医学课件特发性炎性肌病的诊疗

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 特发性炎性肌病的诊 疗 Contents IIM的临床表现1 IIM的免疫病理特点2 B/P标准不足之处3 新的分类标准4 诊治总结5 特发性炎性肌病 特发性炎性肌病主要包括多发性肌炎、皮肌炎和 包涵体肌炎3种类型。其他包括儿童皮肌炎、恶 性肿瘤相关性PM或DM、其他结缔组织病伴发PM 或DM、无肌病性皮肌炎。 流行病学 1 发病率：PM/DM目前尚不十分清楚，国外报 道其 发病率为2-10人/百万。 2 性别：男：女=1：2.5，伴其他结缔组织病 的病人，男：女=1：10。儿童患者及伴发 肿瘤的成人患者未见明显差别。 3 年龄：可发于任何年龄，主要有两个高发年 龄段1015及45-60岁。 IIM的免疫病理特点 PM 通过自体抗原驱动的T细胞介导的细胞毒作用所 致。肌细胞内有大量的CD8+T细胞浸润，且肌细胞 表达MHC-I类分子，有学者称之为“MHC-I/CD8复合 物”损伤。(细胞免疫为主） DMDM 补体介导的微血管病变，补体活化及在血管内皮 的沉积，导致肌纤维内毛细血管床减少和肌纤维缺血 。浸润的淋巴细胞主要为CD4+T细胞和B细胞，分布 在血管周围或肌束周，形成特征性的束周萎缩表现。 （体液免疫为主） IBMIBM 分为遗传型和散发型。散发型IBM与PM有十分相 似的病理学特点。唯一的区别是IBM肌活检时可见到 胞质内含有淀粉样物质的镶边空泡。 临床表现-皮肤 特征性皮损 （1）双上眼睑暗紫红色水肿性斑(91.3%)； 临床表现-皮肤 （2）披肩样分布：这种暗紫红色皮疹可逐 渐扩展到前额，颧部、耳前、颈部和上 胸”V”区。 临床表现-皮肤 （2）肘、膝、掌指及指关节伸侧，对称性紫红 色表面干燥有糠状鳞屑性斑疹，称Gottron征。（ 80%）与病情活动无关，病理显示表皮角化过度 、棘层肥厚增生和基底细胞液化变性，真皮浅层淋 巴细胞浸润. GottronGottron征：征： Gottron征： 临床表现-皮肤 （3）甲皱红斑及瘀斑。 临床表现-肌肉 表现为肌痛（自觉疼痛及压痛）肌无力。主 要侵犯横纹肌最易受累的是四肢近端肌肉， 多为多发性对称性发病。 骨盆带肌受累,致摇晃步态,上楼、下蹲、起立困难 。 肩胛带肌受累使两臂不能抬举过肩，不能梳头、穿 衣。 颈项肌肉受累卧位时头不能抬离枕头。 临床表现-肌肉 咽喉、食道肌肉受累可致吞咽困难，示预后不良， 是早期应用足量皮质激素的指征 膈肌和肋间肌受累导致气急和呼吸困难 眼肌很少受累 平滑肌受累致食道扩张、消化不良等 心肌受累致心律失常、心脏扩大、心力衰竭 临床表现-其他 可有不规则发热、消瘦、贫血； 间质性肺炎； 关节炎； 肾脏损害少见； 个别有雷诺现象。 辅助检查 一般检查： 24h尿肌酸测定；血沉；补体； 体液免疫。 肌酶谱：主要包括肌酸激酶(CK)，醛缩酶 (ALD)，谷丙转氨酶(ALT)，谷草转氨酶 (AST)，乳酸脱氢酶(LDH)，碳酸酐酶等升高 ，其中似CK和ALD)的升高有较高的诊断价 值。这些酶活性的高低常与病情的消长平行 。常在肌力改善前34周下降，临床复发5 6周升高。 辅助检查 肌电图（EMG)：肌源性损害； 典型的改变： 1.小振幅，短时多相电位； 2. 纤颤与正电波和插入性应激性升高； 3.自发的、异乎寻常的高频放电。 EMG典型表现与血清CK升高和肌活检变性坏 死是一致的。EMG的意义在于提示肌肉是否 存在炎性病变，但不能鉴别IIM与非IIM所致 的浸润病变。 辅助检查 肌肉活检：取病变与正常的交界处，最好选择近 端肌肉。 在HE染色中如果见到有“束周萎缩”的表现对DM有 特异性诊断价值。 如果见有广泛的肌肉变性坏死，而无或很少炎性 细胞的浸润则考虑IMNM的可能。 但在很多情况下，IIM患者肌活检HE染色所见并无 特异性，免疫组织化学染色（HIS）检查可能回提 供十分重要的诊断信息，例如肌纤维表达MHC-I分 子以及肌内膜有CD8+T细胞的浸润对于PM具有重 要的诊断价值；有血管周围和肌束膜处的CD4+T 细胞或B细胞的浸润及MAC在血管壁的沉积则高度 提示DM的诊断；如果HIS证实有淀粉样物质在肌 纤维的沉积则应考虑IBM。 辅助检查 自身抗体： 1、可有抗核抗体（ANA）阳性 2、抗U1RNP、抗SSA、抗SSB阳性，但一 般不会出现SLE和SSc的标记抗体 3、抗Jo-1抗体和Mi-2抗体分别被视为PM / DM的标记抗体，其阳性率分别在20和 30，多见于伴有ILD的患者。 辅助检查 抗Jo-1抗体阳性的PM/DM常有: 肺间质病变 雷诺现象 关节炎 “技工手” 称为抗合成酶抗体综合征，但合并肿 瘤者少见。 诊断 目前沿用的诊断标准：Bohan和Peter分类标准（ 1975） 典型的对称性近端肌无力表现 肌酶谱升高 肌电图示肌原性损害 肌活检异常 典型皮疹 确诊皮肌炎：14项加皮疹 确诊为多发性肌炎：4项标准（无皮疹） 可能皮肌炎：2项标准加皮疹 可能为多发性肌炎：3项标准（无皮疹） Bohan和Peter分类标准（B/P标准）不足 之处 因此，增加因此，增加免疫病理学免疫病理学内容内容 ，提高临床诊断的准确率，提高临床诊断的准确率 1、不能明显区分IIM的3种类型：绝 大部分的IBM患者根据B/P标准都被 误诊为PM； 2、仅通过皮肤的表现来区分PM和 DM，对于无皮炎的皮肌炎（DMSD ）诊断困难； 3、也不能将DM与其他有肌肉和皮 肤受累的结缔组织病完全相区分； 4、不能区分IIM与其他非IIM疾病： 如甲减性肌病、药物性肌病、肌营 养不良和线粒体肌病等疾病按B/P标 准可完全符合PM的诊断。 新的分类诊断标准 1 Dalakas标准 ：美国的 Dalakas提出 将IIM分为3种 类型：PM、 DM和IBM。 2 ENMC标准：欧洲神经 肌肉疾病中心（ENMC ）和美国肌病研究协作 组在2004年提出了另一 种IIM诊断分类标准， 将IIM分为5类：PM、 DM、IBM、非特异性 肌炎、和免疫介导的坏 死性肌病。 3 IMAC分类标准 ：国际肌病评估 和临床研究组（ IMAC）提出的 IIM诊断分类标 准。 新的分类诊断标准 Dalakas标 准诊断要点 一、PM：主要见于成人，特点是慢性进展的对称性近端肌无力。要求病理有 CD8+T细胞环绕并浸润至非坏死的肌纤维，同时肌纤维表达MHC-I类分子。 二、DM：儿童比成人更常见，但成人DM合并肿瘤可能性更大。要求病理有束 周萎缩的表现，同时可见束周毛细血管上补体攻膜复合物（MAC)的沉积。有 典型的皮疹可帮助诊断。如有典型的DM组织学表现，但无皮疹者可诊断为无 皮炎的皮肌炎（DMSD)。有典型皮疹，但无或只有轻微的肌肉受累者可称为无 肌病性皮肌炎（ADM)。 三、IBM：多见于老年人，同时有四肢远端和近端的肌无力，且远端更明显。 肌无力常常呈不对称性并伴肌萎缩。病理学特点为含有淀粉样物质的镶边空泡 。 新的分类诊断标准 ENMC标准 一、PM：对称性近端肌无力、CK升高和肌源性损害。确诊需病理学见非坏 死的肌纤维内有炎性细胞（T细胞）浸润。拟诊是指有上述临床表现及实验 室异常，病理见CD8+T细胞环绕肌内膜，但是否浸润至肌内膜尚不肯定。 二、DM：对称性近端肌无力，有典型的皮疹，CK升高和肌源性损害。病理 见束周萎缩可确诊。拟诊是指病理学上表现为血管周围和肌束膜处的炎症浸 润及MAC在血管壁沉积，但无束周萎缩。如有典型皮疹并皮肤活检证明有 毛细血管密度降低和MAC在血管壁沉积，但无肌无力、CK和EMG均正常则 诊断为ADM。如有典型近端肌无力、CK升高和EMG异常，但无皮疹而肌活 检有DM表现则拟诊为DMSD。 三、NSM：指有近端肌无力的表现但无皮疹、CK升高和EMG呈肌源性改变 。病理学表现为血管和束周的CD8+T细胞浸润或肌内膜有很少散在的 CD8+T细胞浸润。 四、IMNM：是指亚急性或慢性起病的近端肌无力、CK明显升高和肌源性 改变。病理可见大量肌纤维坏死，而炎症浸润很少见或无炎性细胞浸润。 五、IBM： ENMC建议按1995年Criggs等建议的标准。 新的分类诊断标准 IMAC分类标准 IMAC分类标准：国际肌病评估和临床研究组（IMAC）提 出的IIM诊断分类标准： 一、PM：沿用B/P标准，但实验室异常中新加了一项标准 ：任何一种肌炎特异性抗体（MSA）阳性。如不符合上述 表现，但MRI检查发现有肌肉的炎症则可替代临床表现或 实验室异常。确诊PM需符合上述条件中的全部4条；满足 3条可拟诊PM；满足2条为疑诊PM。 二、DM：IMACS将DM和IBM视为PM的亚型，但DM的诊 断要求有特征性皮疹或肌活检可见到束周萎缩的表现。 三、IBM：诊断则与ENMC推荐的相同。 诊断及鉴别诊断总结 1、IIM的临床特点及诊断 1.1 PM儿童少见，诊断应谨慎。PM最常见 的表现是亚急性发作的四肢近端肌痛无力（ 病程为数周数月），可伴有肺或食管等内 脏受累。血清CK常显著升高。急性发作的 PM在临床表现上与感染相关性肌病、药物 性肌病等难以区分；而缓慢出现的肌病应先 排除IBM或营养不良性肌病。因此，PM的鉴 别诊断十分重要，对于治疗无效的PM应重 新评估诊断的准确性。 诊断及鉴别诊断总结 DM DM合并肿瘤的发生率较高，要尤其是疗效不理想的DM应排除肿瘤的可能性。 肿瘤可在DM之前、同时或之后出现。ADM临床上并不少见。部分患者在皮肤 病变数年后出现近端肌无力而发展为典型的DM。ADM与DM患者一样也易并发 肺间质病变（ILD）和肿瘤。少部分ADM病例还可出现快速进展的重症ILD。 DMSD的诊断主要依赖于病理，是否为一个独立的亚型目前尚有争议。 诊断及鉴别诊断总结 IBM 散发型IBM是50岁以上男性最常见的肌病，四肢近端和远端肌均有受累，且远 端更明显。肌无力常程不对称性，可同时伴有食管吞咽功能障碍。IBM的确诊 需病理学检查见胞质有镶边空泡存在。但HIV感染相关性肌病、慢性酒精性肌 病、药物（如氯喹、秋水仙碱）相关性肌病均可出现空泡，需结合病史才能鉴 别。 ENMC标准重提出的NSM和IMNM在临床表现无特异性，诊断主要依赖病理学 ，是否为独立的临床类型目前尚未得到一致的认可。 治疗 一、除去病因：尽量除去及治疗感染病灶， 检查有无并发恶性肿瘤（特别40岁以上患者 ）如有则及时处理。 二、一般治疗：合理休息，急性期卧休息， 避日晒，予高维生素，高蛋白饮食，适当物 理治疗，（缓解期可作按摩、推拿、水疗、 热疗、电疗以防肌内萎缩、硬化） 治疗 药物治疗 1.糖皮质激素：到目前为止仍是本病的首选 药。一般认为开始治疗应给大剂量激素。成 人每日相当于强的松12mg/kg/d （50 100mg）。病情控制后逐渐减量。自开始用 药到病情最大程度改善所需16个月，一般 23个月减到维持量时应维持数年。 常规激素治疗无效时，可采用MP冲击治疗 。 治疗 2免疫抑制剂 目前多在糖皮质激素治疗的同时或早期加 用免疫抑制剂。以便改善症状，减少激素用 量，减少并发症。 治疗 (1)甲氨蝶呤(methotrexate，MTX) ：是叶酸拮抗剂 ，为广谱抗肿瘤药，能抑制DNA和RNA的合成，并 且主要对增生期细胞产生毒性，对静止期细胞的作 用较弱，人体内造血系统及消化道粘膜上皮细胞更 新率最高，因此MTX副作用易表现在骨髓及消化道 方面。 一般常用小剂量1次W（7.525mg）或成人开 始1015mgw。儿童每2周给23mgkg体重 。 治疗 (2)硫唑嘌呤(Azathioprine)： 硫唑嘌呤是硫嘌呤(6 MP)的衍生物，在体内可分解生成硫嘌呤而发挥 抗代谢作用，从而抑制DNA的合成，它能阻断次黄 嘌呤转化为腺嘌呤核苷酸及鸟嘌呤核苷酸，使淋巴 细胞的增殖停滞，发挥免疫抑制作用。一般用1.5 25mgkg或50100mg天。 副作用： 1骨髓抑制。 2脱发、粘膜溃疡、中毒性肝炎、胰腺炎、视 网膜出血、腹膜出血、肺水肿等。 3肝、肾功能不全者要慎用，肝功受损要禁用 、肾功受损又必须用时要减量。 4本药可致畸，孕妇忌用。 治疗 (3)环磷酰胺(CTX) 用法：CTX 0.2(iv)2次w，总量用810g。 副作用： 1.消化道症状。 2.白细胞、血小板减少。 3.肝、肾功能受损。 治疗 4)环孢素A(CyclosporinA): 作用于受抗原刺激后的T淋巴细胞无性分裂 增殖期，影响T细胞亚群的形成而发挥免疫 抑制作用，成人2.57.5mg/Kg/天，对其他 治疗反应不佳者有效，但此药昂贵。 副作用： 1肝、肾损伤。 2恶心呕吐、 (胃肠反应多发、齿龈增生 。 3与二性霉素、氨基甙类药合用可增加其