受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识

受体阻滞剂受体阻滞剂 在冠心病治疗中作用和地位新认识在冠心病治疗中作用和地位新认识 解放军福州总医院心内科 罗助荣 “-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ” “自从200年前发现洋地黄以来 ，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的 最伟大的突破” The Nobel Price 19881988年年 SirSir JamesJames BlackBlack 因此因此 而获得诺贝尔医学生理学奖而获得诺贝尔医学生理学奖 - -阻滞剂在阻滞剂在心血管事件链心血管事件链的每个阶段的每个阶段 都能发挥有效的治疗作用都能发挥有效的治疗作用 危险因素危险因素 动脉粥样硬 化和LVH 心梗 心肌重塑左室扩张 CHF 心脏疾病 终末期 死亡死亡 MAPHYMAPHY UKPDSUKPDS ISIS 1ISIS 1 BHAT BHAT ectect. . CAPRICONCAPRICON MERIT-HFMERIT-HF CIBISCIBIS COPERNICUSCOPERNICUS 受体阻滞剂作用贯穿心血管疾病进展 Brent M. Egan,et al.J Clin Hypertens. 2005;7:40916 危险因素 吸烟 血脂障碍 糖尿病 高血压 肥胖 糖尿病 D B BB CCB ACEI ARB 靶器官受 累 心肌梗死 左室肥大 AA B BB ACEI D B BB ACEI ARB 病理生理表现 收缩功能 障碍 舒张功能 障碍 临床结局 AA B BB ACEI ARB 心力衰竭 ARB 入院治疗 死亡 入院治疗 阻滞剂在心血管疾病中的阻滞剂在心血管疾病中的全面保护全面保护作用作用 u高血压 u冠心病 u心力衰竭 u快速性心律失常 u肥厚性心肌病 u扩张型心肌病 u夹层动脉瘤 uu洋地黄中毒洋地黄中毒 uuQTQT延长综合症延长综合症 uu二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 uu甲亢甲亢 uuB B亢亢 uu心肌桥心肌桥 uu妊娠合并妊娠合并HPHP或或HFHF uu非心脏围手术期非心脏围手术期 目 录 2 2 受体阻滞剂的药理作用受体阻滞剂的药理作用 2 2 受体阻滞剂应用情况受体阻滞剂应用情况 2 2 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 稳定性心绞痛稳定性心绞痛(SA)(SA) 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)/(UA)/非非STST抬高心肌梗死（抬高心肌梗死（ NSTEMI)NSTEMI) ST ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI) 2 2 受体阻滞剂临床应用的选择受体阻滞剂临床应用的选择 (Partial Agonist activity) - 受体阻滞剂作用模式图 -受体接受刺激 -受体被阻断 内在拟交感作用 儿茶酚胺 受体阻滞剂 肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应 （ Cruickshank JM. Cruickshank JM. EurEur Heart J 2000, 21(5):354-64 Heart J 2000, 21(5):354-64 ） 器官主要受体生理学效应应 骨骼肌2糖原分解 肝1糖原分解 2糖原分解，糖原异生 胰 2 抑制胰岛岛素释释放 2刺激胰岛岛素释释放 肾肾1肾肾素释释放 血管平滑肌 1 2 1 2 血管收缩缩 冠状血管舒张张 外周血管舒张张 交感神经经末稍2抑制去甲肾肾上腺素释释放 2刺激去甲肾肾上腺素释释放 心肌 1 2收缩缩力加强 - -受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性的 1 - 受体阻滞剂（metoprolol bisoprolol atenolol ）选择性为剂量依赖，大剂量使 用将使选择性减弱或消失。但有些阻滞剂具有微弱 的激活反应称之为内在拟交感活性，能同时刺激和阻 断肾上腺素能受体 - 非心脏选择性的 - 受体阻滞(propranolol sotalol )竞 争性阻断1和2肾上腺素能受体 - 兼有 、 - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)具有外周 扩血管活性，介导机制为阻断1肾上腺素能受体或激 活2肾上腺素能受体或与肾上腺素能受体无关的机 制（如布新洛尔、萘比洛尔） 阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性 u 脂溶性阻滞剂（如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔） 可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏被广泛代谢（ 首过效应），口服生物利用度低（10%30%），半衰 期短(1-5h)，当肝血流下降（如老年、HF、肝硬化）时药 物容易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经系统，中枢 不良反应多,肾功损害不需间量 u 水溶性阻滞剂（如阿替洛尔）胃肠道吸收不完全， 以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物 无相互作用，甚少穿过血脑屏障中枢不良反应少，当肾 小球滤过率下降（老年、肾功能障碍）时，半衰期延长 (6-21h) u水酯双溶性阻滞剂（如比索洛尔）胃肠道吸收率90% 以上，首过效应10%以下，口服生物利用度高（80% 90% 种种类类类类 内在内在拟拟拟拟 脂溶性脂溶性 扩张扩张扩张扩张 外外 口服口服剂剂剂剂量范量范围围围围 交感活性交感活性周血管周血管 非选择选择 性阻滞剂剂 普萘洛尔（propranolol）0高040180 mg，2次/d 索他洛尔（sotalol）0低040160 mg，2次/d 选择选择 性1阻滞剂剂 美托洛尔（metoprolol）0高050100 mg，12次/d 阿替洛尔（atenolol）0低025100 mg，1次/d 比索洛尔（bisoprolol）0中02.510 mg，1次/d 艾司洛尔（esmolol）0低0只能静脉给药 1和阻滞剂剂 卡维维地洛（carvedilol）0中3.12550 mg，2次/d 拉贝贝洛尔（labetalol）低200800 mg，2次/d 阿尔马马尔（almarl）0中515 mg，2次/d “ACEI/ARB/ACEI/ARB/利尿剂存在利尿剂存在类类 效应效应, ,它们的作用机制和副反应它们的作用机制和副反应 存在一致性；同样明确的是存在一致性；同样明确的是, , 受体阻滞剂受体阻滞剂和和CCBCCB存在较大的存在较大的异异 质性质性, ,不同药物差异很大不同药物差异很大” 2007年AHA治疗高血压防治缺血性心脏病的声明 -不同受体阻滞剂差别很大 Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788. -受体阻滞剂的药理学差异 u 三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） u 这些差异可表达为死亡率的高低 - 亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA 交交 感感 激激 活活 1 1 受受 体体 2 2 受受 体体 1 1 受受 体体 心肌细胞死亡心肌细胞死亡 心肌纤维化心肌纤维化 细胞凋亡细胞凋亡 心室肥厚心室肥厚 MetoprololMetoprolol Bisoprolol PropranololPropranolol CavidelorCavidelor 受体阻滞剂的药理作用受体阻滞剂的药理作用 心室重构心室重构 阻滞剂：有效改善心肌缺血阻滞剂：有效改善心肌缺血 * *冠脉窃血：缺血区血流通过侧枝循环倒流至非缺血区 Fox K, et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81. 有效有效 1- -阻滞的特点阻滞的特点 u心率是公认的 b1- -阻滞的指标阻滞的指标 u增量方法：从起始剂量每隔12周上调，直到心 率达标（清晨静息心率减慢到5560次/分） u长期用药后的撤药方法（特别是CHD者）：从 全量减半后，至少维持10天 u口服后收缩压迅速降低（几小时几天），舒张 压降低较晚出现， 约 23 周后取得稳定效果 u通常没有“逃逸现象” （Drugs 1986, 31:376-429Drugs 1986, 31:376-429） Prichard BNC, et al. Blood Pressure 2001, 10:366-386 1选择性受体阻滞剂的优势 治疗效益更确切 降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞 1受体 不良反应更少见 不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者 不影响脂代谢 不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安 全性更高 对外周血管阻力影响小 目 录 2 2 受体阻滞剂的药理作用受体阻滞剂的药理作用 2 2 受体阻滞剂应用情况受体阻滞剂应用情况 2 2 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 稳定性心绞痛稳定性心绞痛(SA)(SA) 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)/(UA)/非非STST抬高心肌梗死（抬高心肌梗死（ NSTEMI)NSTEMI) ST ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI) 2 2 受体阻滞剂临床应用的选择受体阻滞剂临床应用的选择 冠心病使用情况 u1998年对全国县级和县级以上有代表性医院的问 卷调查结果表明，AMI急性期阻滞剂使用率仅 43.0%；50.0%医师是在入院后数日，甚至12 周后才开始用阻滞剂。15.0%医师认为AMI用 阻滞剂无效甚至有害。AMI出院后的二级预防用 药中，阻滞剂使用率仅35.3%。 u2005年对我国12家3级甲等医院急性冠状动脉综 合征（ACS）所做的调查，结果发现在住院的ST段 抬高MI患者中，阻滞剂使用为62.7%74.5% ，而非ST段抬高MI和不稳定性心绞痛患者中，使 用率分别为80%和65.0%70.0。 u包括许多社区医院的我国GRACE调查（2001年） 中ST段抬高MI患者的阻滞剂使用率为81.0%， 在规模较小的社区医院中阻滞剂使用率为 62.7%74.5%，显然不及国外的社区医院。 心力衰竭 u 2000年心功能、级患者阻滞剂使用率仅为 26.3%，虽较20世纪80和90年代显著增长，使用仍 不够 u2002年对上海12家医院1980、1990和2000年3个时 间断的住院HF患者作回顾性调查表明，阻滞剂的 使用率都很低，分别为6.8%，5.7%和25.0% u2006年对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性 HF患者阻滞剂使用率仅40.0%，而达到目标剂量 的使用率只有1.0% u 边远地区基层医院目标剂量阻滞剂使用率几乎为 零 高血压 2004年所做调查情况表明，各级医生最常用的降压 药排序，阻滞剂列第5位，作为抗高血压药使用率 仅2.0% 我国现状： 与国外同道相比，阻滞剂的临床应用 使用率偏低 剂量偏小 差距明显 分析原因 u阻滞剂是负性频率药，患者用药后心 率会下降，会不会越来越慢，甚至心律 失常等更严重问题，造成临床医生的恐 惧 u阻滞剂对2的阻滞会影响糖脂代谢， 用药后血糖升高、胰岛素水平变化，甚 至掩盖低血糖反应 u医患对阻滞剂的益处没有充分认识 目 录 2 2 受体阻滞剂的药理作用受体阻滞剂的药理作用 2 2 受体阻滞剂应用情况受体阻滞剂应用情况 2 2 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 稳定性心绞痛稳定性心绞痛(SA)(SA) 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)/(UA)/非非STST抬高心肌梗死（抬高心肌梗死（ NSTEMI)NSTEMI) ST ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI) 2 2 受体阻滞剂临床应用的选择受体阻滞剂临床应用的选择 冠心病：全球主要的疾病负担冠心病：全球主要的疾病负担 WHOWHO预计预计20202020年冠心病将占全球疾病负担年冠心病将占全球疾病负担5.9%5.9%，仍为，仍为 全球最大的疾病负担全球最大的疾病负担 1 1 冠心病占心源性猝死的潜在病因的比例高达冠心病占心源性猝死的潜在病因的比例高达62% 62% 2 2 1. Sleight P. Am J Cardiol 2003;92:4N-8N. 2. Zheng ZJ. Circulation 2001;104:2158-63. 冠心病的分类 冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉 综合征（ACS）两大类型： 前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无 ）症状的陈旧性心梗（MI） 后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的 心梗，以及不稳定型心绞痛 受体阻滞剂治疗冠心病的机制 受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者： 通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧 量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧 支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运 动状态的心肌缺血发作，提高生活质量 可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包 括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管 事件发生率 长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率， 即有益于冠心病的二级预防 阻滞剂：阻滞剂：欧美最新权威指南强力推荐，欧美最新权威指南强力推荐， 冠心病长期治疗的基石冠心病长期治疗的基石 1. Gibbons RJ, et al. Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58. 2. Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27:1341-81 3. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1157 4. Bassand JP, et al. Eur Heart J, 2007;28: 1598-1660 阻滞剂：阻滞剂：中国的指南强力推荐，中国的指南强力推荐， 冠心病长期治疗的基石冠心病长期治疗的基石 1. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195-20. 2. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(4):295- 304. 2009中国受体阻滞剂在心血管疾病 中应用的专家共识 -冠心病长期治疗的基石冠心病长期治疗的基石 稳定性冠心病患者应用受体阻滞剂为类推荐、B 级证据,伴陈旧性MI、心力衰竭或高血压者应优先使 用(类推荐、A级证据),首选1受体阻滞剂,口服从 小剂量开始,逐渐递增。 急性冠脉综合征患者应口服1受体阻滞剂如美托洛 尔、阿替洛尔、比索洛尔(类推荐、B及证据)。静 脉制剂(主要为美托洛尔注射剂)适用于较紧急或严 重的情况,如急性前壁MI伴剧烈胸痛或高血压患者 (a类推荐、B级证据),以及不稳定型心绞痛和非ST 抬高型MI伴难以控制的胸痛或高血压患者。 所有的冠心病患者均应长期口服受体阻滞剂(类 推荐、A级证据);早期因禁忌证未能使用者,出院前应 再评估,以便应用受体阻滞剂进行二级预防(类 推荐、C级证据)。 循证医学证据 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石 临床研究表明，受体阻滞剂控制运动引起的心绞 痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有 症状和无症状的心肌缺血事件 受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿 受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者 单用 受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维 拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻 滞的风险 循证医学证据 受体阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛 病史的亚组所做的分析表明1，受体阻 滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照 研究的结果也肯定了受体阻滞剂对无 心梗史或高血压的稳定型心绞痛患者的 有益作用 因此有理由推论：该药具有预防死亡、 特别是预防心源性猝死和心梗的作用， 既往无心梗情况下也是如此 1、The beta-blocker pooling project research group. Eur Heart J 1988;9:816. 美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作 Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(12): 103-110. 12 10 8 6 4 2 0 稳定性心绞痛： 美托洛尔缓释片 100mg/天 n=52 P0.001 美托洛尔缓释片安慰剂 30天内心绞痛发生次数 10 2.14 受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 1. 适应证 （09共识） 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基 石，所有的此类患者均应长期使用，以 控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率 ，不论既往有无心梗病史（类，B级 ） 慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往 有心梗或左心室功能低下患者应首选 受体阻滞剂（类，A级） 受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 2.种类和剂量 临床首选1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替 洛尔等 非1选择性的受体阻滞剂副作用多，基本不 用 受体阻滞剂宜从小剂量开始（如美托洛尔平片 12.525mg 每日2次或美托洛尔缓释片50mg每 日1次）， 若能耐受可渐加到目标剂量：美托洛尔平片50 100mg 每日2次或美托洛尔缓释片200mg每日 1次，阿替洛尔2550mg每日2次， 原则上使静息心率降至理想水平(5560次 /min)为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、 心率及血压随时调整 受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 3. 注意事项 需特别注意的是，若用药后出现有症 状的严重的心动过缓（心率低于50次 /min），应减量或暂时停用，而非停 药,否则易致心率反跳性增加，有引起 心肌缺血或心绞痛症状频发的风险 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南指南 中华医学会心血管病分会中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议（减轻症状、改善缺血的药物治疗建议（类）类） l l 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（B B） l l 使用使用 - -受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及 给药次数应能给药次数应能2424小时抗心肌缺血（小时抗心肌缺血（A A） l l 当不能耐受当不能耐受 - -受体阻滞剂或受体阻滞剂或 - -受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意 时，可使用钙拮抗剂（时，可使用钙拮抗剂（A A）、）、长效硝酸酯类（长效硝酸酯类（C C）或尼可地尔（或尼可地尔（C C）作作 为减轻症状的治疗药物为减轻症状的治疗药物 l l 当当 - -受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡 啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（B B） l l 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（B B） 中华心血管病杂志 2007, 35:195-206 理想的UA/NSTEMI的治疗措施需实现2个目标： - 迅速使缺血缓解 - 预防发生严重的血管事件 治疗措施包括： - 抗缺血 - 抗血小板和抗凝治疗 - 在高危病人中实施侵入性治疗 获益于阻断1-受体而导致心肌作功和氧需求量的 下降，舒张期延长后改善冠脉血流和侧枝循环 - -受体阻滞剂在受体阻滞剂在UA/NUA/NSTEMISTEMI中的作用中的作用 循证医学证据 早期的荟萃分析表明，受体阻滞剂可将进展为 心梗的风险降低13% 1 ，另一项早期的回顾性研究 显示非Q波心梗患者接受受体阻滞剂死亡风险较 低2 Ellis等汇总了5项在经皮冠脉介入术时应用阿昔单 抗的随机试验数据,包括2894例急性冠脉综合征患 者。结果发现，受体阻滞剂可以降低30天、60 天，以及6个月的死亡率3 COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的 心梗，故其结果在某种程度上也适用4 1、Yusuf S, et al. JAMA, 1988, 260(15): 2259- 2263 2、Gottlieb SS, et al. N Engl J Med, 1998, 339(8): 489-497. 3、Ellis K,et al. J Interv Cardiol, 2003, 16(4): 299- 305 4、Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:162232. 受体阻滞剂降低非Q波心梗患者的 死亡风险 Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. 生存概率 无受体阻滞剂，非Q波心梗 无受体阻滞剂，Q波心梗 使用受体阻滞剂，非Q波心梗 使用受体阻滞剂，Q波心梗 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 6 12 18 24 时间（月） 受体阻滞剂治疗非ST段抬高的急性 冠脉综合征临床应用（09共识） 非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下 ，受体阻滞剂应及早口服应用(类，B级) 急性期后所有患者均应给予受体阻滞剂长期治疗 作为二级预防（类，A级） 急性期一般不静脉应用受体阻滞剂，但如患者有 剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理 未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用受体阻滞 剂(a类，B级) 受体阻滞剂应用的方法和注意事项参见ST段抬高 的心梗 UA/NSTEMI 诊治指南 （ESC 2007 ） u - -阻滞剂推荐用于无禁忌症的阻滞剂推荐用于无禁忌症的患者，通常可耐受。患者，通常可耐受。 大多数患者口服即可。有效治疗的目标心率应是大多数患者口服即可。有效治疗的目标心率应是50-6050-60次次 / /分。有严重房室传导障碍、哮喘史、急性左心衰者应避分。有严重房室传导障碍、哮喘史、急性左心衰者应避 免应用免应用 - -阻滞剂。阻滞剂。 uu 发病发病1212小时内患者小时内患者 - -阻滞剂应作为阻滞剂应作为UA/UA/NSTEMINSTEMI一线首一线首 选药物。发病超过选药物。发病超过1212小时患者应维持小时患者应维持 - -阻滞剂长期治疗阻滞剂长期治疗 。 uu 持续胸痛患者可持续胸痛患者可 - -阻滞剂首剂静脉应用，然后口服阻滞剂首剂静脉应用，然后口服 维持。维持。 STST抬高心肌梗死抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI) 循证医学证据 1. 急性期 早期的两项大样本临床试验（哥德堡美 托洛尔研究和MIAMI研究），以及再灌 注治疗广泛应用于AMI后的大型临床研 究如TIMI-、美国国家MI注册登记2、 GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均证实 ，受体阻滞剂口服或静脉给予可降低 AMI急性期病死率，改善长期预后 Jose Lopez-Sendon,et al. European Heart Journal.2004;25:13411362. 哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著 降低心梗急性期和长期死亡率 Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s 哥德堡美托洛尔研究： 安慰剂 （n=697） 120 100 80 60 40 20 0 累积死亡患者数 美托洛尔 （n=698） P=0.024 P=0.017 P=0.043 31224时间（月） MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性 期（15天）高危组的死亡率 European Heart Journal 1985;6:199-226 死亡率（%） 危险因素个数 3 4 5 12 10 8 6 4 2 0 P=0.033 3 安慰剂 美托洛尔 高危患者 心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著 降低心梗患者的猝死风险 Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32. MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7. 哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研 究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗 相对 风险性 下降 42% 安慰剂 （n=2721） 美托洛尔 （n=2753） P=0.002 心肌梗死5项研究汇总分析： 0 123 随访（年） 120 100 80 60 40 20 0 累计猝死病例数 n=5474 美托洛尔显著降低急性心肌梗死的 再梗风险 TIMI-研究： 2.7 18.8 5.1 24.1 0 5 10 15 20 25 30 再梗心绞痛再发 发生率（%） 美托洛尔组（n=720） 对照组（n=714） P=0.02 P0.02 Circulation. 1991;83:422-437. 美国美国5050个州个州 234769234769例例 AMI AMI 回顾性研究回顾性研究 qq住院期间：住院期间： CABG:CABG:84828482例例 PTCA:PTCA:1399713997例例 qq一年死亡率统计一年死亡率统计(P0.001) (P0.001) ： 使用使用BBBB治疗患者：治疗患者：12.3%12.3% 未接受未接受BBBB治疗患者：治疗患者：23.6%23.6% 结结 论：论： 接受冠状动脉血运重建术患者使用接受冠状动脉血运重建术患者使用BBBB能明显降低一年死亡率。能明显降低一年死亡率。 Chen J et al. Archives of Internal Medicine 2000,160:947 晚近颁布的晚近颁布的COMMIT/CCS-2COMMIT/CCS-2试验试验是迄今是迄今阻滞剂应用于阻滞剂应用于AMIAMI 领域规模最大的临床研究，共有领域规模最大的临床研究，共有12501250家医院，纳入家医院，纳入45 45 825825例例 患者。患者。 中国的一些医院也参与了此项国际多中心，安慰剂对照的随中国的一些医院也参与了此项国际多中心，安慰剂对照的随 机研究。中度机研究。中度HFHF（KillipKillip或或级）未作为禁忌证。治疗组首级）未作为禁忌证。治疗组首 剂静脉给予美托洛尔剂静脉给予美托洛尔5 5 mgmg，如收缩压，如收缩压90 90 mmHgmmHg且心率且心率5050 次次/min/min，同样剂量可给予第，同样剂量可给予第2 2次和第次和第3 3次。末次静注后次。末次静注后15 15 minmin ，口服美托洛尔缓释片，口服美托洛尔缓释片50 50 mgmg，并在随后，并在随后24 24 h h内每内每6 6 h h给药给药1 1次次 ，尔后每日应用，尔后每日应用200 mg200 mg，共，共4 4周。周。 结果主要终点事件（死亡、再梗死或心脏骤停）美托洛尔组结果主要终点事件（死亡、再梗死或心脏骤停）美托洛尔组 和安慰剂组并无差异；静脉应用美托洛尔和安慰剂组并无差异；静脉应用美托洛尔虽减少了各类再梗虽减少了各类再梗 死，降低了致死性心律失常和心室颤动的危险，但死，降低了致死性心律失常和心室颤动的危险，但增加了心增加了心 原性休克的危险。原性休克的危险。 这一结果表明，这一结果表明，AMIAMI患者应用静脉注射的患者应用静脉注射的阻滞剂必阻滞剂必 须严格掌握适应证，即必须排除有禁忌证包括可能发须严格掌握适应证，即必须排除有禁忌证包括可能发 生心原性休克的患者，并采用适当的给药剂量和速度生心原性休克的患者，并采用适当的给药剂量和速度 ，才能使患者获益，又确保安全。，才能使患者获益，又确保安全。 Commit CCS-2 循证医学证据 3. 安全性 有证据显示，受体阻滞剂长期应用降 低死亡率和再梗死的益处显著大于风险 即使对于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺 病（COPD）、严重外周血管疾病、P-R 间期达0.24秒，以及中度心室功能障碍 的患者，益处显著大于风险 受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 1. 适应证（09共识） ST段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂 适用于无禁忌证的所有患者（I类，A级） 静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严 重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸 痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解 的患者（I类，B级） 所有的患者急性期后仍应长期口服受体 阻滞剂（I类，A级）；早期因禁忌未能使 用者，出院前应进行再评估，以便应用 受体阻滞剂进行二级预防（I类，C级） 受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 2. 应用方法（1） （09共识） 口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达 到下列剂量并维持应用： 美托洛尔平片2550mg, 每日2次； 美托洛尔缓释片(ZOK) 50100mg, 每日1 次； 阿替洛尔2550mg, 每日2次； 普萘洛尔1080mg, 每日23次； 受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 2. 应用方法（2） （09共识） 静脉给药： 美托洛尔针剂首剂2.5mg缓慢静注（510 分钟），如需要，30分钟后可重复一次 其他静脉制剂亦可应用，但经验较少： 艾司洛尔首剂0.25mg/kg缓慢静注（510分钟 ），必要时以0.0250.15mg/kg/min维持 拉贝洛尔510mg静注（35分钟），必要时 以13mg/min维持 静脉给药后均应口服受体阻滞剂维持 受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 3. 注意事项 2007年美国ACC/AHA主要根据 COMMIT/CCS-2研究的结果，对此前颁 布的ST段抬高的心梗指南作了修改，强 调了应用受体阻滞剂的禁忌证，具有 禁忌证的患者不得静脉应用受体阻滞 剂 受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 4.禁忌证 有心衰临床表现（如Killip级） 伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良 伴较高的心源性休克风险（包括年龄70 岁、基础收缩压110mmHg、心率110 次/min等） 、度房室阻滞 对于伴严重的慢性阻塞性肺病（COPD） 或哮喘、基础心率60次/min的患者, 受体阻滞剂亦须慎用 ST段抬高的心梗应用受体阻滞剂的 基本原则（09共识） 对患者有益，也有风险，但利显著大于弊 既积极又慎重 积极：无禁忌证的患者均可应用 慎重： 主要应用口服制剂，只有少数急重患 者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才 适用静脉制剂 应用前必须评估是否有上述禁忌证 阻滞剂：阻滞剂：欧美最新权威指南一致推荐