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文档简介

郑州市城市社区卫生服务中心申报材料申报单位：申报日期：郑州市社区卫生服务中心设置申请书设置单位：地址：法定代表人：负责人：联系电话：申请核定内容名称：是否纳入医保地址：负责人：建筑面积：联系电话：服务人口： 人，半径: 米科室设置：医生人，其中具有副高以上职称执业医师人；具有中级以上职称的中医执业医师人；公共卫生执业医师人护士人，其中具有中级以上职称注册护士人一、 郑州市社区卫生服务中心设置申请书二、 拟建郑州市城市社区卫生服务中心可行性报告；三、 拟建社区卫生服务中心所在街道办事处基本情况表；四、 拟建社区卫生服务中心仪器、设备基本情况统计表；五、 拟建社区卫生服务中心用房证明及房屋平面图；六、 拟建社区卫生服务中心人员基本情况汇总表；七、 郑州市社区卫生服务中心专项资金使用预算表；八、 拟建社区卫生服务中心负责人、工作人员简历及相关证件复印件。设置单位 （章）年 月 日卫生行政部门受理意见区卫生局初审意见审核人： 负责人： （单位盖章） 年 月 日市卫生局受理意见处室意见：审核人：处 长： 年 月 日主管领导意见： 年 月 日局长审批： 年 月 日备注附表1申请单位所在街道办事处基本情况办 事 处 名 称地址辖 区 面 积 （万）辖区直线距离南北南北固 定 人 口 数（万人）流 动 人 口 数（万人）周围医疗机构名称地址经营性质服务对象床位数（张）距拟建中心距离（）备 注注：需附所在街道办事处行政区域图，附表2拟建社区服务中心人员基本情况姓名出生年月职 称执业范围执业证编号职称证编号培训情况档案存放地点附表3拟建社区服务中心仪器、设备基本情况表诊疗设备诊断床观灯片体重身高计出诊箱治疗推车供氧设备电动吸引器简易手术设备可调式输液椅手推式抢救车抢救设备火罐针灸器具辅助检查设备离心机心电图机b超显微镜血球计数仪高压蒸汽消毒器生化分析仪血糖仪电冰箱恒温箱药品柜尿常规分析仪调剂设备中药饮片预防保健设备 妇科检查床妇科常规检查设备视力表听力测查仪电冰箱疫苗标牌康复训练设备理疗设备健康教育及其他设备电脑电视机vcd或dvd投影仪注：已有设备在内打，没有列出的设备，请注明。注：已有设备在内打，没有列出的设备，请注明。附表4拟建社区卫生服务中心专项资金预算表一、基本建设项目预算表项目面 积内 容预算金额（万元）建设前面积建设后面积改扩建新建二、基本设备配置预算表项目供氧设备心电图机档案柜影像设备电 脑康复设备理疗设备基本设备数量价格数量价格数量价格数量价格数量价格数量价格数量价格合计设备数量： 台（套）预算金额： 万元备注两表资金预算合计 万元郑州市社区卫生服务中心建设资金使用预算表填写说明：1.每所中心专项资金预算总额不得超过50万元； 2.资金于中心基本建设、
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