川崎病诊治新进展（ppt）

川崎病诊治新进展 概述 川崎病（Kawasaki Disease, KD）是一 种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损 和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎 综合征。 该病于1967年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki (川崎富作医生) 用日文首先报道(1974年用英文首次 报告了50个病例)，因此国际上称之为川崎病。 概述 Kawasaki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo- acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178) 自首次报告30余年来世界各地均有报道，目 前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由 于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风 湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。 概述 流行病学 KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。新 近资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，KD在不同 国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩 国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美 国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽 相同。但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐年上升 趋势。 日本(2007)：184.6/100,100 韩国(2000-04):73.7-95.5/100,100 台湾:69/100,100 香港(2007):53/100,100 上海(2002):16.2-36.8/100,000 北京(2000-04) :40.9-55.1/100,000 美国(白人):9.1/100,100 重庆:? 流行病学：各国家地区发病率情况 病因及发病机制 1. 目前并不清楚 2. 可能与以下一些因素相关: a. 感染:各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等） 均可能引起，但缺乏直接证据证明。 b. 免疫激活及细胞因子:介导免疫反应或自身免疫反应， 引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功 能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs) 表达异常等，造 成血管壁损伤。 c. 遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病 率显著高于白种人群;家族发病率1%，双胎发病率13% 。 临床表现 急性起病 好发于婴幼儿，39 热程10-14天.至少5天 少数病人3周或3mm；5岁以上儿 童，冠脉内径4mm 任一节段冠脉内径为邻近节段的1.5倍以上 冠脉内腔出现明显不规则 冠状动脉扩张（美国心脏病学会 ）： 有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关 ，用体表面积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩 张更可靠。 美国心脏病学会建议采用Zorzi建立的方法，将同一 体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为z值，即超过 一个标准差z值为1，任何年龄z值25则视为冠脉扩张 。 冠脉管壁回声增强及扩张 冠状动脉瘤： 小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径4mm。 中等动脉瘤：冠脉管腔内径4mm且8mm，5 岁发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内 径的1.54倍。 巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径8mm，5岁的儿 童，管腔内径正常冠脉内径的4倍。 冠状动脉瘤 KD并发冠脉损害的高危评分指标： a. 血钠133mmolL(2分)； b. AST100IUL(2分)； c. 血中性粒细胞分类80(2分)； d. IVIG开始治疗时间在病程4d内(2分) e. CRP100mgL(1分)； f. 血小板计数30010 L(1分)； g. 年龄1岁(1分)。 总积分为11，如果综合评估积分在7分以上，则为KD并 发冠脉损害的高危人群。 Kobayashi T，et alPrediction of intravenousimmunoglobulin unresponsiveness inpatients with kawasaki diseaseCirculation 2006，113：2606-2612 注：6个主症状中，含发热在内的5条即可确诊;或具四个 主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病 变者也可诊断KD。 发热5天以上 结膜充血 口腔黏膜变化 四肢变化 多形性皮疹 颈部淋巴结肿大 诊断标准 （日本2002年修订的第5版诊断标准） 诊断标准的基本临床表现并非特异，因此需 除外类似表现的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病 毒、肠道病毒、EB病毒)；猩红热；葡萄球菌烫伤 样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结 炎；药物过敏反应；StevensJonhson综合征；幼 年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏反 应(红皮水肿性多神经病)。 不完全川崎病的诊断 该类患儿的临床特征少于典型KD患儿，并非患 儿表现不典型，所以应用“不完全(incomplete)” KD 比“不典型(atypical)”KD更为确切。 Freeman AF Issues in the diagnosis of Kawasaki diseaseProg Pediatr Cardiol。2OO419：123128 发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。 注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群 ，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。 患儿具有发热5 d，但是在其他5项临床特征中仅具 有2项或3项，都应该考虑不全性川崎病。 不完全KD的症状出现频度分别为发热75 ，结膜变化 75，四肢末端改变70 ，口唇变化65 ，皮疹50 ， 颈 部淋巴结肿胀出现频度较低35。因此不完全KD中，以发 热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。 不完全川崎病的诊断 不完全KD疑似患儿评估诊断步骤及评估（ 2004年美国心脏病学）； 黄敏等，实用儿科临床杂志第23卷第1期 （2008年1月），中文版 不完全川崎病的诊断 发热5天以上，另有2-3条主征 评价患者临床特征 符合KD不符合KD KD可能性小 继续发热 评价实验室检查结果 CRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hrCRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hr 逐日随访 继续发热2天发热消退 未出现蜕皮典型蜕皮 不必随访超声检查 实验室辅助指标符合3条实验室辅助指标符合 3条 超声检查IVIG治疗并做超声 超声（）超声（） IVIG治疗持续发热发热消退 重复超声请专家会诊KD可能性小 治疗 尽管对某些治疗原理仍不十分清楚， 但临床试验已经建立有效治疗方法。 急性期治疗目的: 控制全身非特异 性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成 及血栓阻塞。 一、水杨酸类 急性期使用较大剂量阿司匹林: 30-50mg/kg/天，分3次口服（日本） 50-100mg/kg/天，分4次口服（美国心脏学会） 热退后36-48小时使用小剂量阿司匹林(3-5 mg/kg /天 ) 如冠脉正常则使用6-8周；如有冠脉损害者需服至冠状动 脉内径恢复在3 mm以下。 30-50mg/kg/天，分2-3次口服，热退后3天逐渐减量 ，约两周减量至3-5mg/kg，维持6-8周。（儿科学6版） 治疗 二、静脉注射免疫球蛋白（IVIG） 治疗 阿司匹林 IVIG (n45) (n40) 冠脉扩张 (心脏超声) 38) 发生率：约为10-20% 原因：基因多态性； 川崎综合征，可能和川崎病有区别； 执行IVIG的差异 静脉丙球抵抗的治疗 n 单次或重复IVIG n大剂量IVIG并加用甲泼尼龙 n环磷酰胺 n甲氨喋呤 n环孢霉素A n血浆置换 在KD的治疗中，糖皮质激素的作用仍是一个非常有争议 的话题。 早期Kato等人的研究认为，单用泼尼松口服可促进冠状 动脉瘤的发生（1979）。也有作者认为，在阿司匹林或IVIG 应用的基础上，加用泼尼松治疗，可使发热时间缩短、冠脉 扩张发生率降低（1982，1999）。 但Sundel等人报道，患者在接受IVIG和阿司匹林治疗的 基础上加或不加静脉甲泼尼龙(30 mgkg)对冠状动脉结局的 影响无明显不同（2003）。 三、糖皮质激素 治疗 多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验， 所有病人均接受常规治疗 单次甲强龙(30 mg/kg)或安慰剂iv Newburger JW et al. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med 2007;356:663-75 治疗糖皮质激素疗效重要报道： Neuberger J et al. N Engl J Med 2007;356:663-675 Percentages of Patients with Coronary Abnormalities 冠状动脉异常病人百分比 Neuberger J et al. N Engl J Med 2007;356:663-675 随机检测第1周和第5周病人冠状动脉情况： 从目前的实验结果来看，使用糖皮质激素可一 定程度缩短住院时间，降低某些炎性因子的表达， 但尚缺乏足够证据支持糖皮质激素对冠状动脉的结 局有积极影响。 目前比较一致的观点是其一般不作为治疗KD的 首选药物，适用于KD并发严重的心脏炎伴心功能不 全或对IVIG治疗不反应且病情难以控制者。 KD并发冠脉扩张和冠脉瘤的高峰期约在病程15d 左右，与KD发热高峰并不在同一时间点，多数出院 的患儿仍有发生冠脉扩张和冠脉瘤的危险性。 中等以上的冠脉瘤消退时间常以年为单位，在KD 慢性期，部分冠脉瘤可发展为冠脉狭窄或冠脉瘤腔内 血栓形成，引发心肌梗死甚至猝死。 随访 因此正确的KD随访策略非常重要。 参照日本循环学会和美国心脏病学会制定的 KD随访指南，建议KD随访策略如下： (1)在病程中无冠状动脉扩张或急性期冠状动脉 仅呈短暂性扩张者，出院后口服阿司匹林3-5mg (kgd)，8周后可停用阿司匹林，无需限制日常活 动。发病后4周、8周、6个月、1年和5年，随诊体 检、复查2-DE和ECG。最后1次随访时建议加做 负荷ECG检查。 随访 (2)小到中等冠脉瘤：每天应口服阿司匹林3-5mgkg 治疗，直到冠脉瘤消失。冠脉瘤消退多发生在病后1-2年 。1年内随访内容和时间同无冠脉扩张和短暂扩张类型。1 年内冠脉瘤如能够消退，之后每年复查2-DE和ECG至升 入初中。如果心脏负荷试验提示心肌缺血或2-DE提示冠状 动脉狭窄，建议做冠脉造影检查。此后每隔4-5年进行1次 包括负荷ECG在内的随访，直至升入大学。对于残留冠脉 瘤即冠脉瘤发病1年后仍不消退者，升入初中后建议每2-5 年行1次负荷ECG，并持续服用阿司匹林或其他抗血小板 药物治疗。该类患儿病程第8周后不应限制日常活动，根 据负荷试验结果决定限制体力活动与否。 随访 (3)巨大冠脉瘤或多个中等冠脉瘤。如无冠状动脉梗 死者，应长期服用阿司匹林3-5mg(kgd)+华法林抗凝 治疗，需终生随访，并须个体化随访。对巨大冠脉瘤者， 应限制日常活动，禁止体育活动。至少每6个月复查1次 ECG，每年复查1次2-DE和胸部x光平片和负荷ECG。若 心脏负荷试验或2-DE检查提示冠状动脉狭窄，则需冠状动 脉造影确诊。这类巨大冠脉瘤难以自然消退，如有心脏缺 血表现，应积极选择冠脉搭桥手术。 随访 (4)冠状动脉狭窄(有缺血表现)，随访同巨大冠状动脉 瘤，应限制体力活动，禁止体育活动。坚持阿司匹