克罗恩病诊断与治疗ppt课件_1

克罗恩病诊断 与治疗新指南 中华医学会消化病学分会曾先后于1978、 1993、2000和2007年就IBD的诊治制定过共识 意见，起到了很好的规范作用。2012全国炎 症性肠病学组（炎症性肠病诊断与治疗的共 识意见，广州）主要借鉴国外最新共识，并 结合我国的研究成果和我国实际情况，对我 国2007年共识意见进行修订。力求新的共识 意见更能反映新进展，内容更全面、深入， 更具临床实践的指导价值。 炎症性肠病(IBD)是一种慢性非特异 性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎 (UC)和克罗恩病(CD)。克罗恩病是一种 病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉 芽肿性疾病。病变特点多见于末段回肠 和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。 临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成 和肠梗阻。 克罗恩病诊断标准 CD缺乏诊断的金标准， 诊断需要结合临床表现、内 镜、影像学和病理组织学进 行综合分析并随访观察。 Clinical manifestations l消化系统表现 腹痛：最常见（与痉挛、梗阻、脓肿等有关 ） 腹泻：常见 （一般无肉眼脓血） 腹部包块：1020%（粘连、内瘘、脓肿形成 ） 瘘管形成：特征性表现（透壁性炎性病变穿透 肠壁全层至肠外组织和器官） 肛门周围病变：瘘管、脓肿、肛裂（少数为 首发或突出表现） l全身表现 发热：少数为主要症状 营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、 vitamin缺乏 肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红斑 等 Clinical manifestations 多发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状 溃疡 鹅卵石样改变 瘘管、假息肉形成，多发性狭窄 跳跃征、线样征 显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿 X线钡餐或灌肠检查 X X线钡餐或灌肠检查线钡餐或灌肠检查 CTECTE、MREMRE检查检查 CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准 影像学检查，有条件的单位应将此检查列为 CD诊断的常规检查 该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布 的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质 、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂 窝织炎等 节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成 鹅卵石样 病变之间粘膜外观正常 可见肠腔狭窄、炎性息肉 深部活检：粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿活化 淋巴细胞聚集 结肠镜检查结肠镜检查 对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对 一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有 发生滞留的危险。主要适用于疑诊CD但 结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者1。 1. Dionisio PM, et al. Capsule endoscopy has a significantly higher diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel Crohns disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2010,105: 1240-1248. 小肠胶囊内镜检查小肠胶囊内镜检查 气囊辅助式小肠镜（BAE）可直视下观察 病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性 检查，有一定并发症的风险。主要适用于其他 检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或 尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需 进行确认及鉴别者，或已确诊CD需要BAE检查 以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与 结肠镜所见相同。 小肠镜检查小肠镜检查 女，25岁。“腹痛，便 血5月”。2010年6月小 肠镜示“回肠下段节段 性纵行溃疡，回盲瓣 多发溃疡”。病理活检 示“克罗恩病”。 男性，36岁，“反复腹痛 2年”，2008年，曾患肛 瘘,2013年6月小肠镜示“ 回肠多发纵行溃疡并狭 窄,考虑克罗恩病”。 l大体形态特点： 病变呈节段性或跳跃性， 粘膜溃疡：鹅口疮样 纵行 和裂隙溃疡 鹅卵石样 病变累及肠壁全层 肠壁增厚，肠腔狭 窄 Pathology l组织学特点： 非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞 ） 可发生在肠壁全层和局部淋巴结 裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层 肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋 巴组织和纤维组织增生 Pathology 诊断要点 在排除其他疾病（见“鉴别诊断”部分 ）基础上，可按下列要点诊断： （1）具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排进 一步检查； （2）同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影 像学特征者，可临床拟诊； （3）如再加上活检提示CD的特征性改变且能排 除肠结核，可作出临床诊断； （4）如有手术切除标本，可根据标准作出 病理确诊； （5）对无病理确诊的初诊病例，随访6-12 个月以上，根据对治疗的反应及病情变 化判断，符合CD自然病程者，可作出临 床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于 肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗8 -12周，再行鉴别。 表1 WHO推荐的CD诊断要点 l项目 临床表现 X线表现 内镜表现 活检 切除标本 非连续性或节段性病变 + + + 铺路石样表现或纵行溃疡 + + + 全层性炎症病变 + + + + l （腹块） （狭窄） （狭窄） 非干酪性肉芽肿 + + 裂沟、瘘管 + + + 肛门部病变 + + + 具有者为疑诊，再加上3项中任何一项可确诊。 有第项者，只要加上3项中任何两项亦可作出临床诊 断。 Diagnosis 克罗恩病疾病评估 CD诊断成立后，需要进行疾病评估， 以利于全面评估病情和估计预后、制定治 疗方案。 （一）临床类型:推荐按蒙特利尔CD表型 分类法进行分型。 表2 克罗恩病的蒙特利尔分型 确诊年龄（A） A1 16岁 A2 1740岁 A3 40岁 病变部位（L） L1 回肠末段 L1+L4b L2 结肠 L2+L4b L3 回结肠 L3+L4b L4 上消化道 疾病行为（B） B1a 非狭窄非穿透 B1pc B2 狭窄 B2pc B3 穿透 B3pc 注：a随着时间推移B1可发展为B2或B3；b L4可与L1、L2、L3 同时存在；c p为肛周病变，可与B1、B2、B3同时存在 (二)疾病活动性的严重程度: 临床上用克罗恩病活动指数（CDAI ）评估疾病活动性的严重程度以及进 行疗效评价。Harvey和Bradshow的简 化CDAI计算法（表3）较为简便。Best CDAI计算法广泛应用于临床和科研。 表3 简化CDAI计算法 项目 0分 1分 2分 3分 4分 一般情况 良好 稍差 差 不良 极差 腹痛 无 轻 中 重 腹块 无 可疑 确定 伴触痛 腹泻 稀便每日1次记1分 伴随疾病a 每种症状记1分 注:4分为缓解期；5-8分为中度活动期；9分为重度活动 期；CDAI：克罗恩病活动指数；a伴随疾病包括：关节痛、虹 膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新 瘘管及脓肿等 Complications l肠内并发症 肠梗阻 腹腔内脓肿 急性穿孔 便血 癌变 l肠外并发症 胆石症、尿路结石、脂肪肝 Differential diagnosis 1.UC和CD的鉴别 项目UC CD 症状脓血便多见有腹泻，但脓血便少见 病变分布病变连续呈节段性 直肠受累绝大多数受累少见 末端回肠受累少见（约10%） 较多见 肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性 瘘管形成罕见多见 内镜表现溃疡浅，粘膜弥漫性充血水 肿，颗粒状，脆性增加 纵行溃疡；卵石样改变，病 变间粘膜外观正常 活检特征固有膜全层弥漫性炎症，隐 窝脓肿，隐窝结构明显异常 ，杯状细胞减少 裂隙状溃疡，非干酪样肉芽 肿，粘膜下层淋巴细胞聚集 UC CD 2.回结肠型CD与肠结核的鉴别 回结肠型CD与肠结核的鉴别常很困难，因 为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核 诊断的特异性指标外，两病在临床表现、结 肠镜下所见及活检所见常无特征性区别。因 此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情 况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见 及活检进行综合分析2。 2.何瑶，陈瑜君，杨红，等. 回结肠克罗恩病与肠结核临床及 内镜特征比较. 中华消化内镜杂志, 2012, 29:325-328. 肠结核 l肠外结核病史 l病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不 呈节段性分布 l瘘管及肛门周围病变少见 lTB试验阳性 l诊断性抗结核治疗有效 l病理发现干酪坏死性肉芽肿 Differential diagnosis 下列表现倾向CD诊断： 肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿） 并发瘘管、腹腔脓肿 疑为CD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、 皮肤结节性红斑等 结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石 样外观、病变累及4个肠段、病变累及 直肠肛管。 横行溃疡瓣口开放抗结核试验治疗 引自张亚厉教授图片 3.小肠恶性淋巴瘤 较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布 X线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈 缺损 B超或CT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大 Differential diagnosis 淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显 引自张亚厉教授图片 4.其他需要鉴别的疾病还有：感染性肠炎（ 如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶 尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、CMV等感染 ）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性（ 如NSAIDs）肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠 道病变为突出表现的多种风湿性疾病（如系 统性红斑狼疮、原发性血管炎等）、肠道恶 性淋巴瘤、憩室炎等。 沙门氏菌肠炎伪膜性肠炎 耶尔森肠炎 弯 曲 菌 肠 炎 引自吴小平教授图片 大 肠 菌 肠 炎 志 贺 菌 痢 疾 阿米巴肠病 缺血性结肠炎 放射性肠炎 重度伪膜性肠炎 克罗恩病诊断步骤 (一)病史和体检: 详细的病史询问应包括从首发症状开始的 各项细节；还要注意结核病史、近期旅游史 、食物不耐受、用药史（特别是NSAIDs）、 阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤 、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特 别注意患者一般状况及营养状态、详细的腹 部检查、肛周和会阴检查及直肠指检；常规 测体重及计算BMI；儿童应注意生长发育情 况。 (二)常规实验室检査: 粪便常规和必要的病原学检查、血常规、 血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免 疫相关抗体等。有条件的单位可做粪便钙 卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指 标。 (三)内镜及影像学检查：结肠镜检查（应进 入末段回肠）并活检是建立诊断的第一步。 无论结肠镜检查结果如何（确诊CD或疑诊CD ），均需选择有关检查明确小肠和上消化道 的累及情况。因此，应常规行CTE或MRE检查 或小肠钡剂造影和胃镜检查。 疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查 阴性者行胶囊内镜检查。发现局限在小 肠的病变疑为CD者行气囊辅助小肠镜检 查。有肛周瘘管行盆腔MRI检查（必要时 结合超声内镜或经皮肛周超声检查）。 腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎 性包块或瘘管的初筛检查。 (四)排除肠结核的相关检查：胸部X 线片、PPD试验，有条件时可行IFN 释放试验（如T-SPOTTB）。 诊断举例 克罗恩病（回结肠型、狭窄型+肛瘘 、活动期中度） 疗效标准 （一）与药物治疗相关的疗效评价 将CDAI作为疗效判断的标准。 1疾病活动：CDAI150分为疾病活动期 。 2临床缓解：CDAI150分且较前升高100分（亦有以升 高70分）为标准。 早期复发和复发类型的定义： (1)复发的类型：复发可分为偶发（1 次/年）、频发（2次/年）及持续型（ CD症状持续活动，不能缓解）。 (2)早期复发：经先前治疗进入缓解期的 时间3个月。 (二）与糖皮质激素治疗相关的特定疗效 评价 1.激素无效:经相当于泼尼松0.75 mg/kg/d 治疗超过4周，疾病仍处于活 动期。 2.激素依赖：(1)虽能保持缓解，但激素 治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10 mg/d; (2)在停用激素3个月内复发。 (三)与手术相关的疗效评价 1.术后复发：手术切除后再次出现病理损害。 2.内镜下复发：在手术完全切除了明显病变部位 后，通过内镜发现肠道的新病损，但患者无明显 临床症状。吻合口和回肠新末段处内镜下复发评 估通常采用Rutgeerts评分：0级，没有病损；1 级，5个阿弗他溃疡；2级，5个阿弗他溃疡 ，在各个病损之间仍有正常黏膜，或节段性大病 损， 或病损局限于回肠-结肠吻合口处（1 cm）；3级，弥漫性阿弗他回肠炎伴弥漫 性黏膜炎症；4级，弥漫性黏膜炎症并大 溃疡、结节和（或）狭窄。充血和水肿 不能单独作为术后复发的表现。 3.临床复发：在手术完全切除了明显病 变部位后，CD症状复发伴内镜下复发。 (四)黏膜愈合（mucosal healing, MH） 近年提出MH是CD药物疗效评价的客观指 标，MH与CD的临床复发率以及手术率的 减少相关。MH目前尚无公认的内镜标准, ，多数研究以溃疡消失为标准。 克罗恩病治疗 Management l治疗目的 控制病情活动、维持缓解、防治并发症 l治疗措施 一般治疗 药物治疗 手术治疗 l一般治疗 戒烟 高营养低渣饮食、补充维生素 要素饮食或完全胃肠外营养 Management l药物治疗 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 抗菌药物 其他：infliximab Management Management-drug 氨基水杨酸制剂： l用于控制轻型患者的活动性；也可用 作缓解期或手术后的维持治疗用药 l适用于病变局限在结肠者、末段回肠 型和回结肠型患者 Management-drug 糖皮质激素 l控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型 患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者 l给药前须排除腹腔脓肿等感染的存在 l初始剂量要足（泼尼松0.751 mg/kg/d） l减量要慢，病情缓解后逐渐减少，每周减5-10mg /d, 至20mg/d后加用氨基水杨酸制剂，每10-14d 减5mg。 l激素依赖（减量或停药后复发）加用免疫抑制剂 l长期激素治疗应补充钙剂即维生素D。 l布地奈德在肠道局部起作用，全身不良反应减少 Management-drug l免疫抑制剂 适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖患者 用法：硫唑嘌呤（1.5-2 mg/kg/d），有认为亚裔人种剂 量宜偏低如1 mg mg/kg/d3，对此尚未达成共识。 （0.75-1.5mg/kg/d) 显效时间为月，在激素使用过程中加用，继续使 用激素月后再将激素逐渐减量至停药，然后以治 疗量的硫唑嘌呤和长程维持 不良反应：WBC减少、胰腺炎、肝损等 3.Hibi T, Naganuma M, Kitahora T, et al. Low-dose azathioprine is effective and safe for maintenance of remission in patients with ulcerative colitis. J Gastroenterol, 2003,38:740-746. Management-drug l抗菌药物 药物：甲硝唑（10-15mg/kg/d)、环丙 沙星（500mg/次，） 控制病情活动有一定疗效，对并发症 有治疗作用 一般与其他药物联合短期应用，以增 强疗效 Management-drug l其他 抗TNF-单克隆抗体（infliximab):IFX是我国 目前唯一批准用于CD治疗的生物制剂。IFX用于 激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者， 或不能耐受上述药物治疗者4。 4.中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 英夫利西治 疗克罗恩病的推荐方案（2011年）.中华消化杂志, 2011, 31: 822-824. Management-drug IFX使用方法为5 mg/kg，静脉滴注，在第 0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8 周给予相同剂量作长程维持治疗。在使用 IFX前正在接受激素治疗时应继续原来治 疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减 量至停用。对原先已使用免疫抑制剂无效 者无必要继续合用免疫抑制剂；但对IFX 治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，IFX 与AZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜 愈合率。 维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量 不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如为 抗体产生可换用其他生物制剂（目前我国未 批准）。目前尚无足够资料提出何时可以停 用IFX。对IFX维持治疗达1年，保持撤离激素 缓解伴黏