诊治住院医师规培ppt课件

安徽医科大学第一附属医院 血液内科 夏亮 TTP病理特征： 以广泛微血管血栓形成和血小板减少为特征。 典型的临床表现： 微血管病性溶血性贫血、 血小板减少、 神经精神异常、 发热 肾脏损害。 本病发病急骤病情凶险，病死率可达90%。并存在 易反复发作等难以解决等问题。 随着VWF裂解酶（ADAMTS13）的发现和克隆， 使我们对TTP的发病机制有了更为深入的认识。 遗传性TTP ADAMTS13基因突变 ， 血浆中缺乏ADAMTS13活性，在感染、妊 娠等诱因下引起疾病发作。 获得性TTP 原发性TTP 临床病例的绝大多数，系因患者体内产生抗ADAMTS13自身抗 体导致ADAMTS13活性丧失， 继发性TTP 继发于感染、药物、肿瘤、骨髓移植等。患者血浆ADAMTS13 活性常正常，多与血管内皮异常受损有关。 又称Upshaw-Schulman综合征，系因ADAMTS13基 因突变，ADAMTS13合成与分泌减少，血浆中缺乏 ADAMTS13，在感染、应激、妊娠等诱因下引起疾病发作。 迄今，国际上已发现七十余种ADAMTS13基因突变类 型，多数为错义突变，其他有无义突变、缺失、插入突变及 剪切位点突变；突变位点涉及各功能域，无明显突变热点。 我院在2004年报道了国内第一例遗传性TTP，迄今已 经发现9个家系病例。 TTP病因与分类 为临床常见类型，多数产生抗ADAMTS13自身抗体 导致ADAMTS13活性丧失而引起。自身抗体属多克隆性 ，能直接结合ADAMTS13酶活性中心及相邻区域，抑制 其活性；或形成循环免疫复合物加速清除。 自身抗体产生涉及抗原表位异常暴露、共刺激途径 异常、T淋巴细胞功能异常和B淋巴细胞异常活化等环节 ；其中，T淋巴细胞介导的免疫失衡是关键环节，调节性 T淋巴细胞（Treg）、辅助性T细胞17型（Th17）和细 胞因子谱的改变是研究热点。 TTP病因与分类 系因感染、药物、肿瘤、造血干细胞移植等因素引发 。 噻氯吡啶和氯吡格雷可诱发TTP，有报道其发生率分别 为200-625/100万和10/100万，多在用药一月内发生， 多数与产生抗ADAMTS13自身抗体有关。 移植相关的TTP病例有所增多，其发生与移植前放化疗 、内皮细胞损伤、炎性因子谱异常、感染、GVHD等因素有 关，这类患者血浆ADAMTS13活性正常，VWF多聚体结构 正常。可能与VWF大量释放、ADAMTS13活性相对不足等 机制有关，血浆置换治疗难奏效。 TTP病因与分类 发病机制： ADAMTS13质或量异常 (ADAMTS13基因变异、抗 ADAMTS13自身抗体 ) 血管内皮损伤（抗内皮细胞自身抗体、细胞毒素） 血小板活化 TTP发病机制 Moake et al, N Engl J Med 1982; 307: 1432-1435 内皮细胞 发作缓解 正常血浆 uL-VWF TTP 500 kDa 10,000 kDa VWF是血浆中重要的止血相关蛋白，参与血小板粘附、聚 集，并作为凝血因子VIII载体。 VWF 数量/质量 调节异常 出血性疾病 (VWD) 血栓形成倾向 (TTP) 释放异 常 血管性血友病因子（VWF） 2001年vWF-cp基因被成功克隆，该基因定 位于9号染色体（9q34），cDNA全长4597bp ，编码1427个氨基酸残基的蛋白产物，正式命名 为ADAMTS13。 ADAMTS13含有多个结构域，包括金属蛋白 酶域、去整合素域、TSP域和间隔子域。 ADAMTS13主要由肝脏合成分泌，主要功能 是裂解vWF多聚体A2区842酪氨酸-843蛋氨酸 间的肽键，将大分子vWF多聚体降解为不同程度 的中小分子多聚物，发挥调节止血栓形成的作用 。 血管性血友病因子裂解酶， vWF-cp ， ADAMTS13 11 A1A2A3 -ss-ss-NH2COOH Tyr1605 Met1606 176 kDa140 kDa 1 ADAMTS13蛋白自身的基因多态性。 C1423T 多态性与 其活性相关。 2 ADAMTS13各功能域对活性的影响有较大差异。 3 ADAMTS13蛋白自身的糖基化及其底物VWF的糖基化程 度影响其剪切活性。 4 因子VIII结合VWF后能够增加ADAMTS13在剪切力条件下 对VWF的剪切，尤其是大分子VWF多聚体。 5 血小板结合VWF分子后有利于ADAMTS13对VWF的剪切。 VWF, ADAMTS13 和 TTP ADAMTS13正常 正常 VWF 多聚体 正常止血 超大 VWF 微血栓形成 ADAMTS13缺乏 由于各种原因导致的血浆ADAMTS13活性丧 失或/和由于血管内皮细胞受外界刺激大量释放UL- vWF，致使血浆中UL-vWF多聚体增多，在全身微 血管内形成富含血小板血栓，导致微血管病性溶血 性贫血、血小板减少和脏器功能障碍，引起TTP急 性发作。 15 VWFVWF依依赖赖的微血管血栓形成的微血管血栓形成 微血管性溶血微血管性溶血 组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤 血小板减少血小板减少 脑脑 肾肾 心心 由此可见，TTP发病需要多种因素的联合参 与，单一因素的改变并不一定预示疾病的发生，即 使是ADAMT13缺乏者。 遗传性TTP患者不同于其他遗传性疾病（如 血友病），往往并非自幼发病，多数在妊娠、损伤 、感染等诱因下发病；ADAMTS13基因剔除小鼠 无诱因存在时也无TTP发病。 因而有学者提出TTP的发病也存在“二次打击 ”机制，即在ADAMTS13活性缺乏的基础上，因各 种原因导致内皮细胞损伤等诱因的激发，UL-VWF 异常释放而导致TTP的发病。这有待于更多的证据 支持。 发病率： 国外资料TTP年发病率为4.5/10万人口，无明 显季节和地域的差别。 年龄： TTP可发生在任何年龄，以30-50岁为发病高峰 性别： 女性多见，妊娠是常见的诱发因素之一。 TTP临床表现与诊断 【临床表现】 1出血： 皮肤、粘膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。 2微血管病性溶血性贫血： 多为轻中度贫血，可伴黄疸， 反复发作者可有脾肿大。 3神经精神症状： 表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、 视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以 发作性、多变性为特点。 4肾脏损害： 可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及 肌酐升高。严重者可发生急性肾衰竭。 5，发热。 值得注意的是，TTP患者的临床表现往往是 不典型的，不同TTP患者的临床表现存在较大差异 。 一方面原发病的临床表现可能掩盖本病相关 症状，应仔细辨别；另一方面，出现典型“五联症” 者仅占20%-40%，且多为病程的晚期。 而在在疾病早期，可能仅表现为血小板减少 性出血和微血管病性溶血，如能在此时及时给予血 浆置换等治疗可以显著改善预后。 【实验室检查】 1，血常规检查：不同程度贫血，异型红细胞及碎片（1% ），网织红细胞计数大多增高；血小板计数显著降低，半 数以上患者血小板计数低于20109/L。 2，血液生化检查：血清游离血红蛋白和间接胆红素升高， 血清结合珠蛋白下降，血清LDH明显升高，尿胆原阳性。 血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌钙蛋白T水平升高者见 于心肌受损。 3，凝血检查：APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常，偶有 纤维蛋白降解产物轻度升高。 4，Coombs试验阴性。 5，血浆ADAMTS13活性及抑制物检查：遗传性 TTP患者ADAMTS13活性缺乏（活性5%）；特 发性TTP患者ADAMTS13活性多缺乏且抑制物阳 性；继发性TTP患者ADAMTS13活性多正常。 6, ADAMTS13基因突变检查 残余胶原结合实验 患者血浆在体外经尿素透析处理后 加入预先以III型胶原包被的酶标板中， 以酶标兔抗人vWF多抗测定vWF残余胶 原结合能力； 血浆ADAMTS13抑制物测定 将患者血浆与等体积正常人混合 血浆混匀后体外透析处理，再按 上述方法测定ADAMTS13活性。 1.5M尿素溶液 ADAMTS13 ADAMTS13 TTP III型胶原包被 Y Y Y YY 正常 + - FRET-VWF73底物 法 合成VWF A2区片段， 在 VWF 842Tyr-843Met酶切 位点附近引入两个荧光基团 。 稀释的血浆中加入荧光底 物，在荧光酶标仪上连续测 定荧光强度的变化。根据标 准曲线可以推算出样本 ADAMTS13活性。 VWF A3A2A1 VWF73 SS FRET- VWF73 SS 发色 ADAMTS13 ADAMTS13 活性和抗原水平检测 N.ADAMTS13 活性(%) ADAMTS13 抗原(mU/ml) ADAMTS13 抑制物（+） 正常 267512601145Not test TTP 置换换前1122199982 9/11 TTP置换换后136122449232Not test SLE2070147211920/6 ITP2063168292290/7 AMI367216434176Not test 【诊断要点】 1，具备TTP临床表现 几乎所有患者存在微血管病性溶血 性贫血和血小板减少相关临床表现；伴发神经精神症状具 有一定的特征性。 2，典型的血细胞计数变化和血生化改变 贫血、血小板计 数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高； 血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血 功能检查基本正常。 3，血浆ADAMTS13活性显著降低，在特发性TTP者中常检 出ADAMTS13抑制物。部分患者此项检查正常。 4，排除溶血尿毒综合征（HUS）、DIC、HELLP综合征、 Evans综合征、子痫等疾病。 治疗原则 : 本病病情较凶险，死亡率高。在诊断明确或高 度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极 治疗。 首选血浆置换治疗，其次可选用血浆输注和药 物治疗。 对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨 慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。 【治疗方案】 （ 1）血浆置换疗法：为首选治疗， 补充ADAMTS13，清除自身抗体和UL-VWF。 目前最有效的治疗方法，6090病例有效。 血浆置换量推荐为2000ml/次（或为40-60ml/Kg）， 每日1-2次，后渐延置换间隔。 血浆输注推荐剂量为每日20-40ml/Kg体重。 停止PE时机：血小板数、LDH正常，Hb稳定， 神经精神症状消失。（12周） （ 2）免疫抑制治疗：甲基泼尼松龙（200mg/日）或地塞米松（ 10-15mg/日）3-5天，过渡至泼尼松，缓解后减量。 伴抑制物的特发性TTP患者也可加用他免疫抑制剂。 （3）抗CD20单克隆抗体： 对复发和难治性（或高滴度抑制物）特发性TTP患者，抗CD20 单抗可以有效清除患者体内抗ADAMTS13自身抗体，减少复发。 推荐剂量为抗CD20单抗每周375 mg/m2，连续应用4周。 （4