 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 通畅气道 通畅气道 u新生儿仰卧 u轻度伸仰颈部 u使咽后壁，喉和气管成直线 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 复苏时正确和不正确的头位 处理胎粪处理胎粪 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 有胎粪但新生儿有活力 呼吸有力； 肌张力好； 心率100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔 如果：如果： 则则: : 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 有胎粪但新生儿没有活力 气管吸引 u给氧 u插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔 u插入气管导管 u将气管导管与胎粪吸引管相连 u退出导管时进行吸引 u必要时重复操作 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 擦干，刺激呼吸，摆位 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保 证呼吸道开放 触觉刺激 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 刺激新生儿呼吸的可行的方法 有潜在危害的刺激方法 u拍打婴儿背部 u挤压胸廓 u迫使大腿贴到腹部 u扩张肛门括约肌 u热敷、冷敷、或沐浴 u摇动 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 常压给氧 如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压 给氧。 充气式气囊充气式气囊flow-inflating bagflow-inflating bag氧气面罩氧气面罩氧气管氧气管 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 评估: 呼吸，心率，肤色 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 评估：异常生命指征 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 气囊面罩正压人工呼吸 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 气流充气气囊 优点： 容易确定面罩是否密封良好容易确定面罩是否密封良好 输送输送100%100%浓度氧浓度氧 可感知肺顺应性可感知肺顺应性 可用于常压给氧可用于常压给氧 缺点：缺点： 要求密封要求密封 需要气源来充气需要气源来充气 可能没有一个安全的减压阀门可能没有一个安全的减压阀门 气流充气气囊气流充气气囊 气流充气气囊：存在的问题气流充气气囊：存在的问题 如果有以下现象则气囊不能充盈：如果有以下现象则气囊不能充盈： l l 面罩密封不好面罩密封不好 l l 气囊有裂隙气囊有裂隙 l l 气流控制阀开口太大气流控制阀开口太大 l l 未连接压力计未连接压力计 l l 氧未接通或闭塞氧未接通或闭塞 自动充气气囊 l无压缩气源也可充盈 l减压阀 优点：优点： l需要储氧器 l通过面罩来常压给氧不可靠 l没有密封也会充盈 缺点：缺点： 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 自动充气气囊：基本组成部分 自动充气气囊：基本组成部分 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 自动充气气囊：氧浓度的控制 未接储氧器时只 能给患者输送 40%浓度的氧 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送40%浓度 的氧气给患者 自动充气气囊： 压力 输送的气体压力取决于以下三个因素： l 挤压气囊的力度 l面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 l 减压阀 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 复苏囊：安全措施 每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力 过高。 l压力计和流量控制阀 l 减压阀 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 复苏囊：常压给氧 常压给氧： l可使用气流充气气囊 l用连接自动充气气囊的面罩常压给氧不 可靠 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 气囊和面罩：设备 面罩应覆盖： l颏端 l口 l鼻 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 正确（上）和不正确（下）的面罩 型号 测试气流充气气囊 l检查气囊是否充盈正常？ l是否感觉到压力作用在手 上? l气压计是否工作？ 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 测试自动充气气囊 l是否感觉到压力作用在 手上? l压力计是否工作？ l减压阀是否打开？ 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 用复苏囊辅助通气之前， l选择适当型号的面罩 l清理呼吸道 l摆正新生儿头部 l站在新生儿的一侧或头侧 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 面部安置气囊和面罩 l不可将面罩用力压在新 生儿面部 l不可将手指或手置于新 生儿眼部 l不要压迫喉（气管） 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA正确的放置面罩 挤压气囊的力度 l明显的胸廓起伏 l双侧呼吸音 l肤色和心率的改善 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 肺部过度充气肺部过度充气 如果婴儿表现出很深的呼吸则：如果婴儿表现出很深的呼吸则： l l 所用的压力太大容易造成所用的压力太大容易造成 气胸气胸 通气频率：每分钟4060次呼吸 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 大声记数以保证每分钟4060次呼吸 情况 措施 1. 密封不良重新放置面罩。 2. 气道阻塞纠正患儿头部位置； 检查分泌物，如果有吸引； 通气时使患儿口微张。 3. 压力不足增加压力直到胸廓起伏自如； 考虑气管内插管。 4. 设备运转失常检查或更换气囊。 胸廓扩张不良的原因及措施 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 改善的指征 l心率增加 l肤色改善 l自发呼吸 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 持续的气囊面罩通气 应插入胃管以减轻胃扩张。 l 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 l 可能返流并吸入 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 插入胃管 正确测量插入胃管的长度 正确测量插入胃管的长度 插入胃管：技术 l从口腔插入，而不是鼻腔 (继续通气之用) l接上20ml注射器，轻轻地将胃内容物吸出 l取走注射器，使胃管末端对空气开放 l用胶布将胃管固定于患儿颊部 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 新生儿无改善 l检查氧气、气囊、密封和压力 l胸廓运动是否正常？ l是否提供了浓度100%的氧气？ 然后 -考虑气管内插管 -检查呼吸音；可能为气胸 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 新生儿无改善 3030秒正压通气后心率仍小于秒正压通气后心率仍小于 60 60次次/ /分分 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 胸外按压 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA u胸外按压：暂时提高 循环,须与通气相配合 u指征：经过30秒有效 的正压通气后心率仍 小于每分钟60次 l l 压迫脊柱上方的心脏胸腔压迫脊柱上方的心脏胸腔 内内 l l 增加胸腔内压力增加胸腔内压力 l l 促进身体重要器官的血液促进身体重要器官的血液 循环循环 胸外按压胸外按压 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 胸外按压时的挤压阶段（上）和放松 阶段（下） 胸外按压： 2人操作 l一人 按压胸廓 l一人 进行通气 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 胸外按压需要两人共同完成 胸外按压方法比较 l拇指法 (首选) 较省力 较易控制按压的深度 l双指法 一名操作者时较方便 更利于手小的操作者 方便脐血管给药 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 胸外按压：拇指或手指的放置 l按压胸骨下三分之一段 l避开剑突 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA l l 其余手指支撑背部其余手指支撑背部 l l 拇指按压胸骨拇指按压胸骨 胸外按压：双指法 l一至手的中指和食 指或无名指的指尖 按压胸骨 l另一只手支撑背部 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 胸外按压时正确的手指位置 胸外按压：按压力量和深度 l按压的深度应为前后胸直径1/3左右 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 胸外按压：方法 l下压的时间稍短于松开的时间 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 正确的胸外按压（放松期手指不 离开胸部） 错误的胸外按压（放松期手指离 开胸部） 胸外按压：可能的并发症 l肝破裂 l肋骨骨折出血或 气胸 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA胸外按压时可能损伤的部位 胸外按压：配合通气 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 胸外按压与通气间的配合 l l 4 4个动作个动作1 1个周期，应耗时约个周期，应耗时约2 2 s s。 l l 每分钟应有每分钟应有120120个个“ “动作动作” ”左右（左右（9090次按压和次按压和3030次呼吸）。次呼吸）。 胸外按压：停止按压 经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 胸外按压：新生儿无改善 l经过30s正确的通气和 胸外按压后心率仍2%3%) 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 气管内插管：检查导管位置 如存在以下状况，导管很可能未插入气管： l胸廓未扩张 l双肺无呼吸音 l胃内有杂音 l导管内无雾气 l腹部膨隆 lCO2检测器未发现呼出CO2 l新生儿仍紫绀和心动过缓 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 插入深度插入深度 体重体重 ( (kg)kg)( (到上唇到上唇cm)cm) 1*1* 7 7 2 2 8 8 3 3 9 9 4 4 1010 * * 体重小于体重小于750 g 750 g 的婴儿可能只需要插入的婴儿可能只需要插入6 cm6 cm。 气管内插管：气管内的导管定位 端-唇距离测量法（体重kg+6） 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 药物的应用 u新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴奋剂 和25%和50%葡萄糖、钙剂等已废止， 恢复呼吸和提高心率的最重要步骤是充 分的正压人工呼吸。 u最新方案除常规应用肾上腺素外，其他 保留在新方案中的几种药品均有严格的 应用指征。 肾上腺素指征 心率 60次/min： l经 30s 辅助通气，和 l30s 胸外按压和辅助通气后 _ 总共60秒 注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素 肾上腺素：经气管内导管给药 l直接注入气管内导管 l可选用5F饲管 l稀释和 冲洗 l滴入后行正压通气 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 肾上腺素可以直接注入气管内导管（左）， 或者经气管导管内的饲管注入（右） 肾上腺素： 经脐静脉给药 l插入2 4 cm l抽吸时血液回流 l早产儿插入深度要浅些 l插入肝脏可能会造成损伤 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA正确（左）和错误（右）的脐静脉导管放置 肾上腺素肾上腺素 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 肾上腺素：效果，重复给药 l增加心肌收缩力和频率 l外周血管收缩 l每隔35分钟可重复给药 l如第一次是经气管内导管给药再次给药时可考 虑经脐静脉 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 60次/min) 重新检查以下步骤的有效性： l通气 l胸外按压 l气管内插管 l注入肾上腺素 考虑是否有以下可能： l低血容量 l严重的代谢性酸中毒 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 对肾上腺素反应差：低血容量 低血容量的体征： l给氧后仍苍白 l脉搏微弱 (心率或高或低) l对复苏反应不佳 l低血压/低灌注 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 扩充血容量：液体、剂量和用法扩充血容量：液体、剂量和用法 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA l l 生理盐水生理盐水 l l 乳酸盐林格氏液乳酸盐林格氏液 l l 阴性的阴性的OO型血型血 扩容剂 扩容后期望的表现： l血压升高 l脉搏增强 l苍白程度好转 如果低血容量持续存在则继续： l重复使用扩容剂 l针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 碳酸氢钠碳酸氢钠 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 用药后无改善 重新检查 以下步骤的有效性： l通气 l胸外按压 l气管内插管 l给肾上腺素 考虑是否有以下症状 l低血容量 l严重代谢性酸中毒 考虑是否有以下情况 l气胸 l膈疝 l先天性心脏病 考虑停止复苏 HR 60HR 60无无oror 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 特殊情况处理 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA w使复苏复杂化的一些特殊问题 l 复苏后的处理 l 伦理道德考虑 l出生后未立即开始的复苏或医院产房之 外的复苏 复苏无改善的分类 l无法自主呼吸 l用正压通气无法充分通气 l良好通气下婴儿仍有紫绀或心动过缓 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 无法开始自主呼吸 l脑损伤 (缺氧缺血性脑病) l因母体用药继发的抑制状态 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 麻醉药的拮抗剂：盐酸纳洛酮麻醉药的拮抗剂：盐酸纳洛酮 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 给新生儿注射纳洛酮的指征 是： 正压通气使心率和肤色 恢复正常后，仍存在严重呼 吸抑制 母亲分娩前4小时有过麻 醉药注射史 母亲疑似吸毒者或持续使用 美沙酮 (镇静剂)的新生儿不 可用纳洛酮。可能会导致新 生儿严重惊厥。 正压通气无法建立充分的通气 气道的机械性堵塞 l胎粪或黏液栓 l后鼻孔闭锁Choanal atresia l气道畸形 l其他罕见情况 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA u1、气道机械性阻塞 u胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节） u先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经 口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。 u咽部气道畸形（robin综合症），由于后置的舌进入 咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌向 下，打开气道 或经鼻腔插入气管导管。 u其他气道畸形 w气道机械性堵塞：咽部气道畸形 Robin 综合征 正压通气无法建立充分通气 肺功能损伤： l气胸 l胸膜渗出 l先天性隔疝 l肺发育不全 l超低出生体重儿 l先天性肺炎 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA u2、肺功能损伤 u张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动过 缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊。 u胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证实。 u先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧 呼吸音减低， X-片确诊。 u先天性肺发育不全。 肺功能损伤： 气胸 先天性膈疝 婴儿仍有紫绀或心动过缓 l确定通气时胸廓随之运动 l确定输入浓度100%的氧气 l考虑先天性心脏传导阻滞或青紫型先天 性心脏病 (罕见) 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 先天性心脏病 尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀 或心动过缓，可能为先天性心脏病。有先天性 心脏病的患儿很少在生后立即发病，所有无法 成功复苏的原因几乎都是通气问题。 复苏后的问题 l肺动脉高压 l肺炎，吸入 或感染 l低血压 l液体管理 l惊厥，呼吸暂停 l低血糖 l喂养问题 l体温控制 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 复苏后的问题：早产儿 l体温管理 l不成熟肺 l颅内出血 l低血糖 l坏死性小肠结肠炎 l氧损伤 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 不进行复苏的伦理学意见 l确定是孕周 23周或出生体重低于 400g l无脑畸形 l确定的13三体或18三体 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 停止复苏的论理学意见 l确保充分的复苏努力 l心搏停止15分钟后可停止复苏 l如果预后不能确定，则继续评估，与 家长或小组讨论 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 新生儿窒息新旧复苏方法的变更要点 项目旧复苏方法新复苏方法 复苏流程图按评估呼吸、心率 的次序排列 ，更能体现在2min内完成1个重症窒息复苏的 4个步骤 第1个30s的复 苏内容 初步复苏及开始评 估 快速评估初步复苏开始评估 快速评估无出生后数秒钟内需进行“快速评估”（即羊水清 ？有呼吸或哭声？肌张力好？肤色红润？足 月