安全事故直接、间接原因分析及分析规则标准.doc

事故直接原因、间接原因的分析方法我国事故调查分析主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则(gb644286)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。 在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。在事故原因分析时通常要明确以下内容：(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。(2)不正常的状态是在哪儿发生的。(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。(4)不正常状态是如何发生的。(5)事故为什么会发生。(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。(7)分析可选择的事件发生顺序。(一)事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：(1)整理和阅读调查材料。(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。(3)确定事故的直接原因。(4)确定事故的间接原因。(二)事故直接原因的分析在国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则中规定，属于下列情况者为直接原因：(1)机械、物质或环境的不安全状态；(2)人的不安全行为。两者在国标企业职工伤亡事故分类标准(gb/t644l一1986)中有规定，具体如下：1.机械、物质或环境的不安全状态 1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 (1)无防护。包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。 (2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。 2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。(2)强度不够。包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。(4)维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。 3)个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 (1)无个人防护用品、用具。 (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。 4)生产(施工)场地环境不良 (1)照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。 (2)通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。 (3)作业场所狭窄。(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。(5)交通线路的配置不安全。(6)操作工序设计或配置不安全。(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。(8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。2.人的不安全行为1)操作错误，忽视安全，忽视警告： 未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；-酒后作业；-客货混载；-冲压机作业时，手伸进冲压模；-工件紧固不牢；-用压缩空气吹铁屑；-其他。2)造成安全装置失效：拆除了安全装置；安全装置堵塞失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效；其他。3)使用不安全设备。临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备；其他。4)手代替工具操作。用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。来源：考试大的美女编辑们5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。6)冒险进入危险场所。冒险进入涵洞；接近漏料处(无安全设施)；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；未经安全监察人员允许进入油罐或井中；未“敲帮问顶”便开始作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场所明火；私自搭乘矿车；在绞车道行走；?未及时撩望；7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。8)在起吊物下作业、停留。9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。10)有分散注意力行为。11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未戴工作帽；其他。12)不安全装束。在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；其他。13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。(三)事故间接原因的分析企业职工伤亡事故调查分析规则(gb644286)中规定属于下列情况者为间接原因：(1)技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。(3)劳动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有安全操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措箍；对事故隐患整改不力。(7)其他。企业职工伤亡事故调查分析规则（国家标准局1986年5月31日发布 1987年2月1日实施）本标准是劳动安全管理的基础标准。是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故(含急性中毒事故)进行调查分析的依据。调查分析的目的是：掌握事故情况，查明事故原因，分清事故责任，拟定改进措施，防止事故重复发生。 1、名词、术语 伤之事故是指企业职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒。 2、事故调查程序 死亡、重伤事故，应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查，可参照执行。 2.1现场处理 2.1.1事故发生后，应救护受伤害者。采取措施制止事故蔓延扩大。 2.1.2认真保护现场。凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不行破坏。 2.1.3为抢救受伤害者需要移动现场的某些物体时必须做好现场标志。 2.2物证搜集 2.2.1现场物证包括；破损部件、碎片、残留物致害物的位置。、 2.2.2在现场搜 集到的所有物件均应巾上标签注明地点、时间、管理者。 2.2.3所有物什应保持原样，不准冲洗擦拭。 2.2.4对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 2.3事故事实材料的搜集。 2.3.l与事故鉴别、记录有关的材料。 a发生事故的单位、地点、时间： b受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式； c受害人和肇事者的技术状况，接受安全教育情况： d出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作，工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或位置； e. 受害人和肇事者过去的事故记录。 2.3.2事故发生的有关事实： a事故发生前设备、设施等的性能和质量状况； b使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能实验与分析： c有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；d、关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录； e、个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围； f、出事前受害人或肇事者的健康状况； g、其他可能与事故致因有关的细节或因素。 2.4证人材料搜集 要尽快找被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。 2.5现场摄影 2.5.1显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。 2.5.2可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。 2.5.3.事故现场全貌。 2.5.4.利用摄影或录相，以提供较完善信息内容。 2.6.事故图 报告中的事故图。应包括了解事故情况所必需的信息，如；事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 3、事故分析 3.1.事故分析步聚 3.1.1.整理和阅读调查材料。 3.1.2.按以下七项内容进行分析：见(g b 6441-86)企业职工伤亡事故分类附录a。 a受伤部位 b受伤性质 c起因物 d致害物 e伤害方式 f不安全状态 g不安全行为 3.1.3确定事故的直接原因。 3.1.4确定事故的间接原因。 3.1.5确定事故责任者。 3.2事故原因分析 3.2.1属于下列情况者为直接原因： 3.2.1.1机械、物质或环境的不安全状态：见 g 86441-86附录a中a.6不安全状态。 3.2.1.2人的不安全行为：见gb441?86附录 a中a.7不安全行为。 3.2.2属于下列情况者为间接原阅： 3.2.2.1技术和设计上有缺陷一一工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、做作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题； 3.2.2.2教育培训不够，未经地训，缺乏或不懂安全操作技术知识； 3.2.2.3劳动组织不合理； 3.2.2.4对现场工作缺乏检查或指导错误； 3.2.2.5没有安全操作规程或不健全 3.2.2.6没有或不认真实施事故队范措施，对事故隐患整改不力： 3.2.2.7其他。 3.2.3在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因，再分清主次， 进行责任分析。 3.3事故人任分析 3.3.1根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者； 3.3.2在直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者； 3.3.3根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。4、事故结案归档材料当事故处理结案后，应归档的事故资料如下：