生命体征的异常护理ppt课件

生命体征的生命体征的 评估及异常评估及异常 的护理的护理 生命体征 vital signs 体温 body temperature 脉搏 pulse 呼吸 respiration 血压 blood pressure l 为什么要测量生命体征？ 是机体内在活动的一种客观反应 是评价生命活动质量的重要征象 是护士评估患者生理状态的基本资料 第一节 体温的评估与 异常的护理 体温（ temperature） 是指机体内部的温度，是机体新陈代谢和骨骼肌运 动产生热量的结果。 概念 体表温度（shell temperature）：是指身体表 层的温度可受环境、衣着情况的影响。 临床上所指的体温是指机体内部的温度。一般以 口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中直肠体温 最接近机体内部的温度。 大脑和下丘脑 体温调节中枢 的调节和神经 体液的作用 产热 装置 散热 装置 体温 基础代谢 食物特殊动力 肌肉活动 辐射 传导 对流 蒸发 皮肤散热 呼吸散热 排泄散热 节 调 的 温 体 一、体温的评估 正常体温 l口温 36.337.2 平均值37 l肛温 36.537.7 平均值37.5 （比 l 口温高0.3 0.5 ） l腋温 36.037.0 平均值36.5（比口 l 温低0.3 0.5 ） 影响体温的因素 昼夜 年龄 性别 饮食 运动 情绪 环境 性别 环境 1、生命体征？ 2、体温的概念？ 3、体温的正常值？ 4、正常体温的生理变化？ 你知道吗 ？ 异常体温的观察 体温过高 体温过低 体温过高 hyperthermia 体温过高（发热） 由于致热源作用于体温调节中枢或体温 调节中枢功能障碍等原因导致体温超出 正常范围； 腋温 37，或口温 37.5；肛温 38 一昼夜温差波动 1称为发热。 体温评估 引起发热的原因引起发热的原因 l感染性发热 临床上最常见(病原微生物，如细菌、病毒 、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起） l非感染性发热 中枢性发热（中暑、脑外伤） 吸收热（大面积烧伤、内出血） 变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应） 内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢） 以体温升高程度分类(口温) 低热 37.5 37.9 中度热 38 .0 38.9 高热 39 .0 40.9 超高热 41.0及以上 临床分度 发热过程 体温上升期体温上升期 l l 骤升骤升 数小时数小时 如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等 l l 渐升渐升 数小时数小时 数天数天 如伤寒等如伤寒等 临床表现临床表现 畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏不适畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏不适 ，有时伴寒战，有时伴寒战 护理：保暖、给予热饮护理：保暖、给予热饮 高热持续期高热持续期 产热产热 = = 散热散热 临床表现临床表现 皮肤潮红、灼热、呼吸加深加快、皮肤潮红、灼热、呼吸加深加快、 食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、便秘食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、便秘 口干、尿少、谵妄、昏迷口干、尿少、谵妄、昏迷 护理护理 对因，物理或药物降温对因，物理或药物降温 较高 体温下降期体温下降期 l l 骤降骤降 数小时数小时 如大叶性肺炎、疟疾等如大叶性肺炎、疟疾等 骤降者易出现虚脱或休克现象骤降者易出现虚脱或休克现象 l l 渐降渐降 数天数天 如伤寒、风湿热等如伤寒、风湿热等 临床表现临床表现 大量出汗、皮肤潮湿、偶尔有脱水现象大量出汗、皮肤潮湿、偶尔有脱水现象 护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情 伴随症状 淋巴结肿大 肝、脾肿大 皮疹 关节肿痛 诊断：体温过高 热型 概念: 将不同时间内所测得患者的体温绘制在体 温单上，各点相互连接所构成的体温曲线称热型 常见热型： （1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热 （4）不规则热 常见热型 （1）稽留热 39 40左右 数日至数周 波动范围不超过1 常见：急性传染病 如肺炎、伤寒等 常见热型 （2）弛张热 体温在39 以上 24小时波动在1 以上 最低体温高于正 常 常见：败血症、 风湿热等 常见热型 （3）间歇热 体温骤升39 以 上数小时或更长 时间 下降至正常或以 下 间歇反复发作 高热与正常体温 交替出现 常用：疟疾等 常见热型 （4）不规则热 体温变化不规则 持续时间不定 常见：流感、肿 瘤发热等 体温过低(hypothermia) 分度 轻度：3235 中度：3032 重度： 30 瞳孔散大，对光反射消失。 致死温度 2325 定义：指机体低于正常温度。 当温度低于35.0以下时，称体温不升 。 体温过低 原因： 体温调节中枢异常：受损、发育未成熟如脑外伤 脊髓损伤、药物中毒等 产热减少：营养不良、内分泌疾病如甲减。 散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉。 常见：早产儿、重度营养不良、极度衰竭的患者 是一种危险信号，提示疾病的严重程度及不良预后 。 体温过低 临床表现： 寒战，体温不升， 皮肤苍白， 血压下降 脉搏细弱，心率呼吸慢， 反应迟钝，尿量减少， 意识障碍，昏迷等。 1、发热的临床分度 2、发热的临床过程 3、热型 4、体温过低的常见疾病 你知道吗 ？ 二、异常体温的护理 体温过高的护理 体温过低的护理 体温过高的护理 目标 护理措施1、观察 2、降温 3、保暖 4、补充营养和水分 5、促进患者舒适 6、安全护理 7、心理护理 8、健康教育 （1）观察 l每隔4h测体温一次，正常3d后，2次/d。 l面色、R、P、BP l异常的处理 物理降温 局部冷疗：冷毛巾、冰袋、化学制冷袋 全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴 药物降温 对年老体弱及心血管疾病者，注意药物的剂量 ，防止虚脱 降温措施后30min后测量体温 （2）降温 （4）补充营养和水分 食物 低脂高蛋白高维生素 水 2500-3000ML 补液 补充水分、电解质和营养物质 （3）保暖 （寒战 室温 穿衣等） （5）促进患者舒适 l 休息 l 口腔护理 l 皮肤护理 （6）安全护理 保护具 （7）心理护理 （ 关心 解答 满足 缓解） （8）健康教育 方法 病历： 王，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于 2000年12月25日收治入院，入院时生命体征 正常，但12月27日晚，患者突发高热，T 39.9，出汗多并伴有抽搐，患者感到恐惧 ，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断 的首优问题是什么？采取哪些护理措施？ 高热患者的护理 患者因急性粒细胞 性白血病于2000年 12月25日收治入院 ，入院时生命体征 正常，12月27日晚 ，患者突发高热， T 39.9，伴有抽 搐，感到恐惧，若 你是当班护士，针 对该患者的护理诊 断的首优问题是什 么？采取哪些护理 措施？ 观察病情 降温 维持水电平衡 补充营养 预防并发症、增进舒适 加强心理护理 体温过高： 体温过低的护理 目标 护理措施 评估 ：收集资料 原因 观察：生命体征 每小时1次（至少） 保暖：热饮、环境温度（24 ） 。 l 心理护理 健康教育：方法 体温 过高 的护理 你知道吗 ？ 三、体温计三、体温计种类种类与构造与构造 l玻璃汞柱式体温计（玻璃水银体温计） l电子数字式体温计 l可弃式化学体温计 体温计体温计种类种类与构造与构造 玻璃汞柱式体温计（最常用） 口表、肛表、腋表 体温计体温计种类种类与构造与构造 电子数字式体温计 体温计体温计种类种类与构造与构造 可弃式化学体温计 体温的测量 工具 玻璃水银体温计 清点、检查体温计 选择正确方法和避免影响测量值的活动 精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或 呼吸困难及不能合作者 -不宜用口表 腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者 -不宜用肛表 实施 1、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热窝 时间：3min 2、腋下测温法 部位：腋窝深处 时间：10min 3、直肠测温法 部位：肛门内34cm 时间：3min 体温测量的注意事项 1、不宜测口温 2、不宜测肛温 3、意外的处理 4、防测量不准 5、体温与病情不符 各种测量 体温的 方法及 注意事项 你知道吗 ？ 体温计的清洁消毒“二消毒一清洗” 消毒液浸泡5min 清水冲净擦干 35 消毒液浸泡30min 冷开水冲净