肺炎概述ppt演示课件

肺炎pneumonia 呼吸内科 1. 肺炎诊治过程（重点） n是肺炎吗？ n是什么肺炎？ n肺炎的病因（病原体）是什么？ n肺炎的病情如何（轻、中、重）？ n该怎么治疗？（共性、个性、并发症） n治疗反应如何（评估）？为什么不好？ 疗程？ 2. 定义 n肺炎是指终末气道 、肺泡（肺实质 ）和肺间质的炎症 ，可由病原微生 物（细菌、病毒 、支原体、真菌 、寄生虫）、 理化因素、免疫损 伤、过敏及药物等 因素所致。 3. 概况、流行病学 n细菌感染为肺炎最常见的病因。占80 n呼吸道感染为感染负担之最。 n感染的死亡率：90%-50%-10%。 n50年代以后，肺炎的病死率无下降。 n在美国，2001年统计，居死因的第6位 n全球面临细菌耐药。 n发病率近年在增加。 4. 病因、发病机制和病理 n正常的呼吸道防御机制 n正常情况，隆凸以下无菌 n决定因素：病原体（毒力）、宿主（免 疫力） 5. 病因、发病机制和病理 n病原体进入宿主的途径： n空气吸入 n上呼吸道定植菌的吸入 n血流播散 n邻近感染部位蔓延 n胃肠道定植菌的误吸 n人工气道吸/带入环境中的致病菌 6. 病因、发病机制和病理 n病原体下呼吸道，繁殖，释放毒素和 因病原体本身的成分肺泡毛细血管充 血、水肿、纤维蛋白渗出和细胞浸润。 部分病原体可造成肺组织坏死。 n大部分肺炎不破坏肺组织，吸收后不留 痕迹。 7. 分类 n解剖分类：大叶性、小叶性、间质性 n病因（病原体）分类： n患病环境分类：社区获得性、医院 获得性、护理院获得性 n其他分类 8. 解剖分类 n大叶性（肺泡性）肺炎： 肺泡-Cohn孔-肺段/叶，不累及支气管 。 实变体征，X线肺段/叶实变影。 多为肺炎球菌肺炎，其次为肺炎克雷白 杆菌肺炎。 9. 10. 11. 解剖分类 n小叶性（支气管性）肺炎： 细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症 。 常为继发。 常及湿啰音。 X线：下叶沿肺纹不规则斑片影，边糊 。 多种病原体。 12. 13. 14. 15. 解剖分类 n间质性肺炎： 以间质为主，累及支气管壁及周围组织 、肺泡壁增生及间质水肿。 多数症状轻、体征少。重者危及生命。 X线：肺下部条索影/网状影。 病毒、细菌、非典型病原体、卡氏肺囊 虫等。 16. 17. 病因分类：最有价值，至今未 找到又快又准确的方法 n细菌性肺炎：G+菌、G-菌、其它 n非典型病原体所致肺炎：肺炎支原体、衣原 体、立克次体、军团菌（ G-菌） n病毒性肺炎 n真菌性肺炎 n寄生虫:肺吸虫、肺包虫、卡氏肺囊虫 n其它：理化、药物、过敏性 18. 患病环境分类：最实用，与病因 分类关系密切 n社区获得性肺炎(CAP):在医院外（社区 ）受感染所发生的肺炎，包括在社区中 受感染，但尚在潜伏期，入院后才发病 的肺炎。 常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病 原体。 19. 患病环境分类 n医院获得性肺炎(HAP):入院48h后在医 院内发生的肺炎，包括住院期间感染， 出院后发病的肺炎。 常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠 杆菌、肺炎克雷白杆菌。 n护理院获得性肺炎（HCAP，NHAP)：介 于CAP与HAP间 20. DefinitionsDefinitions HAP (Hospital-acquired pneumonia): pneumonia occurs 48 hours or more after admission, which was not incubating at the time of admission VAP (Ventilator-associated pneumonia): pneumonia arises more than 48-72 hours after endotracheal intubation HCAP (Healthcare-associated pneumonia): pneumonia in lPatients hospitalized in an acute care hospital for 2 or more days within 90 days of infection lPatients resided in a nursing home or long-term care facility lPatients received recent IV antibiotic therapy, chemotherapy, or wound care within the past 30 days of the current infection lPatients attended a hospital or hemodialysis clinic Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. 21. 临床表现 n细菌性肺炎症状变化较大，可轻可重， 取决于病原体和宿主的状态。 n常见症状：发热、咳嗽、咳痰；胸痛、 呼吸困难；呼吸加快、鼻翼煽动、发绀 n体征：无、肺实变、胸腔积液 22. 诊断步骤 n确定肺炎：根据什么？需与哪些疾病鉴 别？ n评估严重程度 n寻找病因 23. 确定肺炎 n症状 n体征 nX线表现：肺浸润影 n鉴别： n上感 n急性气管支气管 炎 n肺结核 n肺癌 n急性肺脓肿 n肺血栓栓塞症 n非感染性肺浸润 24. 评估严重程度 n局部炎症程度 n肺炎的播散程度 n全身炎症反应程度 n机体的基础状况与严重度和死亡危险度 密切相关：年龄65、养老院、基础疾 病、免疫抑制因素 25. 评估严重程度 我国制定的重症肺 炎标准： 主要条件 n呼吸衰竭需机械通气 n48h内病变范围扩大50 n感染性休克或需用升压 药4h n急性肾衰，尿量25个 ；鳞/白80%,核左 移,细胞内中毒颗粒 n痰标本:直接涂片-G+双/链球菌;痰培养 24-48H出结果 n血、胸水培养：可靠性佳，阳性率低 42. X线检查 n早期：肺纹粗，肺段/叶模糊 n实变期：大片密度增高影，边缘较清楚 ，支气管充气征，少量积液（肋膈角钝 ） n吸收消散期：密度变淡、不甚均匀，边 缘模糊、假空洞征 n3-4W完全吸收消散 n机化：老年人 43. 治疗 n抗菌药物：及时，首选青霉素G，总疗 程约5-7天 n支持治疗 n并发症的处理：感染性休克（后述）； 胸膜炎；脓胸；ARDS 44. 感染性休克的处理 n补充血容量：先晶体后胶体 n血管活性药物：BP，重要脏器血供 n控制感染 n糖皮质激素的应用：短期，减轻中毒症 状 n纠正水、电解质和酸碱紊乱 n心功能不全的预防和处理 45. 其他病原体所致肺炎 肺炎支原体肺炎 46. 概述 n由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的炎 症 n常同时有咽炎、支气管炎和肺炎 n占CAP的8-15% n秋冬季发病较多 n儿童、青年居多 47. 病因 n肺炎支原体，介于细菌和病毒之间的微 生物 n主要通过呼吸道传播，健康人吸入患者 的飞沫而发病 n可引起小流行 48. 发病机制 n可能为过敏反应 n病原体通常存于纤毛上皮之间，吸附于 宿主呼吸道上皮表面，抑制纤毛活动与 破坏上皮细胞 49. 病理 n肺部病变呈小片状/支气管肺炎/间质性 肺炎/细支气管炎 n胸腔可有纤维蛋白渗出或少量渗液 50. 临床表现 n潜伏期较长，2-3周 n起病较缓慢，症状轻，类似“上感” n咳嗽：刺激性阵发性，少量粘痰，持续 时间可达数周数月 n多数自限 n少数重，甚至ARDS、多系统损害和死 亡 n常无体征，或病变广泛而胸部体征不明 显 51. 实验室检查 n血象：WBC正常/略高，N正常/略高 n抗体检测：1）冷凝集试验（cold agglutinin test）约2/3（+），滴度增 高意义大，特异性和敏感性均不理想。 2）血清支原体IgM抗体测定，意义较大 ，特异性和敏感性好于冷凝集试验 n抗原检测：科研上 52. X线检查 n多样化 n早期多呈间质性肺炎改变 n以后小片状/广泛浸润（支气管肺炎征 象） n多位于肺下叶，少数呈多叶、弥漫浸润 n可有少量胸腔积液 n3-4周自行消散 53. 诊断与鉴别诊断 n主要依据：流行病学资料、临床表现、 X线表现、抗体检测 n与肺炎衣原体、病毒性肺炎表现十分相 似，很难鉴别，主要依赖抗体检测和治 疗反应作出鉴别 54. 治疗 n自限性 n适当的抗菌药物应用可减轻症状，缩短 病程 n首选大环内酯类，其次喹诺酮类 n疗程2-3周 55. 其他病原体所致肺炎 传染性非典型肺炎Infection Atypical Pneumonia 56. 病因、定义 nSARS 冠状病毒（SARS-CoV），全新的 冠状病毒（基因重组） n由SARS-CoV引起的一种具有明显传染 性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎， 世界卫生组织WHO将其命名为SARS 57. 发病机制 n不明 n通过近距离飞沫、气溶胶或接触污染的 物品传播 n推测通过其表面蛋白与肺泡上皮等细胞 上的相应受体结合，导致肺炎发生 58. 病理 n急性肺损伤（ALI）-ARDS n主要:弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润 n少部分出现明显的纤维增生、纤维化、 硬化 59. 临床表现 n潜伏期2-10天 n起病急骤，首发多为发热，体温常 380C，咳嗽、咳痰轻；呼吸困难、呼 吸窘迫；头痛、肌痛、乏力明显，可有 腹泻 n体征：肺部体征不明显，进展快，此时 可有肺实变体征 60. 辅助检查 nX线：早期无异常或间质性改变、小斑 片影，2-3天内很快进展，波及一侧或 两侧肺野 n血象：多数正常/偏低，淋巴细胞常下 降，血小板下降 nGPT.LDH:可升高 n病原体检查：鼻咽分泌物/血/尿/便 SARS病毒特异性IgM.IgG抗体(+)，4倍 增高 61. 诊断、治疗 n依据流行病学、结合临床表现、X线动 态改变，排除其它类似疾病，配合抗体 检测作出诊断 n抗病毒治疗 n糖皮质激素应用：适时适量 n机械通气：及时、无创为主 n保护其它脏器功能 62. 其他病原体所致肺炎 真菌性肺炎 63. 概述 n肺部真菌感染是最常见的深部真菌病 n近年来肺部真菌感染呈增多趋势（14倍 ） n共同的病理改变：过敏、化脓性炎症反 应或慢性肉芽肿形成 n共同的X线表现：支气管肺炎、大叶性 肺炎、弥漫性小结节、块影和空洞 n病原体诊断困难、治疗困难 64. 概述 n真菌造成肺部感染的途径： n吸入真菌孢子 n寄生菌侵入 n其它部位的真菌感染经血或淋巴道到肺 n常见的真菌感染：念珠菌，其次为曲菌 、组织胞浆菌、隐球菌等 65. 肺曲霉（菌）病 n主要由烟曲霉（菌）引起 n烟曲霉（菌）属寄生菌，寄居在人的上 呼吸道。机体免疫力严重下降时，造成 侵袭性肺曲霉（菌）病。 n广泛存在于自然界，空气中到处由其孢 子，大量吸入可引起急性气管-支气管 炎或肺炎 66. 肺曲霉（菌）病有三种类型 n侵袭性曲霉（菌）病（invasive aspergillosis) n曲霉肿（曲菌球）(aspergilloma) n变应性支气管肺曲霉（菌）病(allergic brochopulmonary aspergillosis) 67. 侵袭性曲霉（菌）病 n为最常见的类型，发送在慢性病机体免 疫力极度低下时 n肺组织破坏严重，治疗困难 n病理：局限性肉芽肿或广泛急性坏死性 出血性肺炎伴脓肿形成 68. 侵袭性曲霉（菌）病 n临床表现：无特征性，症状重，高热、 咳嗽、脓痰、咯血和呼吸困难 nX线表现：早期-单个或多个结节影，较 短时间内形成多发楔形阴影（胸膜为基 底）和空洞，可有胸腔积液。 n诊断：下呼吸道标本真菌培养；肺活检 n治疗：首选两性霉素B 69. 曲霉肿（曲菌球） n属非侵入性，可发