医学基础习题答案检体诊断课件

检体诊断检体诊断 触诊触诊 浅部触诊法 检查体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉与静脉、神经、阴囊和精索等。 深部触诊法（用于腹部脏器检查） 深部滑行触诊：腹腔深部包块和胃肠病变 双手触诊 肝、脾、肾、子宫等脏器 深压触诊 腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点 冲击触诊 大量腹水肝脾触诊 触诊 叩诊 生理情况病理状态 清音正常肺部的叩诊音 浊音肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分肺组织含气量减少（如肺炎） 鼓音胃泡区及腹部肺空洞、气胸或气腹 过清音 肺气肿 实音心脏、肝脏大量胸腔积液或肺实变 嗅诊 呼吸气味：大蒜臭味、烂苹果味 呕吐物气味：浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄 痰液气味：血腥味、生姜味、恶臭味 脓液气味：恶臭味应考虑气性坏疽的可能 粪便气味：腐败味、肝腥味、腥臭味 尿液气味：尿毒症 全身状态检查全身状态检查 体温测量 脉搏检查 血压测量 发育判定 营养状态检查 意识状态判定 面容检查 体位检查 步态检查 体温测量 测量时间 min正常值适用人群 腋下温度 10 3637 肛门温度 5 36.537.7小儿及神志不清的患者 口腔温度 5 36.337.2婴幼儿及意识障碍者则不宜使用 血压分级 面容检查 健康人表情自如，神态安怡，病态面容如下： 急性病容 面色潮红、表情痛苦、兴奋不安见于急性感染性疾病。 慢性病容 面色晦暗或苍白、面容憔悴、双目无神、见于慢性消耗性疾病。 特殊面容 贫血面容 二尖瓣面容 甲亢面容 肝病面容 肾病面容 黏液性水肿面容 肢端肥大症面容 满月面容 伤寒面容 苦笑面容 体位检查 自动体位 见于正常人，身体活动自如，不受限制。 被动体位：见于极度衰弱或意识丧失者。 强迫体位 为减轻疾病所致的痛苦而被迫采取。 步态 偏瘫步态：脑血管病后遗症 剪刀步态：脑瘫或截瘫 醉酒步态：小脑病变、酒精中毒 慌张步态：震颤麻痹 蹒跚步态（鸭步）：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。 皮肤检查皮肤检查 皮肤弹性 皮肤颜色 湿度与出汗 皮疹 皮下出血 蜘蛛痣 皮下结节 水肿 皮下气肿 毛发 皮疹 压之是否退色，注意初现部位、出诊顺序、分布情况、形态大小、颜色、消退时间及有无脱屑等。 斑疹 皮肤颜色发红，形态不一，一般不高出皮肤，见于斑疹伤寒、丹毒等。 玫瑰疹 鲜红色圆形红斑，压之退色，松开时又复现，由病灶周围的血管扩张所形成，为伤寒和副伤寒的特征 性皮疹。 丘疹 为局限、充实的浅表损害，皮疹呈点状，高出皮肤，见于麻疹、湿疹等。 成片小丘疹 斑丘疹 斑疹和丘疹同时存在，见于药物疹、风疹、猩红热等。 荨麻疹 苍白或红色高出皮肤的局限性水肿，大小不等、形态各异，奇痒，见于食物或药物过敏。 直径2mm，为瘀点； 35mm 之间，称紫癜； 5mm 为瘀斑； 片状出血伴隆起为血肿。 蜘蛛痣 雌激素导致毛细血管扩张所致，见于肝硬化和慢性肝炎。 皮下结节 淋巴结检查淋巴结检查 和我一起做 表浅淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁 骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。 淋巴结肿大的临床意义 局部性肿大 局部炎症 表面光滑，痛，无粘连，质软 淋巴结结核 多见于颈后三角，多发性、质地较硬、与周围组织有粘连，破溃后可形成瘘管，愈后可形成斑痕。 恶性肿瘤淋巴结转移 质地坚硬、无痛性、生长速度快、与周围组织有粘连 全身性肿大：可见于淋巴瘤、白血病等 考点汇集 局部炎症淋巴结结核恶性肿瘤转移 触痛有无无 粘连无有有 质地不硬较硬质硬或有橡皮样感 皮肤破溃 无常有无 备注左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿转移 头部检查头部检查 头颅形状、大小检查 头部检查 要点： 头颅形状、大小检查 眼部检查（眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球） 耳部检查（外耳、中耳、乳突） 鼻部检查（鼻外形、鼻翼、鼻中隔、鼻腔、鼻窦） 口腔检查（口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、咽、扁桃体等） 腮腺检查 头颅（注意大小、外形和运动情况） 小颅：囟门过早闭合所致，常伴智力障碍 巨颅：见于脑积水患者 方颅：见于小儿佝偻病或先天性梅毒 眼部检查 眼睑 上睑下垂 眼睑水肿 眼睑闭合不全 瞳孔 眼球 眼睑 上睑下垂 双上眼睑下垂：重症肌无力、先天性上眼睑下垂双上眼睑下垂：重症肌无力、先天性上眼睑下垂 单侧上眼睑下垂：动眼神经麻痹单侧上眼睑下垂：动眼神经麻痹 眼睑水肿 眼睑闭合不全 双侧眼睑闭合不全 单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹 巩膜 检查巩膜有无黄染应在自然光线下进行。 瞳孔： 等大等圆 25mm 双侧瞳孔缩小：有机磷农药中毒，吗啡、氯丙嗪。双侧瞳孔缩小：有机磷农药中毒，吗啡、氯丙嗪。 双侧瞳孔散大：见于外伤、青光眼绝对期、瀕死状态、颈交感神经刺激和阿托品中毒。双侧瞳孔散大：见于外伤、青光眼绝对期、瀕死状态、颈交感神经刺激和阿托品中毒。 两侧不等大：脑疝。两侧不等大：脑疝。 调节反射与聚合反射： 1m1m 外外 当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辏）反射消失。当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辏）反射消失。 眼球 眼球突出 双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症； 单侧眼球突出，眶内占位性病变。单侧眼球突出，眶内占位性病变。 眼球凹陷 双侧眼球凹陷见于重度脱水。双侧眼球凹陷见于重度脱水。 单侧眼球凹陷见于单侧眼球凹陷见于 HornerHorner 综合征和眶尖骨折。综合征和眶尖骨折。 眼球运动 方法： 固定头部，眼动头不动 眼前 3040cm 处 顺序： 左左上左下， 右右上右下 眼球运动受动眼神经（）、滑车神经（）和展神经（）支配，（346）神经麻痹时，引起眼球 运动障碍。 鼻部检查 鼻的外形 蝶形红斑：见于红斑狼疮。 酒糟鼻：鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚。 鞍鼻：鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和先天性梅毒。 蛙状鼻：鼻腔完全阻塞，鼻梁宽平如蛙状，见于肥大鼻息肉。 鼻窦 额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦统称为鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦炎。 口腔、腮腺检查 舌面干燥：脱水、大出血、高热； 地图舌：核黄素缺乏者； 草莓舌：猩红热或长期发热患者； 舌伸出后偏向患侧：舌下神经麻痹。 牛肉舌：糙皮病（烟酸缺乏）； 镜面舌：缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎； 扁桃体肿大分三度： 不超过咽腭弓者为度； 超过咽腭弓者为度； 达到或超过咽后壁中线者为度。 颈部检查颈部检查 内容： 颈部血管检查 甲状腺检查 气管检查 颈静脉怒张：立位与坐位时颈静脉明显充盈、怒张，或卧位时颈静脉充盈过度超过正常水平（锁骨上 缘至下颌角的下 2/3 以内）。 见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉梗阻。 甲状腺的检查方法 甲状腺肿大的分度 三度： 度，不能看出肿大，但能触及； 度，能看到肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌以内； 度，超过胸锁乳突肌。 考考您 甲状腺肿大的临床意义 甲亢：触之震颤，听之杂音。甲亢：触之震颤，听之杂音。 单纯性甲状腺肿：呈对称性，质软。 甲状腺癌：有结节感、不规则、质硬。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎：对称、弥漫性肿大，质韧而有弹性。 气管检查 检查方法 气管检查 临床意义： 大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧推向健侧。 肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。 胸壁及胸廓检查胸壁及胸廓检查 胸壁及胸廓检查 要点： 胸部体表标志及分区 常见异常胸廓 胸壁经脉检查 胸壁及胸骨检查 乳房检查 异常胸廓 佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。漏斗胸与鸡胸如下： 乳房： 视诊：注意乳房两侧大小、形状、乳头位置是否对称，有无红肿、溃疡、皮疹、瘢痕、色素沉着等。 乳房检查顺序 外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）的顺序滑动触诊 乳房： 肺和胸膜检查（重点）肺和胸膜检查（重点） 要点： 肺和胸膜视诊（呼吸类型、频率、深度、节律） 肺和胸膜触诊（触觉语颤、胸膜摩擦感） 肺部叩诊 呼吸音听诊（正常呼吸音、病理性呼吸音） 啰音听诊 胸膜摩擦音听诊 听觉语音检查 呼吸系统常见疾病的体征（肺实变、肺气肿、胸腔积液、肺不张及气胸） 视诊 胸廓形状 呼吸运动 呼吸节律、频率 视诊： 呼吸运动：男性和儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主，但多为混合式。 视诊： 呼吸频率、节律及深度变化： 频率变化：加快见于呼吸中枢兴奋性升高，减慢见于呼吸中枢受抑制。 深度变化：代谢性酸中毒可出现呼吸深大，称 Kussmaul 呼吸。 视诊： 节律变化： 潮式呼吸（呼吸中枢受抑制） 间停呼吸（呼吸中枢严重受抑制） 潮式呼吸 Cheyne-Stokes 呼吸，见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤。 间停呼吸 Biot 呼吸，间停呼吸的发生机制与潮式呼吸一样，但病情较潮式呼吸更为严重，常为临终 前的危急征象 触诊 内容 呼吸运动 触觉语颤 胸膜摩擦感 思考一下： 语颤的影响因素有哪些？ 气流量 气道的阻塞和通畅 胸壁的厚薄 发音的强弱 触觉语颤 减弱或消失见于： 肺泡内含气量增多 支气管阻塞：阻塞性肺不张、气管内分泌物增多 传导距离增大：胸腔积液、积气、胸膜肥厚、胸壁皮下气肿及水肿 体质衰弱 增强见于： 肺实变 较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞 压迫性肺不张 胸膜摩擦感 胸膜有炎症 以腋中线第 57 肋间隙最易感觉到 叩诊 清音 浊音 实音 过清音 鼓音 叩诊音分类 肺部正常叩诊音为清音 正常叩诊音分布-前胸 肺下界 正常值：正常值： 锁骨中线 第 6 肋间 腋中线 第 8 肋间 肩胛线 第 10 肋间 临床意义： 上移-肺不张，腹内压升高膈上升：腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤 下移-肺气肿、腹腔内脏下垂 肺下界移动度 正常值： 移动范围 6 68cm8cm 临床意义：减弱： 阻塞性肺气肿、肺不张； 胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚及粘连时，肺下界移动度难以叩出。 肺部病理性叩诊音的意义 浊音或实音 肺组织含气量减少或消失：肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿。 肺内不含气的病变：肺肿瘤、肺包囊虫病。 胸膜腔病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连等。 胸壁疾病：胸壁水肿。 鼓音：浅表肺空洞，空洞型肺结核、肺脓肿或肺肿瘤空洞。 过清音：肺气肿、支气管哮喘发作。 听诊 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 胸膜摩擦音 支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音 正常呼吸音 支气管呼吸音 分布于喉部、胸骨上窝、背部第 6 颈椎至第 2 胸椎附近 正常呼吸音 肺泡呼吸音 分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外的区域 支气管肺泡呼吸音 分布于胸骨角附近、肩胛间区第 3、4 胸椎水平及右肺尖 异常呼吸音 病理性肺泡呼吸音病理性肺泡呼吸音 病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音 病理性支气管肺泡呼吸音 病理性支气管呼吸音： 肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空洞 啰音 定义：呼吸音以外的附加音。 分类： 干啰音 湿啰音 干啰音 气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生。 干啰音特点 呼气时更加清楚 性质多变且部位变换不定 几种不同性质的干啰音可同时存在 干啰音的临床意义：支气管病变的表现 两肺干啰音：？ 急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、左心衰（心源性哮喘） 局限性干啰音：？ 支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着； 持久的干啰音？ 湿啰音（水泡音） 气流通过稀薄液体（渗出物、黏液、血液、漏出液、分泌液）时形成水泡并立即破裂时所产生的声音 湿啰音的特点 吸气和呼气都可听到，以吸气终末吸气终末时多而清楚； 部位较恒定，性质不易改变； 大、中、小湿啰音可同时存在； 咳嗽或排痰后可减轻或消失。 干性啰音与湿性啰音的区别 特点 干性啰音 湿性啰音 音调及时间 调高、时限长 调低时限短 最响亮时期 呼气末 吸气末 性质、数量、部位 易变 不易变 肺与胸膜常见病的体征肺与胸膜常见病的体征 视诊触诊叩诊听诊 胸廓 呼吸 动度 气管位置语颤 呼吸音听觉语音 肺实变 阻塞性 肺气肿 气胸 胸腔积液 视诊触诊叩诊听诊 胸廓呼吸动度 气管位 置 语颤 呼吸音 听觉语 音 肺实变肺实变 对称对称患侧减弱患侧减弱 居中居中患侧增强患侧增强 浊音或实音浊音或实音 呼吸音消失，可闻及病理呼吸音消失，可闻及病理 性支气管呼吸音性支气管呼吸音 患侧增患侧增 强强 阻塞性阻塞性 肺肺 气肿气肿 桶状桶状减弱减弱居中居中减弱减弱 过清音，肺下界下降，过清音，肺下界下降， 移动度减少移动度减少 减弱，呼气延长减弱，呼气延长减弱减弱 气胸气胸 患侧患侧 饱满饱满 患侧减弱患侧减弱 或消失或消失 推向推向 健侧健侧 患侧减弱患侧减弱 或消失或消失 鼓音鼓音减弱或消失减弱或消失 减弱或减弱或 消失消失 胸腔积胸腔积 液液 患侧患侧 饱满饱满 患侧减弱患侧减弱 推向推向 健侧健侧 患侧减弱患侧减弱 或消失或消失 浊音或实音浊音或实音减弱或消失减弱或消失 减弱或减弱或 消失消失 心脏、血管检查心脏、血管检查 （重点、难点）（重点、难点） 内容 视诊 触诊 叩诊 听诊 心尖搏动 正常心尖搏动： 位于第五肋间，左锁骨中线内 0.51.0cm， 搏动范围为 2.02.5cm。 心尖搏动 向左下移动：左心室肥大向左下移动：左心室肥大 向左移动：右心室肥大向左移动：右心室肥大 增强：甲亢、重症贫血、发热 减弱或消失：心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿 触诊内容 心尖与心前区搏动 震颤 心包摩擦感 震颤 是器质性心血管疾病的体征。 有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤；有震颤一定有器质性病变。 震颤 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时期部位疾病 收缩期 胸骨右缘第 2 肋间 胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 3、4 肋间 室间隔缺损 舒张期心尖部二尖瓣狭窄 连续性胸骨左缘第 2 肋间及其附近动脉导管未闭 叩 诊 正常心界 临床意义 左室大：呈靴形左室大：呈靴形 二尖瓣狭窄：呈梨形二尖瓣狭窄：呈梨形 左、右心室增大：普大心左、右心室增大：普大心 心包积液：呈烧瓶形心包积液：呈烧瓶形 心脏听诊 瓣膜听诊部位 心率、心律 心音 心脏杂音 心包摩擦音听诊 学习方法：考点汇集（减轻负担） 看图记忆，王老师可爱 心脏瓣膜听诊区 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区二尖瓣区 位于左侧第位于左侧第 5 5 肋间隙，锁骨中线内侧。肋间隙，锁骨中线内侧。 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣区：位于胸骨右缘第 2 肋间隙，主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响。主动脉瓣第 二听诊区：位于胸骨左缘第 3、4 肋间隙，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响。 肺动脉瓣区 在胸骨左缘第 2 肋间隙。 三尖瓣区 在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处。 震颤 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时期部位疾病 收缩期胸骨右缘第 2 肋间主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间 胸骨左缘第 3、4 肋间 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 舒张期心尖部二尖瓣狭窄 连续性胸骨左缘第 2 肋间及其附近动脉导管未闭 房颤的听诊特点： 心律绝对不规则；心律绝对不规则； S1S1 强弱不等且无规律；强弱不等且无规律； 脉搏短绌脉搏短绌心率快于脉率。心率快于脉率。 常见于二狭、冠心病、甲亢 整理一下 心音 强弱改变 心音分裂 性质改变 额外心音 强弱改变 思考：心脏为什么有声音？ 收缩期的开始 S1：主要有房室瓣关闭所致，标志收缩期的开始 舒张期的开始 S2：主要有动脉瓣关闭所致，标志舒张期的开始 第一、第二心音的区别 区别点第一心音第二心音 声音特点音强、调低、时限较长音弱、调高、时限较短 最强部位心尖部心底部 与心尖搏动及动脉搏动的关系与心尖搏动和动脉搏动同时出现 心尖搏动之后出现 与心动周期的关系 S1和 S2之间的间隔（收缩期）较 短 S2到下一心动周期 S1的间隔（舒张期）较长 S1影响因素：心肌收缩力心肌收缩力 S1增强：发热、甲亢、二尖瓣狭窄 S1减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。 第二心音主要影响因素： 瓣膜压力瓣膜压力 A2增强：高血压病、主动脉粥样硬化等。 A2减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全。 P2增强：肺动脉高压、二尖瓣狭窄、肺心病等。 P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全。 心音分裂 S S2 2分裂临床上较常见分裂临床上较常见，以肺动脉瓣区较为明显。 机制： 右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟 左心室射血时间缩短，主动脉关闭时间提前左心室射血时间缩短，主动脉关闭时间提前 临床意义： 完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄 二尖瓣关闭不全、室间隔缺损二尖瓣关闭不全、室间隔缺损 性质改变 钟摆律：心肌有严重病变。 胎心律：病情严重。 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎。 额外心音 舒张期：奔马律 收缩期：喀喇音 开瓣音：二尖瓣开放拍击音 舒张期奔马律 心室心肌受损的重要体征 发生机理：心室舒张早期，急速的血流撞击无力的心室壁所引起的震动 意义：左室功能低下、心肌功能严重障碍意义：左室功能低下、心肌功能严重障碍 喀喇音 是心脏听诊时的额外心音。 收缩早期喀喇音（收缩早期喷射音） 心底部听诊最清楚。 肺动脉瓣区的收缩早期喀喇音见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损等疾 病； 主动脉瓣收缩早期喀喇音见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等。 收缩中、晚期喀喇音 在心尖部及其稍内侧最清楚。多见于二尖瓣脱垂。 开瓣音（二尖瓣开放拍击音） 见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应证的重要参 考条件。 心脏杂音 心脏杂音 杂音产生的机理 基本机理：层流-湍流 心脏检查心脏检查 具体机理 如运动、贫血、发热、甲亢等 心脏检查 见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。 见于心脏或大血管扩张导致瓣膜口相对狭窄。 风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全 心腔扩大导致相对性二尖瓣关闭不全 如室间隔缺损、动脉导管未闭 心内膜炎、腱索断裂等 杂音的强度 杂音强度分级 级别响度听诊特点震颤 1 最轻很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略无 2 轻度较易听到，杂音柔和，不太响亮无 3 中度明显的杂音，中等响亮无或可能有 4 响亮杂音响亮有 5 很响杂音很强，震耳，但听诊器离开胸壁即听不到明显 6 最响杂音极响亮，即使听诊器稍离胸壁时也能听到强烈 听诊部位期传导方向杂音性质 二狭 二闭 主狭 主闭 血管检查血管检查 毛细血管搏动征 水冲脉 交替脉 奇脉 枪击音与杜氏双重杂音 周围血管征包括：头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击 音与杜氏双重杂音。 都是由脉压增大所致，常见于主闭、发热、贫血及甲亢常见于主闭、发热、贫血及甲亢。 循环系统常见病的体征 病变视诊触诊叩诊听诊 二狭 二闭 主狭 主闭 右心衰竭 大量心包积液 病 变 视诊触诊叩诊听诊 二 狭 二尖瓣面容， 心尖搏动略向 左移 心尖搏动向左移，心 尖部触及舒张期震颤 心浊音界早期稍向左， 以后向右扩大，心腰部 膨出，呈梨形 心尖部 S1亢进，较局限的递增型舒张中晚期隆 隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进、分裂，肺动 脉瓣区 Graham Steell 杂音 二 闭 心尖搏动向左 下移位 心尖搏动向左下移位， 常呈抬举性 心浊音界向左下扩大 心尖部 S1减弱，心尖部有 3/6 级或以上粗糙的 吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下 及左肩胛下角传导，并可掩盖 S1 主 狭 心尖搏动向左 下移位 心尖搏动向左下移位， 呈抬举性，主动脉瓣 区收缩期震颤 心浊音界向左下扩大 主动脉瓣区高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂 音，向颈部传导，心尖部 S1减弱，A2减弱 续表 病变 视诊触诊叩诊听诊 主闭 颜面较苍白，颈动脉搏 动明显，心尖搏动向左 下移位且范围较广，可 见点头运动 心尖搏动向左下移位并 呈抬举性，周围血管阳 性 心浊音界向左下 扩大，心脏呈靴 形 主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张 期杂音，可向心尖部传导；心尖部 S1减 弱，A2减弱或消失，可闻及 Austin- Flint 杂音 病变 视诊触诊叩诊听诊 右心 衰竭 颈静脉怒张，口唇发绀、 浮肿 肝脏肿大、压痛，肝- 颈静脉回流征阳性，下 肢或腰骶部凹陷性水肿 心界扩大，可有 胸水或腹水体征 心率增快，心尖部舒张期奔马律 病变 视诊触诊叩诊听诊 大量 心包 积液 心尖搏动明显减弱或消 失，颈静脉怒张 心尖搏动在心浊音界内 或不能触到；肝大，压 痛，肝-颈静脉回流征 阳性；可有奇脉 心界向两侧扩大， “烧瓶状”，卧 位时心底部增宽 心音遥远，心率加快 腹部检查腹部检查 腹股沟 韧带 腹部前面体表标志示意图 腹部体表分区示意图 （九区法） 由两条水平线和两条垂 直线将腹部分为九区 上水平线为： 两侧肋弓下缘连线 下水平线为： 两侧髂前上棘连线 两条垂直线为： 通过左右髂前上棘至 腹中线连线的中点 检查内容 视诊、触诊、叩诊、听诊 视诊内容 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹部外型 异常 全腹膨隆 局部膨隆： 见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块 视诊应注意： 膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等。 全腹部凹陷 见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质（舟状腹）。 局部凹陷 手术后腹壁瘢收缩所致。 腹壁静脉 正常人： 不显露、瘦者略可见。 腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压或上、下腔静脉梗阻。 检查其血流方向有鉴别意义 腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。（考点） 胃肠型和蠕动波 胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓及自左肋缘向右的蠕动波。 触诊 体位： 患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿并拢屈起，使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生 位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。 检查时： 态度和蔼，手掌温暖，动作轻柔，由浅入深。 腹壁紧张度 正常人：紧张度适中（触之柔软，虽稍有阻力但易压陷）。 紧张度增加：揉面感：结核性腹膜炎紧张度增加：揉面感：结核性腹膜炎 板状腹：胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎板状腹：胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎 紧张度减低或消失： 慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。 压痛及反跳痛 压痛： 广泛性压痛见于弥漫性腹膜炎。 局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。明确而固定的压痛点是诊断某些疾病的重要依据。 压痛及反跳痛 反跳痛：反跳痛表示炎症已波及腹膜壁层，腹肌紧张伴压痛、反跳痛称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎反跳痛：反跳痛表示炎症已波及腹膜壁层，腹肌紧张伴压痛、反跳痛称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎 的可靠体征。的可靠体征。 肝脏触诊（单手或双手法触诊） 肝脏触诊示意图 正常肝脏 肝 脏： 正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝下缘（肋弓下肋弓下1cm1cm、剑突下、剑突下3cm3cm）、 表面光滑、质软、无压痛。 临床意义 弥漫性肝肿大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。 局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。 肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。 肝脏质地分级：分为质软、质韧（中等硬度）和质硬 3 级。 正常的肝脏：柔软，口唇； 慢性肝炎质韧，鼻尖； 肝硬化质硬，肝癌质地最硬，前额。 胆囊触痛检查示意图 医生以左手掌放于病人的右肋下部 左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点） Murphy 征 用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然屏气，称（Murphy）征阳性征阳性， 可见于急性胆囊炎急性胆囊炎。 胰头癌压迫胆总管导致胆囊肿大时无压痛，但有逐渐加深的黄疸，称库瓦济埃征阳性； 胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。 脾脏触诊 方法： 仰卧位或右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查。 脾脏触诊示意图 脾脏肿大测量法和分度 脾肿大的分度方法 轻度肿大：肋下3cm 者 中度肿大：3cm 但在脐水平线以上 高度肿大：超过脐水平线或前正中线，又称巨脾。 临床意义 正常人的脾脏不能触及 内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。 轻度脾脏肿大见于： 慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核 中度脾脏肿大见于： 肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤 高度脾肿大见于：高度脾肿大见于： 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 肾脏疾病压痛点示意图 （1）腹面 季肋点：在第季肋点：在第 1010 肋骨前端。肋骨前端。 上输尿管点：在脐水平线上，腹直肌外缘。上输尿管点：在脐水平线上，腹直肌外缘。 中输尿管点：在两侧髂前上棘水平，腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）。中输尿管点：在两侧髂前上棘水平，腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）。 肾脏疾病压痛点示意图 （2）背面 肋脊点：在背部脊柱与第 12 肋所成的夹角顶点，又称肋脊角。 肋腰点：在第 12 肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰点。 叩诊：（补充和证实视诊和触诊的结果） 腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等。 叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法，但多用间接叩诊法。 叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。 肝脏叩诊 在右锁骨中线上，从肺部清音区（第 2、3 肋间隙）开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。 从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约 911cm。 正常肝上界于第 5 肋间隙，肝下界于右季肋下缘。 叩诊 肝脏叩诊 临床意义同肝脏触诊 膀胱叩诊 膀胱空虚时，因小肠位于耻骨上方遮盖膀胱，故叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充 盈时，耻骨上方叩出圆形浊音区。 移动性浊音的叩诊 听诊 听诊内容：肠鸣音、振水音 肠鸣音： 将听诊器放于脐部附近，听诊至少 1 分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延 续听到肠鸣音为止或听诊至少 5 分钟。 肠鸣音活跃：（肠鸣音10 次/分）但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠大出血、服用泻 药后等。 肠鸣音减少或消失：（持续 35 分钟以上才能听到一次或听不到）见于急性腹膜炎、老年性便秘、 电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。 振水音 临床意义： 正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后 68 小时以上仍能听到振 水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。 腹部常见疾病的体征 病变视诊触诊叩诊听诊 肝硬化 门静脉 高压 肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，晚 期患者黄疸，腹部膨隆，呈蛙 腹状，腹壁静脉曲张 早期肝肿大，质地偏 硬；晚期肝脏缩小， 脾大，腹水 早期肝浊音区轻度扩大； 晚期肝浊音区缩小，移 动性浊音阳性 肠鸣音正常 急性腹 急性病容，强迫仰卧位，腹式出现典型的腹膜刺激 鼓肠或有气腹时，肝浊 肠鸣音减弱或消失 膜炎呼吸消失，肠麻痹时，腹部膨 隆 征腹壁紧张、压痛 及反跳痛 音区缩小或消失，移动 性浊音阳性 肠梗阻 急性病容，腹部呼吸运动减弱， 可见肠型及蠕动波 腹壁紧张，压痛，绞 窄性肠梗阻有压痛性 包块及反跳痛 腹部鼓音明显 机械性肠梗阻早期肠鸣音亢 进呈金属调；麻痹性肠梗阻 时肠鸣音减弱或消失 肛门、直肠检查 肛门、直肠指诊对肛门直肠疾病的诊断有重要价值。 肛门和直肠检查 触诊-直肠指诊临床意义： A.有剧烈触痛肛裂与感染。 B.触痛并有波动感肛门、直肠周围脓肿。 C.柔软光滑而有弹性包块直肠息肉。 D.质地坚硬、表面凹凸不平的包块直肠癌。 E.指套带有黏液、脓液或血液炎症并有组织破坏。 脊柱与四肢检查 要点： 脊柱检查（弯曲度、活动度、压痛与叩击痛） 四肢、关节检查（形态、运动功能） 脊柱后凸（多发生于胸段） 多见于佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、脊柱退行性变 脊柱前凸（多发生于腰段） 见于大量腹水、髋关节脱位、脊柱侧凸：多见于儿童发育期坐立位姿势不良、椎间盘突出症、脊髓灰 质炎等。 脊柱压痛与叩击痛 可用直接叩诊法和间接叩诊法 阳性主要见于脊椎病变或腰肌劳损 四肢检查四肢检查 指关节变形 见于类风湿、痛风等 膝关节变形 关节活动检查、浮髌试验 见于慢性缺氧性疾病 匙状甲匙状甲 见于缺铁性贫血见于缺铁性贫血 膝内、外翻 见于佝偻病和大骨节结病 足内、外翻 神经系统检查神经系统检查 中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别 中枢性面神经麻痹周围性面神经麻痹 病因 核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、 脑桥等）受损 面神经核或面神经受损 临床 表现 病灶对侧颜面下部肌肉麻痹，可见鼻唇沟变 浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧） ，不能吹口哨和鼓腮等 病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、 闭目，角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口 哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧） 临床 意义 多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等 多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面 神经麻痹 中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别 中枢性面神经麻痹周围性面神经麻痹 病因皮质、脑干、内囊受损面神经受损 临床表现对侧颜面下部肌肉麻痹同侧全部面肌瘫痪，从上到下 临床意义脑血管病变、脑肿瘤受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹 感觉功能检查、感觉障碍及其常见类型 感觉功能检查 浅感觉：痛觉、触觉、温度觉。 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉。 复合感觉（皮质感觉）：定位觉、两点辨别觉、立体觉和图形觉。 感觉障碍的类型 末梢型：呈手套状、袜子状分布，见于多发性神经炎。 神经根型：见于椎间盘突出症、颈椎病和神经根炎等。 呈节段型或带状分布 脊髓型：分为： 脊髓横贯型：为脊髓完全被横断，其特点为病变平面以上完全正常，病变平面以下各种感觉均缺失， 并伴有截瘫或四肢瘫，排尿排便障碍。多见于急性脊髓炎、脊髓外伤等。横贯以下全完蛋 脊髓半横贯型：特点为病变同侧损伤平面以下深感觉丧失及痉挛性瘫痪，对侧痛、温觉丧失。见于 脊髓外肿瘤和脊髓外伤等。对浅同深是半切 内囊型：三偏征，常见于脑血管疾病。 脑干型：特点是同侧面部感觉缺失和对侧躯干及肢体感觉缺失，交叉瘫 皮质型：特点为上肢或下肢感觉障碍，并有复合感觉障碍。单瘫 脊髓损伤 对浅同深是半切 横贯以下全完蛋 运动功能检查 肌力 肌力分级 分级描述 0/5 无肌肉活动 1/5 有肌肉活动，无关节运动 2/5 有关节运动， 但不能抵抗重力 3/5 可以抵抗重力，但不能抵抗阻力 4/5 可以抵抗阻力，但较正常差 5/5 正常肌力 上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别 表现上运动神经元下运动神经元 肌无力是是 肌萎缩否是 肌束颤动否是 膝腱反射亢进减弱 肌张力增高下降 瘫痪痉挛性驰缓性 定位 皮质：对侧单瘫 内囊：偏瘫 脑干：交叉瘫 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤，见于脊髓外伤、炎症等 肌张力 肌张力是肌肉在松弛状态下的紧张度和被动运动时的阻力。 张力过低或缺失见于周围神经、脊髓灰质前角及小脑病变。 折刀样张力过高见于锥体束损害。 铅管样肌张力过高见于锥体外系损害。 知识扩展：折刀样强直是指瘫痪肢体的肌张力升高，呈痉挛状态，体检可感觉肌张力类似折刀样改变， 即在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，见于锥体束损害。 不自主运动 震颤 静止性震颤见于帕金森病；动作性震颤见于小脑病变；扑翼样震颤主要见于肝性脑病。 舞蹈症 多见于儿童脑风湿病变。 手足搐搦 见于低钙血症和碱中毒。 共济运动 （1）检查方法 指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟-膝-胫试验等。 （2）临床意义 按病损部位分为小脑性、感觉性及前庭性共济失调。 生理反射 腹壁反射及提睾反射 神经反射检查 临床意义 角膜反射 直接存在，间接消失对侧面神经瘫痪 直接消失，间接存在同侧面神经瘫痪 直接、间接均消失同侧三叉神经病变 腹壁反射 上、中、下腹壁反射减弱或消失分别对应于同侧胸髓 78、910、1112 节病损 一侧上、中、下腹壁反射同时消失同侧锥体束病损 双侧昏迷和急性腹膜炎患者 浅反射 提睾反射 双侧腰髓 12 节病损 一侧锥体束损害 桡骨骨膜反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 膝反射 深反射 踝反射 减弱或消失相应脊髓节段或所属脊神经的病变。 亢进锥体束病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后。 病理反射 巴宾斯基征（Babinski Sign） 霍夫曼征 （Hof