第十六章2原发性肝癌病人的护理

第二节 原发性肝癌病人的护理 v程冬辉 1 v原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上 皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一， 高发于东南沿海地区，好发于4050岁，男 性比女性多见。 2 v原发性肝癌按病理形态可分3型：结节型、 巨块型和弥漫型。其中，结节型最为常见 ，且多伴有肝硬化。按组织学类型，原发 性肝癌可分为3类：肝细胞型、胆管细胞型 和二者同时出现的混合型。我国绝大多数 是肝细胞型（约占91.5%）。原发性肝癌的 转移途径有：血行转移，最多见于肺， 其次为骨、脑等；淋巴转移；直接蔓 延；腹腔种植性转移。 3 【护理评估】 （一）健康史 询问病人有无肝硬化、病毒性肝炎病史；对原有肝炎和 肝硬化的病人，应仔细询问疾病发生、发展情况；注意有无 家族遗传史。原发性肝癌的病因和发病机制迄今尚未确定， 可能与以下因素有关：肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率 比较高，提示肝癌的发生与肝硬化有一定关系。病毒性肝 炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，与肝癌有关 的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三种。黄曲霉毒素：肝癌 相对高发地区粮食被黄曲霉菌及其毒素污染的程度高于其它 地区。其它：如亚硝胺可能与肝癌的发生有一定关系。此 外，寄生虫、营养、饮酒、遗传等因素与肝癌亦有一定关系 。 4 （二）身体状况 原发性肝癌早期缺乏特异性症状，随着 病情的发展，常见的表现有： v1肝区疼痛 有半数以上病人以此为首发症 状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间 或劳累后为重。当肝癌结节发生坏死、破裂 引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛 ，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激 征的表现。 5 v2全身和消化道症状 早期不易引起重视， 主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等 。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻 等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下 肢水肿、皮下出血及恶病质等。肝癌破裂出 血时，突然发生急性腹膜炎及内出血表现。 6 v3肝肿大 为中、晚期病人最常见的主要体 征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规 则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿 位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界 上升。 7 （三）心理-社会状况 肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，长 期治疗效果不佳，病人丧失信心，经济负担 较重，容易产生焦虑、恐惧、敏感、抑郁甚 至绝望等心理变化。 8 （四）辅助检查 v1血清甲胎蛋白（AFP）测定 是诊断原发 性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法测 定AFP400ng/ml，排除活动性肝病、生殖腺 胚胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝癌的诊断 。 9 v 2影像学检查 （1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位 以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符 合率可达90%左右，具有操作简便、无创 和在短期内可以重复检查等优点。 （2）CT：能明确显示肿瘤的位置、数目、 大小及与周围脏器和重要血管的关系，对 判断能否手术切除很有价值。 10 （3）磁共振成像（MRI）：诊断价值与CT相 仿。 （4）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最 高，可达95%左右。但病人要接受大量X线照 射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上 述各项检查均不能确诊时才考虑采用。 11 v3肝穿刺活组织检查 对诊断困难，或不适 宜手术者，为指导下一步治疗，可考虑行此 项检查。 v4腹腔镜检查 经各种检查未能明确诊断而 又高度怀疑肝癌者可考虑应用。 12 （五）治疗要点及反应 v1手术治疗 手术治疗仍是目前肝癌治疗首 选和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局 部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。如病 程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差 。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、 远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌 证。也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗 效不理想。 13 v2B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙 醇注射治疗 这些方法适用于瘤体较小而又不能或 不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者 。 v3化学药物治疗 适宜于经手术探查，发现已不 能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。常 用肝动脉插管化疗、放射介入治疗等方法。 v其他方法有免疫治疗、中医中药治疗及放射治疗等 。 14 【护理诊断及合作性问题】 v1恐惧 与下列因素有关：突然发病或病程 较长；忍受较重的痛苦；担心久治不愈或死 亡；经济拮据等。 v2疼痛 与癌肿进行性增大、肝包膜张力增 加或手术、放疗、化疗等有关。 v3营养失调：低于机体需要量 与厌食、化 疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。 v4潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大 出血、肝性脑病等。 15 【护理措施】 （一）一般护理 v1改善营养状况 术前宜给予高热量、高蛋白、 高维生素饮食，为病人创造舒适安静的进食环境， 增进食欲。必要时遵医嘱给予清蛋白、血浆及全血 ，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，提高手术耐 受力。术后早期给予静脉营养支持，保证热量供给 ，维持体液平衡。肠蠕动恢复后拔除胃管，给流质 饮食，以后酌情改为半流质和普通饮食。 16 v2维持体液平衡 对肝功能不良伴腹水者 ，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄 入量，准确记录24小时出入量，每天观察 、记录体重及腹围变化。 v3疼痛的护理 帮助病人采取舒适的体位 缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或 采用镇痛泵镇痛。 v4其他 术前一般放置胃管，备血。协助 完成术前检查和其他有关准备。 17 （二）病情观察 v1术前 手术前病人可能发生多种并发症， 如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌 肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致 腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观 察，如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征， 应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生， 积极配合抢救。 18 v2术后 注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生 命体征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流 的量和性状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉 搏明显加快、血压下降等表现，应立即通知医生 ，及时给予输液、输血、应用止血药物等相应处 理。手术后密切观察病人神志情况，注意有无嗜 睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状。观察腹腔引流 管有无胆汁漏出，注意病人有无腹痛、腹胀和腹 膜刺激征，以判断有无胆漏发生。肝癌多伴有肝 硬化，手术后因诱发门静脉高压而发生食管曲张 静脉破裂出血，可出现上消化道大出血，应注意 胃管的引流情况。 19 （三）治疗配合 v1保肝治疗护理 遵医嘱采取必要的保肝措 施，如补充清蛋白、维生素、GIK（葡萄糖 、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基 酸及保肝药物等，并避免使用对肝脏有损害 的药物。 20 v2改善凝血功能 合并肝硬化的病人肝合成 的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小板减 少，因此，需了解病人的出、凝血时间、凝 血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前3天 起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中 、术后出血。 21 v3预防肝性脑病 术前3天进行肠道准备 ，遵医嘱给予病人链霉素1g，1天2次，或 卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制肠道 细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来 源，预防术后肝性脑病。 v4预防感染 术后遵医嘱常规给予抗生素 预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔 感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的 护理。 22 v5引流管护理 肝手术后可能放置多种引流 ，应注意妥善固定，防止意外脱出；详细观 察并记录引流量和引流物的性状以及变化情 况；注意无菌操作，及时更换引流接管和引 流袋。 23 v6介入治疗的护理 （1）介入治疗前准备 向病人解释肝动脉插管 化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、 血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无 禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时。 （2）预防出血 术后嘱病人平卧位，穿刺处压 沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺 侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。 24 （3）导管护理 妥善固定和维护导管；严 格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注 药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染 ；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液 23ml（25U/ml）冲洗导管。 25 （4）栓塞后综合征的护理 肝动脉栓塞化疗 后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、 呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综 合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对 症处理；当白细胞计数低于4109/L时，应暂 停化疗，并应用升白细胞药物。 （5）拔管护理 拔管后局部加压15分钟，卧 床24小时，防止局部出血。 26 （四）心理护理 了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观 察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度， 为病人创造一个安静的环境，教会一些消除 焦虑的方法。仔细进行手术前指导，介绍成 功病例，消除紧张心理，医护人员与家