慢性咳嗽的诊治指南ppt课件

慢性咳嗽的诊断和治疗进展 （兼谈慢性咳嗽的诊治指南） 概况 u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% u唯一的症状或伴随症状 u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038 u美国估计每年有2千4百万人次就诊 患者比例（） 图1 美国1998年门诊就医症状分布 n=75,412,000 u在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ u每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 u与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。 咳嗽咳嗽患者就医的第一症状患者就医的第一症状 Anita Anita LS,etLS,et al.Adwanceal.Adwance Data, 2000, 27:317 Data, 2000, 27:317 门诊慢性咳嗽 2001年3月2002年4月 n510 例门诊患者 n106 例慢性咳嗽 (20.8%) 咳嗽的生理意义 u咳嗽是机体的一种重要的防御机制 u协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸 道通畅 u咳嗽是预防感染扩散的重要因素 u咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/ 或将心律失常转复为正常心律 咳嗽：临床上常见的问题 n病因多样性（复杂的神经通路） n症状的非特异性 n常规的临床检查：通常无法明确病因 n需要更多的重视：病因诊断和针对性 治疗 咳嗽病因多样性：解剖学基础 咳嗽对病人的影响 n烦扰的症状 n就医的常见原因 n 影响工作（开会等） 、学习和日常生 活 n 可导致严重的并发症 咳嗽对病人的影响 98% 57% 45% 45% 43% 45% 42% 55% 39% 不舒服失眠生活方式 改变 声音嘶哑肌肉骨 骼疼痛 多汗不自在感疲劳尿失禁 患者常常因为咳嗽的并发症而就医！ 严重咳嗽的并发症 n 尿失禁 n 大便失禁 n 呕吐 n 头晕/晕厥 n 咽喉声带损伤 n 肋骨骨折 咳嗽的危害 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器 、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 300mmHg以上 的胸内压 高达280m/s或 500里/小时（ 85声速）的 气流速率 收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg） 能量可达1- 25焦耳 剧烈咳嗽 咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义 n按照时间分型：急性咳嗽（3 周 w病史、体检、胸片、肺功能未见异常。 w常见病因： 哮喘（23 / 61） 慢支炎（15 / 61 ） 急性支炎（9 / 61） 慢咽炎（11 / 61） 声带息肉（1 / 61） 原因不明（2 / 61 ） 食道反流（10% ？）药物性咳嗽（？） 慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服ACEI药者） 212441Irwin1990 63311Poe1990 102529Irwin1981 GER%Asthma%PNDS%姓名日期 慢性咳嗽 常见病因的诊断与治疗 一、咳嗽变异型哮喘一、咳嗽变异型哮喘 n n 以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 n n 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率 高高 n n 临床表现形式：临床表现形式： 1 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期 （反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过 敏相关的症状、诱发因素等） 2 2、持续慢性咳嗽、持续慢性咳嗽 3 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因 CVA的重要特征：夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 赖克方,等.广州呼研所2004 哮喘的症状分布 (广东青少年患病率为1.96%) 哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传 入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生 ,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可 直接引起咳嗽 3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神 经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异 常敏感 咳嗽变异型哮喘的诊断 1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。 咳嗽变异型哮喘：治疗 n哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 n开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短 时强化处理 n注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流 综合征者，应该同时处理 n支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受 体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。 咳嗽变异型哮喘：长期预后 n没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘 n哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准 （多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持 续） n根据严重程度分级给予治疗 二、上气道咳嗽综合征 （UACS） （鼻后滴漏综合征) 鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流 入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症 。是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包 括有局部刺激、炎症介质等因素 （1）鼻分泌物滴入喉或气管内； （2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激 ； （3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。 （4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器 敏感性增加。 发病机制： UACS的临床特征 n慢性咳嗽，无痰或少痰 n伴有咽喉和/或鼻炎症状 n咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸 道感染等 n咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力 等 n时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽 （感冒期间除外） n鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦 炎的表现 左侧中鼻道 喉咽部后壁呈鹅软石样观 鼻窦炎影像鼻窦炎影像 u诊断为PNDS的每位患者 都应该作鼻窦影像学检查 u现有文献显示，几乎100%鼻 窦炎患者影像学检查异常 Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647 n症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致 n总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 n参考的诊断标准： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感 觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘 液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效 UACS诊断标准 UACS的治疗 n常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物 ，鼻腔激素喷剂。 n鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。 n咽喉护理和润喉的药物 n咳嗽的方法的指导 n治疗需数周到几个月时间。 n定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以 咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽 的常见原因之一。 n临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 ，少数伴有胸闷，无喘息，典型反流症状表现（胸骨 后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉 部症状（与咽部反流有关） n食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的 方法 n钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限 三、胃食道反流性咳嗽 n是否存在胃食管反流及其反 流的严重程度。 n病人呼吸道症状是否与反流 的发作有无关系。 胃食管反流与咳嗽 GER的诊断方法 n食道内窥镜检 n食道吞钡 n食道测压 n腔内阻抗 n24小时食道pH监测 24h食道pH值监测 食道pH值监测指标 n 24h食管pH5 min的次数， n 最长反流时间， n 总、立位、卧位pH50%有意义 n 缺点：假阳性、假阴性率较高 症状相关性概率（Symptom Association Probability,SAP): 有症状 无症状 有反流 SR SR 无反流 SR SR Fisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P值, 即 SAP 24h食道pH值监测 v诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 v证实胃酸反流事件，同时能够明 确反流与咳嗽的关系 胃食道反流性咳嗽的机制 GER 迷走神 经反射 胃内容 物误吸 刺激咳嗽 感受器 近端返流 远端返流 气道粘 膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ 神经性炎症 41例慢性持续性干咳的食道 pH监测结果 n咳嗽组：男14例，女27例， 共41例，年龄40.5912.37 n正常对照：20例，男13例， 女7例，年龄令36.1013.05,均 为健康成人志愿者 病例初选条件 n咳嗽时间个月 n常规治疗无效或效果差 n胸部X线正常 n肺功能正常及组胺激发试验 阴性 n鼻部检查正常 n少数有反流的症状（烧心，返酸等 ） n24小时食管pH值监测（相关性高） n针对性治疗有效 n研究结果：12/26 胃食道反流性咳嗽的诊断 GERC患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%） GERC诊断线索 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进 食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨 后烧灼感等。 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、 药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。 GERC诊断标准 q慢性咳嗽时间8周以上 q食管24pH值监测Demeester积分14.72，和 或SAP75% q通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、 R/S等疾病 q抗返流治疗有效 （诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长） GERC的非药物治疗 n戒烟 n肥胖者减肥 n调整生活习惯，避免睡前进食 n高蛋白低脂饮食，避免暴食 n禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克 力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。 n抬高床头10CM。 GERC的药物治疗 制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体 阻断剂。 胃动力药(吗丁啉等)。 疗程3个月以上。 产生疗效的时间 四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） n定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的 非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原 因。 nEB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢 性咳嗽的一个重要原因。 n肺功能正常、组胺激发试验阴性 n胸片正常 n诱导痰Eos2.5% 诱导痰方法 超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9% 2、单一法：4%，4.5% 诱导痰检测的安全性（1） 304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30 分钟内恢复。 诱导痰成功率93% Mayer et al, Eur Respir J 2000 诱导痰的安全性（2） v慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中 CVA59例，典型哮喘68例，成功率96% v哮喘患者检测前吸入Ventolin v无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少 mg/Lng/ml EB的临床特点 n慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为 干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 n部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感 ，常为咳嗽的诱发因素。 n无气喘、呼吸困难等症状 n通气功能正常，无气道高反应性。 n诱导痰嗜酸细胞增加。 n糖皮质激素治疗有效。 EB临床特征 EB CVA 例数 51 31 年龄（岁） 40.412.3 48.810.0 性别（女/男）20/31 17/14 病程（月） 26(2-288) 87(2-456) 咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%） 异味敏感 33（66%） 28（90%） EB的诊断标准 n临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 n慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰 。 nX线胸片正常。 n肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异 率正常。 n痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。 n排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 n口服或吸入糖皮质激素有效。 EB治疗 短期口服强的松10-20mg/d， 持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500- 1000g/d或布地耐德400-800 g/d） ，持续应用4周以上。 EB的治疗效果（13例） n1周后咳嗽消失 n2例患者停药1个月后咳嗽复发 n2例患者停药2个月后出现喘息 EB-独立的疾病? 哮喘的早期阶段? EBEB CVA 典型哮喘 EosinophiliaCoughwheezeBHR EosinophiliaCoughBHR EosinophiliaCough EB CVA Typical Asthma BHR? 气流阻塞气流阻塞 Asthma COPD ？ ？ Brightling CE, et al. Eur Respir J 1999 EBEB ( (中心气道炎症中心气道炎症) ) EB EB n=14n=14 CVA CVA n=13n=13 Asthma Asthma n=6n=6 诱导痰诱导痰 中心气道中心气道 嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺 LTC4LTC4 纤支镜纤支镜 BALBAL 外周气道外周气道 嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺 LTC4LTC4 纤支镜活检纤支镜活检 基底膜基底膜 肥大细胞肥大细胞 嗜酸细胞嗜酸细胞 EB,CVA and 典型哮喘基底膜厚度比较 * * * VS EB *P0.05，*P0.01 N=10N=11N=10N=14 广州呼研所 % EB( ratio12.8) CVA ( ( ratio1.8) Asthma ( ( ratio3.2) 中心和外周气道嗜酸细胞比较 广州呼研所 痰痰 Eos: 19Eos: 19 MrMr Zhou M 40y Zhou M 40y BALF Eos: 0.5BALF Eos: 0.5 Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthma Vs EB :*P0.05 * * * ng/mL ng/mL * 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 诱导痰和 BALF LTC4水平 Vs EB :*P0.05 * * * ng/mL ng/mL * 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 EB患者临床随访 34 例EB 随访 21 个月(电话) n27例 (79.4%) 症状未再复发(终止治疗) n6 (17.6%) 症状复发或迁延 n1例最近3个月出现运动时气喘 ( 陈如冲,等 . 2005) 结 论 嗜酸细胞性支气管炎-中心气道 性嗜酸细胞炎症 嗜酸细胞性支气管炎-可能是 一独立的气道疾病 五、变应性咳嗽(atopic cough)的定 义 * 是指一组以发作性咳嗽为特征的病人， * 通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的 临床或/和实验室依据， * 没有肺功能异常和气道高反应性， * 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞 性支气管炎的诊断标准， * 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。 * 与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感 冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。 变应性咳嗽(atopic cough)的临床特 征 n刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天 或夜间， n常伴有咽喉发痒。 n油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发 咳嗽， n通气功能正常， n诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。 变应性咳嗽(atopic cough)的诊 断 n目前尚无公认的标准，以下标准供参考。 n慢性咳嗽 n具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、 过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳 嗽敏感性增高。 n肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 n诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。 n排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应 性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。 n抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。 六、感冒后咳嗽 （气道感染后刺激性综合症） n上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽 n 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很 快好转。 n诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢 性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支 气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内 病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽 。 七、药物性咳嗽 nACEI引起咳嗽发生率达5- 20%。 n好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽 。 n血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利 、赖诺普利等可出现慢性咳嗽 n继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。 n停药后14天-3个月可自行消失。