呼吸机相关肺炎集束化管理策略

呼吸机相关性肺炎的集束化管理 定义 临床诊断 疾病负担 发病率监测 风险评估 预防策略 存在争议或不推荐 的预防措施 呼吸机脱机方案 课程内容 一、定 义 定义集束化策略 定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行 性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5 个）有循证支持的联合治疗/护理措施。 呼吸机相关性肺炎集束 中心静脉导管相关性感染集束 感染性休克集束 该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果 必须要有循证研究支持 定义呼吸机相关肺炎 呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP)：建立人工气道（气管插管或气管 切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生 肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。 经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时或者 是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎。 二、疾病诊断 疾病诊断 诊断VAP基于两个方面：一是依据病史(机械 通气48h以上，有危险因素)、体格检查和X线 胸片判断是否存在肺炎；二是明确感染的病 原微生物。 临床诊断 X线胸片 发热 VAP白细胞升高 临床肺部感染评分 脓痰 疾病诊断 目前诊断VAP的金标准仍然是组织病理学有炎症反 应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以 实现。临床诊断标准为X胸片出现新的浸润阴影或 原有浸润阴影扩大、同时具有下列三项中的两项或 两项以上:体温38；白细胞计数增高或降低 ；脓性痰。 此诊断标准的敏感性为69%，特异性 为75%。 病原学诊断 标标本采集方法阈值阈值敏感性特异性 支气管肺泡灌 洗液(BAL) 104或 105CFU/mL 7318%8219% 防污污染毛刷 (PSB) 103CFU/mL6619%9015% 经经气管插管吸 引(ETA) 106CFU/mL769%7528% 保护护性内镜导镜导 管取样样(PTC) 103CFU/mL 68%75% 疾病诊断 临床肺部感染评分（ CPIS）有助于VAP进行量化 的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性X线 胸片、氧合指数和半定量培养结果诊断VAP，总分 12分，一般为CPIS大于6分作为诊断标准，与金标 准相比其敏感性为77%，特异性为42%，而简化的 CPIS评分更便于临床评估。2005年美国胸科协会 和美国感染病协会在HAP和VAP指南中首次明确指 出,CPIS可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生 素的调整。 临床肺部感染评分 CPIS CPIS分值值012 气管分泌物少多多且脓脓性 胸片无浸润润散在片状 体温36.538.4 38.538.939或36 外周血白细细胞411109/ L 11109/L 11109/L且杆状 核50% 氧合指数 (PaO2/FiO2) 240或 ARDS 240且无ARDS 气道吸引物培养无或1种1种1种且革兰兰染色发现发现 相同细细菌 三、疾病负担 疾病负担 VAP不仅延长机械通气时间和住院时间，而且 增加医疗费用。文献报道的VAP病例经济损失 、病死率等差异较大，精确评估由于VAP的发 生而增加的医疗费用额度存在很大困难。 Amin等在一项随机对照多中心实验研究中， 对VAP患者病死率、延长机械通气时间、ICU 入住时间和住院时间，以及增加的医疗费用 进行了统计。 VAP对结局的影响 ICU内机械通气24h患者 结局 VAP患者（n=816） 非VAP患者（n=2243） P 病死率 (%) 30.5 30.4 0.71 机械通气时间 14.3+15.5 4.7+7.0 7030min来处理对热和湿不敏感的可重复使用的呼吸机 设备或装置（如直接或间接接触下呼吸道黏膜的装置）。 用低温消毒方式（经食品药品监督管理局、设备评估部门 、设备和放射安全中心批准）对那些热湿敏感的设备进行 消毒。将已经消毒的物品存放在干燥、阴凉、防尘的地方 。 盐城市第三人民医院重症医学科呼吸机消毒制度 正确 错误 呼气阀消毒 呼吸机流量标定 预防策略尽早拔管 减少VAP发生风险的一个最简单的办法是尽早 拔管。大量的随机观察实验表明气管插管的 时间越长，发生VAP的风险越大。随之机械通 气的成本也会增加。因此减少机械通气持续 时间不仅可以降低VAP发生风险，而且可以降 低住院总费用。 预防策略每日评估 为使患者能够顺利脱机，应该每日进行适当 的自主呼吸试验。提高镇静方法和促进脱机 策略的运用可以降低VAP风险。更多的新近研 究表明每日自主呼吸试验策略的运用可以提 高拔管率，而不会增加重插管率。 盐城市第三人民医院留置深静脉、人工气道、导尿管每日评估表 预防策略床头抬高 仰卧位可导致误吸。如果将床头抬高3045 可减少误误吸风险风险 。对对VAP相关危险险因素的多 变变量分析提示持续续半卧位与对对照组组持续续保持 平卧位相比较较，VAP的发发生风险风险 可以降低67% 。 预防策略床头抬高 美国医疗疗保险险改进协进协 会（the Institure for Healthcare Improvement,IHI）建议议机械通气的患者如果没有禁忌应该应该 保持半卧体位。可以从以下5个方面做起：在患者床头头的 墙墙上张贴张贴 半卧位提醒海报报。对对半卧位的依从性定期进进行 反馈馈。将床头头抬高添加到患者的每日目标标核查查表中。 使用胶带带在床头头抬高45附近做上标记标记 。ICU记录记录 上标标注 床头头抬高。 床头抬高 预防策略口腔卫生 HICPAC（美国医院感染控制实践顾问委员会）推荐发展和 实施全面卫生项目，在一项meta分析中指出使用口腔消毒剂 如氯已定可以显著降低VAP风险，但不包括使用抗菌药物。 强有力的证据表明当把全面口腔卫生项目作为干预组合的组 成部分时，VAP发生率会降低。Carcia发表了一篇关于口腔 和牙齿定植菌作用的综述，他在文中指出，相关的证据有力 地支持口腔卫生干预，他同时指出口腔定植菌在VAP的发展 中可能有着十分重要的影响。 氯已定 预防策略肠内营养 肠内营养能够增加误吸风险。护理人员应该监控患 者胃肠营养的耐受性。应经常听诊肠鸣音，测量腹 围。在持续营养或在每一次营养间隔前至少每4h测 量残余胃内容积，来降低胃膨胀和误吸的可能性。 通常每次小于200mL胃内残余容积是可以接受的。 一些研究表明误吸内容物与VAP的发生相关，提示 避免胃过度膨胀可减少VAP发生。 预防策略肠内营养 避免胃过度膨胀的措施包括减少麻醉药物和抗胆碱 药物的使用，使用胃肠动力药物，提供较细的肠内 营养管，将喂养液直接注入小肠代替注入胃内。一 项meta分析指出将喂养液直接注入小肠可减少胃食 管返流，增加热量吸收，可以更快获得营养。小肠 营养可在总体上减少肺炎的发生。在最佳喂养方式 上目前无正式推荐。 肠内营养泵 预防策略患者活动 虽然体位固定的并发症文献上已有报道，但重症患 者往往必须要经历一段较长时间的卧床。机械通气 并不是患者下床活动的禁忌症。一些学者认为针对 重症患者，可采用一种系统的方式促进患者活动， 减少长期卧床的并发症。将来的研究需要进一步阐 明重症患者活动的最佳方法与最佳时机。 预防策略覆银气管导管 气管导管上的生物膜可以导致细菌定植。某些细菌，比 如假单胞菌属，似乎更容易在异常呼吸道黏膜上形成生 物膜。针对限制生物膜形成的新技术包括使用覆银的管 道，可以延迟VAP的发生，这已被一项大样本的随机对 照试验证实。但是，使用覆银导管在气管插管持续时间 、ICU入住时间、住院时间、死亡率、不良事件发生频 率和严重性等方面，并无显著性差别。目前，覆银气管 导管在预防VAP方面还缺乏足够的证据。 预防策略限制抑酸剂使用 减少胃液酸度会增加VAP发生风险，胃酸的 减少可以导致胃部定植较多的细菌。机械通 气患者发生应激性溃疡的风险增大，对于这 类患者，溃疡的预防是一个常规策略。 预防策略限制抑酸剂使用 一项随机对照试验比较了3种预防应激性溃疡的 方法（雷尼替丁、氢氧化铝或氢氧化镁、硫糖铝 ）。接受硫糖铝的治疗组比接受改变PH值的药物 治疗组，晚发型VAP（气管插管超过4日后发生的 VAP）的发生显著降低。接受硫糖铝治疗组比起其 他两组胃液PH值下降较少，而且胃内定植菌也较 少。 预防策略限制抑酸剂使用 然而，当测定出患者胃液PH值大于4，接受硫糖铝 治疗的患者胃内定植菌仍然较少，表明硫糖铝可 能具有潜在的抗菌活性。在使用硫糖铝、氢氧化 铝或氢氧化镁、雷尼替丁三组患者之间，胃出血 发生率差异无统计学意义。 预防策略员工培训 对医护人员进行培训普遍被认为是减少VAP的 基本措施，新进的一项研究显示，培训干预 可以降低VAP发生率。 APIC推荐的VAP预防关键策略小结 务必严格坚持手卫生及基本的感染预防策略。 避免不必要的抗菌药物运用。 执行包括消毒剂漱口在内的常规口腔卫生。 避免分泌物误吸；保持半卧位姿势。 缩短机械通气时间，执行脱机程序和镇静剂的优化 使用。 避免经常更换呼吸机管道。 APIC推荐的VAP预防关键策略小结 及时从呼吸机管路中清除冷凝水。注意在清除冷凝 水的过程中保持呼吸机管路的密闭。 恰当的消毒和储藏呼吸治疗设备。 最大限度地减少胃膨胀。 对护理机械通气患者的医务人员进行VAP预防与控 制知识的培训。 对于实施VAP预防措施的依从性进行目标性监测。 定期监测VAP发病率。 2001年初，美国IHI（美国医疗保健改进协会）与 美国志愿者医院合作设计了一种ICU护理模式。研 究发现机械通气患者容易发生3种严重的并发症： VAP、静脉血栓和应激性胃肠道出血。设计良好的 试验证实了以下4项针对机械通气患者的干预措施 可预防这些不良事件的发生，具体包括： 床头抬高3045； 每日镇静剂中断，每日评价机械通气的必要性 ，及时拔管； 预防消化性溃疡； 预防深静脉血栓形成。 七、存在争议或不推荐的预防措施 存在争议或不推荐的预防措施 目前普遍的观点是，HME（被动湿化器）与HH（主动 湿化器）相比较，对于减少VAP的发生无显著作用， 同时HME在临床应用中还存在一定的局限性。因为 HME是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并 不额外提供热量和水分，对通气量大、低温、脱水 患者会影响其效果，分泌物过多的患者会有憋闷等 不适的感觉。 存在争议或不推荐的预防措施 口腔和胃肠道被认为是引起VAP的主要细菌繁 殖场所，寄生在消化道的细菌移位和被细菌 污染的呼吸道分泌物进入下呼吸道被认为是 VAP发病的两个重要过程。 存在争议或不推荐的预防措施 选择性消化道脱污染(selective decontamination of the digestivetract，SDD) 指局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件 致病性需氧微生物。Oostdijk等于2004年5月至 2006年7月期间，在荷兰的13个ICU进行一项随机性 交叉设计研究，探讨SDD和SOD（选择性口咽脱污染 ）治疗方法对细菌耐药性的影响。 结果显示，SOD和SDD对ICU的细菌生态均有着显著影 响。SOD和SDD初期，革兰阴性菌总体耐药趋势较干 预前水平明显降低，随后迅速返回至干预前水平。 特别是对于头孢拉定，细菌耐药水平在干预后比干 预前有持续上升。综合多方面考虑，目前普遍观点 是不推行采用SDD来降低VAP的发病率。 存在争议或不推荐的预防措施 应激性血糖升高是ICU重症患者普遍存在的问题， 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖 代谢紊乱的特点，同时治疗过程中大量的补充葡 萄糖加重了血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损 害的危险。对机械通气患者是否应当进行强化胰 岛素治疗还需要进一步论证。 存在争议或不推荐的预防措施 目前临床使用的吸痰管有开放式和密闭式两种。前 者需要断开呼吸机后才能插入气管导管，后者不需 要断开呼吸机，直接通过呼吸机螺纹管即可插入气 管导管。目前已经有不少临床试验对机械通气患者 使用两种吸痰管的临床结果以及成本效益进行了研 究。我们建议，若患者气道分泌物对环境的污染风 险较高时，如多重耐药菌感染、分泌物多等，或者 患者有呼吸道感染性疾病，对医务人员的健康造成 威胁时，推荐使用密闭式吸痰管。 普通吸痰管 密闭式吸痰管 存在争议或不推荐的预防措施 常规更换呼吸机管路对预防VAP的发生并没 有带来任何益处，相反还增加了患者的医疗 费用，因此不必常规更换呼吸机管路，仅在 需要时如管道有污染或者出现性能障碍时更 换是可行的。 存在争议或不推荐的预防措施 VAP的发生与呼吸消化道微生物的定植及移位有着密切的关 系，因此，人们自然想到是否可以通过全身预防性使用抗 菌药物来预防VAP。或许某些患者插管前预防性使用抗菌药 物可以降低VAP的发病率，但减少的VAP病例可能主要对抗 菌药物敏感的革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所致。研究证 实预防性使用抗菌药物会显著增加多重耐药菌所致VAP发病 率的风险，由此还会显著增加患者的死亡风险。因此不应 将插管前常规预防性使用抗菌药物作为预防VAP的措施，对 于特殊患者临床医生应充分权衡利弊，谨慎做出选择。 八、呼吸机脱机 方案 呼吸机脱机方案 以下对Girard等在研究中使用的脱机方案进行简要介绍。 第1步：自然觉醒试验安全性筛选。 若出现下述任意一项，即筛查失败，24h后再重新评估； 否则筛查通过，即可进入第2步，即自然觉醒试验。 (1)正使用镇静剂治疗癫痫发作或戒酒。 (2)由于患者进行性焦虑不安正在加大镇静剂的剂量。 (3)正在使用神经肌肉阻滞剂。 (4)过去24h内有活动性心肌缺血或颅内压升高的表现。 呼吸机脱机方案 第2步：自然觉醒试验。 首先停用所有镇静剂和麻醉剂,但止痛的麻醉剂可继续使 用。然后观察患者至少4h，若出现如下失败标准中的任意一 项，即试验失败，失败后重新开始使用过去一半剂量的镇静 剂，然后逐渐增加剂量直到患者感到舒适为止。24h后再重 新进行第1步，即自然觉醒安全性筛查。若达到通过标准， 即可进入第3步，即自主呼吸试验安全