病历书写规范及常见缺陷_ppt课件

病历书写的基本要求、内容病历书写的基本要求、内容 及常见的缺陷及常见的缺陷 唐宏亮 什么是病历？ 病历历是指医务务人员员在医疗疗活动动过过程中形成 的文字、符号、图图表、影像、切片等资资料 的总总和。包括门门（急）诊诊病历历和住院病历历 。 问诊问诊 、查查体、辅辅助检检 查查、诊诊断、治疗疗、护护 理 病历历首页页（封面） 病历记录历记录 化验单验单 （检验报检验报 告） 医学影像检查资检查资 料 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 门门（急）诊诊 病历历 病重（危）通知书书 病案首页页 入院记录记录 病程记录记录 医嘱单单 各种知情同意书书 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 住院病历历 辅辅助检查报检查报 告单单 体温单单 其他辅检结辅检结 果单单 首程记录记录 日常病程记录记录 阶阶段记录记录 手术记录术记录 会诊记录诊记录 危重、疑难难 死亡病例 讨论记录讨论记录 概概 念念 病历是确定诊断、制订医疗方案和预 防措施的依据 病历是医疗、教学、科研的第一手资 料 病历是医疗质量、技术水平、管理水 平综合评价依据 病历书写质量的优劣，代表一个临床 医师的业务能力和实际工作能力 在发发生医疗疗事故争议时议时 ，病历资历资 料更是法定 的重要文件，在法庭上，它是我们们医务务人员员 在医疗疗活动动中唯一的证证据，医疗疗事故处处理 条例规规定，医疗疗事故技术鉴术鉴 定委员员会根据 病历历判断医疗疗事故的等级级、判断有无医疗过疗过 错错 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 从病历历的作用和价值值可以看出 ，书书写病历历是临临床实实践中 一项项十分重要的工作。书书写完 整而规规范的病历历，是培养 临临床医师师临临床思维维能力的基本 方法，是提高临临床医师师 业务业务 水平的重要途径 病案书书写质质量的优优劣是 考核临临床医师实际师实际 工作 能力的客观标观标 准之一。 一份病历历写得好与不好， 一看是否规规范，二看内涵 质质量。 它涉及书书写者的方方面面 ，如书书写态态度、医学专专 业业知识识水平、临临床实实践 经验经验 、书书面表达能力、 文字修养、法律意识识以及 对对有关病历书历书 写的规规章 制度的了解执执行情况等 我们们要以高度负责负责 的敬业业 精神，以实实事求是的科学 态态度，认认真写好病历历 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 日期及时间时间 一律按 年、月、日、时时的顺顺序 填写，如2014年3月8日15:30， 就不能写成分数07.8/5 所有的入院记录记录 、首志、 病志书书写者均要签签全名，实习实习 同学书书写的病历历、病志由带带教老师师 修改签签名，对对上级级医师师的查查房、 会诊诊意见见亦以全名方式记录记录 ， 如主治医师师， 不能只写姓， 不写名 基本基本 要求要求 住院病历历在病人入院后24小时时内 完成，首志在入院后8小时时内完成， 急危重病人应应由当班医师师即时时完成 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 二、门诊病历书写要求 12 （一）门诊病历记录书写内容及要求 1、封面：一般项目（患者姓名、性别 、出生年月或年龄、民族、婚姻状况、 职业 、工作单位、住址和药物过敏史） 。 2、内容： （1）就诊日期：年、月、日。 （2）就诊科别。 （3）主诉：主要症状（或体征）及持 续的时间 。 13 （一）初诊病历记录书写内容及要求 （4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。 （5）体检： 一般情况：一般患者根据病情需要重点选择 T、P、R、BP的测量。 阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征 。 辅助检查结果。 14 （一）初诊病历记录书写内容及要求 （6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？待诊”，如暂不能明确的可在病名后 加“？”） （7）处理意见： 应记录使用的药品名称及使用方法。 记录实验室检查和辅助检查项目。 15 （一）初诊病历记录书写内容及要求 会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作 、转科、转院时间。 记录假单给假时间，传染病、疫情报 告时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术 记录要求书写。 16 （二）复诊病历记录内容及要求： 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查 结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免 写“病情同前”） 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发 现阳性体征。 4、补充的实验室或其他特殊检查。 17 （二）复诊病历记录内容及要求： 5、诊断：对上次已确诊的患者， 如无变更，可不再写诊断；否则要 再次明确诊或写修正诊断。 6、处理、签名与初诊病历书 写要 求相同。 18 （三）急诊诊病历书历书 写要求 1、书写细则 按一般门诊 病历要求，常 规测 量T、P、R、BP。 2、重点突出病情及生命体征变化和处 理时间 、专科疾病阳性体征和阴性体征 。 3、病历书 写要注明就诊的日期及时间 ，具体到分钟（年、月、日、时、分） 。 三、住院病历 病病历书历书历书历书 写的内容及常写的内容及常见见见见缺陷缺陷 A、 入院记录记录 一般情况： 包括姓名、性别别、年龄龄、 民族、婚姻状况、出生地 、 职业职业 、入院日期、记记 录录日期、病史陈陈述者 诊诊 断 主 诉诉 既往病史 现现病 史 体格检检 查查 个人史、婚育史、 女性患者的月经经史 家族史 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 诊诊断依 据 鉴别诊鉴别诊 断 主主 诉诉诉诉 患者就诊诊的主要症状（或体征）及持续续的时间时间 多饮饮、多食、 消瘦半年 加剧剧半月 发现颈发现颈 部肿块肿块 1周 发热发热 并咳嗽3天 腹痛、腹胀胀 并呕吐1天 例一例二例三例四 主 诉诉： 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 常常 见见见见 缺缺 陷陷 主诉诉不能 产产生第一 诊诊断 主诉诉与 现现病史 （时间时间 内容 ） 脱节节 主诉诉无症状体 征 且描述 不清 主诉诉与现现 病史 诊诊断脱节节 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 过过于口语语化 尿尿尿不出尿来3天 例例 题题题题 分分 析析 反复咳嗽、咳痰 20年，加重伴右 侧侧胸痛20天 咳嗽头头昏、乏力、 神志不清4天 劳劳累性心悸气促 3年，伴右下肢 疼痛10天 诊诊 断 脑脑 栓 塞 诊诊 断 感染性休克 诊诊 断 甲 亢 例 一 例 二 例 三 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 例例 题题题题 分分 析析 下腹绞绞痛5 天，伴发热发热 3小时时 去年下半年开始腹痛 ，无发热发热 外伤伤后昏迷 ，左下肢不 能活动动而入 院 外伤伤后昏迷、呕吐 ， 无肢体不能活 动动的症状 现现 病 史 例 一 例 二 主 诉诉 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 例例 题题题题 分分 析析 因被电击伤电击伤 全身多处处， 行开颅颅去骨瓣减压术压术 后 一个月， 原发发昏迷 3小时时而入院， 左小腿车祸车祸 致伤伤后 6.5小时时住院 因被人杀伤杀伤 胸背部 4小时时入院 诊诊 断 脑脑内复发发性脓肿脓肿 无症状 无症状 例 一例 二 例 三 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 现现现现 病病 史史 睡眠饮饮食 发发病情况 主要症状特点及 其他发发展情况 伴随症状 与鉴别诊鉴别诊 断有关的 阳性或阴性资资料 发发病后诊疗经过诊疗经过 及 结结果 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 围绕围绕 主诉记诉记 录录患者本次 疾病的发发生 、演变变、诊诊 疗疗等方面的 详细详细 情况， 应应当按时间时间 顺顺序 “69岁岁老年患者，因 鼻衄入院，估计计出血量 约约1200ml，入院时时血压压 80/55mmHg.”未询问询问 病人 既往血压压情况，无四肢末端 温度，口唇是否苍苍白，发发 绀绀，小便情况的描述 常常 见见见见 缺缺 陷陷 现现 病 史 不 详详 “ 患者最近发现发现 有高血压压” 具体什么时间时间 ？ 血压压多少？有无高血压头压头 昏？ 头头痛症状？治疗疗情况？ 治疗疗效果？ 例 一例 二 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 外伤伤的病人应询问应询问 受伤伤的 方式，摔倒的病人应询问应询问 哪个部位先着地， 当时时有无出血、疼痛、 出血部位、出血量、 有无头头痛、呕吐、 原发发昏迷等 常常 见见见见 缺缺 陷陷 现现 病 史 不 详详 “患者发发病以后， 治疗疗病情无好转转”. 未说说明在哪里治疗疗?诊诊断是什么? 用什么方法? 药药物、治疗疗效果如何? 例 一 例 二 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 既既 往往 病病 史史 指患者过过去的健康和疾病情况， 包括既往的一般健康情况、疾病史、 传传染病史、预预防接种史、手术术外伤伤 史、输输血史、药药物过过敏史 “患者畏寒高热热，上腹隐隐痛一 个月病前在广东东深圳打工”。 要询问询问 打工者中无类类似发发病史 ，工作的性质质，有无接触毒物 ，化学物质质等 “急性胰腺炎，既往有类类似腹 痛 发发作史”。应询问应询问 既往的发发作 情况如腹痛的部位、性质质、诱诱 因、发发作的频频率、烟酒的嗜好 ，腹痛的缓缓解情况，既往的诊诊 断 例 一例 二 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 体体 格格 检检检检 查查查查 u 体格检查应检查应 当按照系统统循序进进行书书写，包括以下内容： u 体温、脉搏、呼吸、血压压 u 一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头结头 部及其器官、 颈颈部 u 胸部（胸部、肺部、心脏脏、血管） u 腹部（肝、脾），直肠肠肛门门、外生殖器、脊柱、四肢、神 经经系统统等 u 专专科情况应应根据专专科需要记录专记录专 科特殊情况 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 常常 见见见见 缺缺 陷陷 体查查不详细详细 ，体格检查检查 资资料失真 专专科检查检查 不仔细细 心、肺、腹 部体格检查检查 未按望、触 、叩、听 顺顺序检查记检查记 录录 看病人不带带 血压计压计 ， 不数脉搏， 不量体温， 回来写病历历 留有空格 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 生命体征空白 出院病历历是一份产产品 ，连连生命体征都是空白 ，能说说是好产产品吗吗？ 出了问题问题 ，你还还能在 法官面前抬起头头！ 等着败诉！ 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 患者8月13日入院，入院时时体查查： 气管居中，肺部对对称，语颤语颤 正常，肺部叩诊诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰啰音。 8月14日胸片: “右侧侧胸腔第三肋以下胸腔积积液”， B超：右侧侧胸腔大量积积液 突发发意识识不清3小时时，体查查： 自动动体位，失语语、去大脑脑皮层层强直，双侧语颤侧语颤 正常， 双上肢肋力III级级，双下肢肌力II级级，腹软软，无压压痛， 反跳痛，双肾肾无叩击击痛。 例 一 例 二 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 诊诊断脑脑血栓形成， 未记录记录 鼻唇沟， 口角有无歪斜、伸舌， 皱皱眉、鼓腮、肌力、 四肢触觉觉、温觉觉等 例 题题 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 诊诊诊诊 断 断 如果有并发发症 或合并症，应应列于 主要疾病之后 包括病因、 病理、 病生诊诊断 诊诊断多于一个时时， 应应按主次进进行排列 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 常常 见见见见 缺缺 陷陷 诊诊断 无部位 症状做 诊诊断 肋骨骨折 脑脑出血腰 痛 肝脾肿肿大 例 一 例 二 例一例 二 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 B、首次病志 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 是指患者入院后书书写的第一次病程记录记录 ，要求在患 者入院后8小时时内完成。 内容包括：病例特点、诊诊断依据、鉴别诊鉴别诊 断、诊疗诊疗 计计划。 常常 见见见见 缺缺 陷陷 病例分型错误错误 或 不写鉴别诊鉴别诊 断 诊诊断与鉴别鉴别 诊诊断同一个病 诊诊断依据书书写 不合要求， 风马风马 牛不相及 几个病的诊诊断 依据混在一起 写，分不清是 哪一个病的依 据 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 常常 见见见见 缺缺 陷陷 诊诊断肺结结核， 又和肺结结核鉴别鉴别 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 常常 见见见见 缺缺 陷陷 诊诊断：肺Ca 诊诊断依据： 既往有前列腺增大史30年，慢性支气管炎肺气肿肿20年，冠心病 、 心肌梗塞右束支传导传导 阻滞史9年，左侧侧腔隙性脑脑梗塞、 脑脑萎缩缩 、 脑动脑动 脉硬化史3个月。 我们们所指的诊诊断依据，是指第一诊诊断的依据 不能把病人的所有症状、体症加既往病史都写进进去 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 常常 见见见见 缺缺 陷陷 诊诊断细细菌性痢疾 诊诊断依据： 腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红红、 白 冻冻子 有不洁洁食物史 既往有慢性支气管炎病史20年 胸片有肺纹纹理增粗。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 C、上级级医师查师查 房记录记录 是指上级级医师查师查 房时对时对 患者病情、 诊诊断、鉴别诊鉴别诊 断、当前治疗疗措施与 疗疗效的分析及下一步诊疗诊疗 意见见、预预 后、注意事项项等的记录记录 。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 常常 见见见见 缺缺 陷陷 记录简单弄虚作假 反映不出上级级医师师的 查查房水平 例：今日主任医师查师查 房， 认为认为 根据患者的症状体征， 诊诊断成立，治疗疗同前， 完善相关检查检查 ， 上级级医师师根本没看病人， 根据自己的思路， 臆造上级级医师查师查 房记录记录 ， 这这是绝对绝对 不允许许的 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 如此查房！ 首次科主任及上级级医师查师查 房到底主任说说了什么 ？难难道这这是我们们主任水平？ 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 今天病人一般状况良好，*主任医师查师查 看病人，“哼”了一声就走了 如此查房！ 首次科主任及上级级医师查师查 房真是简单简单 明了！“ 体查查”都“同前”了 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 D、病程记录记录 对对病危患者应应当 根据病情变变化，随时书时书 写 病程记录记录 ，每天至少一次， 记录时间应记录时间应 当具体到分钟钟 书书写病程记录时记录时 ， 首先标标明记录记录 日期， 另起一行记录记录 具体内容 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 病重患者， 每天记录记录 一次， 对对病情稳稳定的患者， 2-3天记录记录 一次 对对患者住院期间间 诊疗过诊疗过 程的经经常性、 连续连续 性记录记录 医嘱更改及 理由 医师师分析 讨论讨论 意见见 ，所采取的 诊疗诊疗 措施 及效果 患者病情变变 化情况 重要的辅辅助 检查结检查结 果 及临临床意义义 上级级医师师 查查房意见见及 会诊诊意见见 向患者及家 属 告知的重要 事项项等 记记记记 录录录录 内内 容容 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 常常 见见见见 缺缺 陷陷 实验实验 室检查资检查资 料 不记录记录 ，或只记记 录录，不分析 病人出现现病情 变变化，不及时时 报报告上级级医师师， 更改抗生素， 使用特殊用药药 不说说明理由 特殊检查检查 、操作 要专项记录专项记录 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 例例 高血压压患者突发剧发剧 烈 头头痛、呕吐，不测测量 血压压，也不报报告上级级 医师师，给给予去痛片2 片口服，半小时时后病 人昏迷，一小时时后死 亡。 病人突发发腹痛难难忍 ，既不做体格检查检查 ，也不报报告上级级医 师师，给给强痛定，肌 注，立即，几个小 时时后，病人兰兰尾穿 孔， 弥漫性腹膜炎。 例 一 例 二 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 患者血气分析结结果： PH7.21氧分压压50mmHg， 二氧化碳分压压70mmHg， 氧饱饱和度80%，体查查同昨日， 治疗疗同前。 例例 今天停用青霉素，给给予先锋锋 五号抗感染，什么理由不记录记录 同时时使用西地兰兰，强痛定等 特殊用药药，都要注明理由； 例例 如胸穿、腹穿、腰穿、 骨穿等等，都要有专项记录专项记录 例例 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 其他的注意事其他的注意事项项项项 所有的项项目均应应填写，不能留有空格 除了规规定的项项目填写如住院期间间的病情变变化及诊诊 疗经过疗经过 ，出院时时情况；出院诊诊断等。 特别别要注意出院医嘱：包括出院后注意事项项和建议议 ；带带回药药物的名称、数量、剂剂量、用法等。 病历历首页页填写 出院记录记录 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 一般患者住院一周内交班者，可不写交 班记录记录 ，但危重病人任何时时候交班均应应 有交接班记录记录 接班记录记录 要在接班后24小 时时完成，可不另立专页专页 凡转转科病人均应书应书 写转转科记录记录 ，转转科 记录记录 中的接收记录记录 要另立专页专页 交接班记录记录 其他的注意事其他的注意事项项项项 转转科及接收记录记录 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 二、病二、病历书历书历书历书 写中的准确、及写中的准确、及时时时时、完整、完整 书书写完整规规范的病历历是培养临临床医师师思维维能力的基本方法，也是提高临临 床医师业务师业务 能力的重要途径 病历书历书 写的内容除了客观观真实实，还还要重点突出，条理清晰，有逻辑逻辑 性、 科学性 要使用医学术语书术语书 写，文字要通畅畅，字迹清楚，无错别错别 字、自造字及非 国际际通用中、英文缩缩写 涉及的数字要用阿拉伯数字，重点内容以不同颜颜色书书写或标记标记 ，如过过敏 药药物填写，上级级医师师修改、补补充病历历及取消医嘱等 要真实实客观观、准确、完整 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 入院记录记录 、再入院记记 录录、手术记录术记录 、接班 记录记录 、出院记录记录 、死 亡记录记录 、24小时时出入 院记录记录 、24小时时死亡 记录记录 、转转科记录记录 24小时时内应应完成的 病危患者病情变变化、 记录时间应记录时间应 当具体到 分钟钟 急诊诊病历历、术术后病志 需随时记录时记录 的 需即时时完成的 对对有医疗疗重要隐隐 患，医疗纠纷疗纠纷 苗 头头的各种记录记录 ， 也要即时时完成 二、病二、病历书历书历书历书 写中的准确、及写中的准确、及时时时时、完整、完整 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 一旦发发生医疗纠纷疗纠纷 ，患者及家属首先就是封存 病历历。 如果你没有及时记录时记录 患者的病情变变化，一旦封 存了病历历，在法律上你就没有依据证证明你对对患 者病情变变化所做的一切。 包括观观察，分析处处置，请请示上级级医师师等等。 首次病程记录应记录应 在8小时时内完成，但最好即时时 完成（湖南省规规定的是2小时时或当班内完成） 。 二、病二、病历书历书历书历书 写中的准确、及写中的准确、及时时时时、完整、完整 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 因抢抢救病危患者，未及时书时书 写病历历的，那么应应 在抢抢救结结束后6小时时内据实补记实补记 ，并加以注明 ； 要记录记录 参加抢抢救的医务务人员员姓名及专业专业 技术术 职职称在病程记录记录 中； 还还要注意把患者各种检查检查 化验结验结 果及时记录时记录 ，不管是阴性、阳性，都要记录记录 ，并加以分析 。 二、病二、病历书历书历书历书 写中的准确、及写中的准确、及时时时时、完整、完整 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 一份完整的病历历，还还有一个重要的内容，就是告知同意 书书； 患者享有知情权权和隐隐私权权，知情权权是指公民应该应该 享有 了解与自己利益相关情况的权权利。2002年颁颁布的医 疗疗事故处处理条理赋赋予了患者12种权权利，其核心就是 知情同意权权。 三、告知同意三、告知同意书书书书 告知是医师师的义务义务 知情是病人的权权力 同意是患者的选择选择 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 医生：你到底说了些什么？ 现在的年轻医生连医患谈话都 不愿多写一个字，病人能不找 你麻烦吗？ 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 执业执业 医师师法第二十六明确规规定 医师应师应 当如实实向患者 或者其家属介绍绍病情 但应应注意避免对对患者产产生 不利后果 医务务人员员在履行告知 义务义务 中 四个明白四个明白 明白自己做各种检查项检查项 明白看病的医师师 明白可能出现现的医疗风险疗风险 和影响自己病情转归应转归应 注 意的事项项 明白自己进进行特殊检查检查 和 手术应该术应该 履行的签签字手续续 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 三、告知同意三、告知同意书书书书 在医疗疗活动动中，医务务人员员和患者都具有独立人格； 但医患双方由于自身掌握的医学知识识水平不同，在对对疾 病诊诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显显的差异（ 信息不对对称）； 医务务人员员占有主动动的优势优势 ，而患者则则往往处处在被动动的接 受地位； 医务务人员对员对 患者的健康状况掌握主动权动权 ，应应当为为解除患 者病痛做出最佳选择选择 ； 但患者并不因此丧丧失其独立自主的地位。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 三、告知同意三、告知同意书书书书 使患者及时时了解有关诊诊断、治疗疗、预预后等方面 的信息，以行使本人对对疾病诊诊治的相应权应权 利 医务务人员员在疾病诊诊治过过程中，应应尊重患者的意 愿，并且在不影响治疗疗的前提下，将病情、治 疗疗措施以及可能存在的医疗风险疗风险 ，如实实的告诉诉 患者 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 三、告知同意三、告知同意书书书书 知情同意权权不单纯单纯 是落实实患者“被告知”和“同意” 的权权力，而且也有“选择选择 ”不同意治疗疗的权权力 这这个时时候要求医务务人员员基于医学知识识和经验经验 的判 断提供给给患者或亲亲属对对疾病和医疗疗后果的估计计 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 三、告知同意三、告知同意书书书书 但在某些情况下，医 务务人员员向患者介绍绍 病情,还应还应 根据其具 体情况，选择选择 适当 的时时机或方式，以 避免对对患者的疾病 治疗疗和康复产产生不 良影响 再根据其家 属的意见见或 本人的要求 ，采取适当 的方式告知 患者本人 如恶恶性肿肿瘤的患者， 在明确诊诊断后，一般 应应首先向其家属如实实 告知 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 三、告知同意三、告知同意书书书书 在患者精神较较脆弱或身体状况较较差的情况下， 可暂缓暂缓 或委婉告知 当患者本人失去行为为能力或不具有行为为能力 时时，则应则应 当向其亲亲属如实实介绍绍病情，视为视为 患 者本人独立自主决定能力的延伸 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 三、告知同意三、告知同意书书书书 在患者知情同意的前提下，纯纯技术术 性的决定，一般以医务务人员员的意见见 为为主 但涉及个人生活方式和理念方面的 问题问题 ，则应则应 尊重患者的意愿 例: 乳腺癌患者在得知病情的情况下 ，可做出乳腺全部切除以延长长寿命 或部分肿肿物切除以保持完好体形的 决定 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 三、告知同意三、告知同意书书书书 医务务人员员在履行告知义务时义务时 : 1、要讲讲究语语言艺术艺术 和效果 2、注意谈话谈话 方式和态态度（如家庭联产联产 承包制） 3、对对患者态态度要亲亲切和蔼语蔼语 言要温和 4、避免恶恶性刺激 5、不要对对患者态态度冷漠或不理睬 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 三、告知同意三、告知同意书书书书 介绍绍病情时时不要用“没事”、“不可能”、“一定会 ”等不负责负责 任的话话和不确定的话话； 对对个别别病人提出的不合理要求，应应耐心劝劝解，既要体 贴贴关心； 又要掌握原则则，有关病情变变化，预预后不良等情况，不 要直截了当的告诉诉病人； 在术术前要向患者交待术术式，以及术术中、术术后可能发发生 的并发发症及意外，但也不要吓着病人。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 三、告知同意三、告知同意书书书书 （一）尊重患者的知情权权，在诊疗过诊疗过 程中容易取得 患者或亲亲属的配合, 有利于诊诊治患者； （二）缩缩短医患距离，加强医患双方沟通，符合平 等互利、诚实诚实 信用、等价有偿偿、自觉觉自愿的服务务 原则则； （三）让让患者参与医疗疗活动动，有利于规规范医疗疗行 为为和提高医疗疗服务质务质 量； （四）能避免和减少医疗纠纷疗纠纷 ，保证证医疗疗安全， 提高病人和社会的满满意度； （五）医务务人员员遵守告知原则则，是履行医生的义义 务务。在发发生医疗纠纷时疗纠纷时 ，知情同意书书是法律责责任 的重要书证书证 ，有利于“举证责举证责 任倒置”。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 三、告知同意三、告知同意书书书书 创伤创伤 性操作 前后 患者入院时时 治疗过疗过 程中 告知的内容告知的内容 改变变治疗疗 方案之前 对对无行 为为能力 人住院 时时 其他环环 节节告知 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 患者入院患者入院时时时时的告知的告知 1. 患者入院后由值值班护护士接待患者 向患者介绍该绍该 病区的环环境、人员员 及医疗组疗组 情况同时负责时负责 将医院病 人入院须须知”中的各项规项规 定向患 者作详细详细 的解释释。 2. 责责任护护士及时时向新入院患者作自 我介绍绍 说说明自己的职责职责 ，告知患 者在住院期间间的护护理工作由责责任 护护士负责负责 ，患者有何需求可直接 与责责任护护士联联系。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 3、经经管医生及时时向患者作自我介绍绍并详细询问详细询问 病情并记录记录 在案，告知患者根据他（她）现现有 的病情与体格检查检查 情况所作的初步诊诊断（属于 保护护性医疗疗者除外）； 为为了进进一步确诊诊，目前需要进进一步作什么检查检查 以及目前的治疗疗方案； 如果有多种治疗疗方案，患者可以做出选择选择 使患者对对自己的病情和治疗疗情况能有所了解。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 患者入院患者入院时时时时的告知的告知 同时时: 患者及其亲亲属要积积极配合医生的治疗疗如 实实向医生告知病情与既往史等，要求患方 认认真理解“医患谈话记录谈话记录 ”的内容并签签字 备备案。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 患者入院患者入院时时时时的告知的告知 治治疗过疗过疗过疗过 程中的告知程中的告知 1.治疗过疗过 程中常规规告知 经经管医生及时时将患者入院后所 作的检查结检查结 果，进进一步检查检查 与治疗疗的方案、用药药的 情况及其副作用和注意事项项告知患者， 如果属于保 护护性医疗疗，可将以上情况告诉诉患者亲亲属，避免出现现 不利后果。 2.使用自费药费药 品、贵贵重药药品和进进行大型仪仪器检查检查 前应应 该该事先告知并征得患者同意及签签名 患者若拒绝绝作进进一步的检查检查 或不同意当前的治疗疗方案， 医生则则将其可能发发生的后果详细详细 告诉诉患者，同时时将 告知内容在相关知情同意书书上签签字为为据。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 3. 病情发发生变变化时时及时时告知 有些患者入院时时病情较轻较轻 或症状不完全表现现，在治疗过疗过 程 中，随着病情的发发展，可能有加重趋势趋势 ，此时时医生应应及 时时告知患者或其亲亲属目前患者的状况，并向他们们解释该释该 病发发生、发发展及其转归转归 的过过程，消除患者的顾虑顾虑 和疑问问 ， 危重病人要签签署“危重病人通知单单”，通知单单一式两份， 给给患者亲亲属一份，留病历历一份。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 治治疗过疗过疗过疗过 程中的告知程中的告知 4.输输血或使用血制品前告知 输输血或使用血制品属于特 殊治疗疗。使用前，医生向患者及其亲亲属说说明输输血或使 用血制品过过程中可能发发生的输输血反应应、可能感染经经血 传传播疾病等医疗风险疗风险 。 患者及其亲亲属表示理解，同意或不同意输输血，均应签应签 字 为证为证 。 5. 放、化疗疗（第一次）前告知 告知放、化 疗疗的必要性、效果及可能产产生的副作用 。在知情同意书书上签签字为为据 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 治治疗过疗过疗过疗过 程中的告知程中的告知 1. 手术术前谈话谈话 ，手术术后交待 任何手术术（无论论大小）操作之前，均应应征 得患者及其亲亲属的同意，由相关医疗组疗组 的主治医师师以上职职称（包括主治医师师） 医务务人员员向亲亲属作详细详细 的术术前谈话谈话 。 创伤创伤创伤创伤 操作前后的告知操作前后的告知 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 谈话谈话 内容要注意体现现手术术医生能达到的医疗疗技术术水平, 与手术术治疗疗可能存在的各种相关问题问题 。 如果是高风险风险 手术术患者，应应根据具体情况明确告诉诉患者或 亲亲属手术术后可能使现现有症状加重可能。 患者及其亲亲属对对上述可能发发生的情况表示理解，同意手术术治疗疗， 并在手术术同意书书中签签字为证为证 ，患者手术术后，医生应应将手术术 情况及术术后的注意事项详细项详细 交待给给患者或其亲亲属。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 创伤创伤创伤创伤 操作前后的告知操作前后的告知 2. 麻醉前谈话谈话 ，麻醉后交待 手术术麻醉前，麻醉医师应师应 告知麻醉过过程中可能出 现现的危险险与意外，并明确告诉诉患者或亲亲属，这这 些意外的发发生都有可能导导致患者瘫痪瘫痪 或死亡； 如患者及其亲亲属对对以上情况表示理解同意施行麻 醉，则则在麻醉同意书书上签签字为证为证 。 患者手术术后，麻醉师师根据具体情况将麻醉后的注 意事项详细项详细 交待患者或其亲亲属。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 创伤创伤创伤创伤 操作前后的告知操作前后的告知 3. 其他创伤创伤 性操作前、后告知 医生在给给患者作创伤创伤 性操作前要详细详细 告 诉诉患者或亲亲属目前患者需要作创伤创伤 性操 作的原因，创伤创伤 性操作过过程中可能出现现 的种种反应应和难难以预预料的并发发症； 若患者或亲亲属对对此表示理解，同意施行 创伤创伤 性操作，则则在签签字后进进行操作。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 创伤创伤创伤创伤 操作前后的告知操作前后的告知 1. 患者经过经过 一段时间时间 的治疗疗由于 种种原因需要更改治疗疗方案的 ，应应及时时告知患者或亲亲属治疗疗 方案更改的依据，征得患者或 亲亲属的同意后再更改治疗疗方案 。 改改变变变变治治疗疗疗疗方案之前告知方案之前告知 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 2. 手术过术过 程中发现发现 患者情况与术术前预计预计 的不完全相符,炎症或肿肿瘤已扩扩散或转转 移，需要扩扩大手术术范围围，甚至可能损损 伤伤周围围的组织组织 、器官或需要切除预预定 范围围外的组织组织 、器官时时，应应及时时告知 患者亲亲属，征得同意并签签字后方可继继 续进续进 行手术术。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 改改变变变变治治疗疗疗疗方案之前告知方案之前告知 对对无行为为能力 人住院时时特别别 告知 其他环节环节 告知 无行为为能力人（未 成年人或精神病人 ）入院时应时应 特别别告 知监护监护 人，医院无 法作为为其临时监护临时监护 人。 各临临床、医技科室 根据各专业专业 特点， 将患者须须知的内容 详细详细 告知患者。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 由病由病历书历书历书历书 写引起医写引起医疗纠纷疗纠纷疗纠纷疗纠纷 通常涉通常涉 及的及的问题问题问题问题 一）抓不住主诉诉或主要病史情节节，以致诊疗诊疗 失误误，造成严严重后果的 示例一：女，21岁岁，因头头痛、头胀头胀 来急诊诊就诊诊，家属代诉诉1小时时前，病人 有短暂时间暂时间 的意识识障碍，抽搐，小便失禁，接诊诊医师师未重视视，病历历上也未 记录记录 ，仅仅根据既往有类类似美尼尔氏综综合征发发作史而拟诊拟诊 此病，嘱回家服药药 ，但病人回家不久即死亡。 尸检证检证 明：系颅颅内胶质细质细 胞瘤III-IV级级伴颅颅内陈陈旧性和新鲜鲜出血及脑脑疝形成 ，显显然此病在第一次诊诊断有困难难，但家属认为认为 ，美尼尔氏综综合征无意识识障 碍和小便失禁，医师师对对家属的主诉诉不予听取，也不记录记录 ，从而造成误诊误误诊误 治，最后赔赔款了难难。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 示例二：男，23岁岁，左眼角膜白斑住院，在等待 手术时术时 某日死在厕厕所内。 为为此，家属提出质质疑，经经技术鉴术鉴 定，再经经仔细细追 问问病史，认为认为 患者死于急性心肌炎可能性大，但 在印好格式的填空病历历上，心肺栏栏目内都是阴性 （-）的符号，院方难难以否定责责任。 询问询问 病史不仔细细，体格检查检查 不认认真！ 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 由病由病历书历书历书历书 写引起医写引起医疗纠纷疗纠纷疗纠纷疗纠纷 通常涉通常涉 及的及的问题问题问题问题 二）病程记录记录 方面 示例一：女，78岁岁，因患急性胆道感染伴心力衰竭， 某晚急诊诊留观观，给给抗生素静脉滴注治疗疗，至次日10时时 许许，“病情突然变变化” 经抢经抢 救无效死亡，家属意见见 极大。 经查经查 ，值值班医师师近24小时时内未对对病人进进行检查检查 和观观 察，虽值虽值 班医师师自称曾给给病员员做过过某些医疗处疗处 理， 但病程记录记录 上只字未提，故对对病情“突变变”之说说及值值 班医师师的尽职职行为为予以否定，一级责级责 任事故，追究当 事者责责任。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 由病由病历书历书历书历书 写引起医写引起医疗纠纷疗纠纷疗纠纷疗纠纷 通常涉通常涉 及的及的问题问题问题问题 三）病例涂改方面 示例一：男，17岁岁，因十二指肠肠球部溃疡溃疡 穿孔并发发 腹膜炎，经经治医师误诊为阑师误诊为阑 尾炎，行阑阑尾炎切除术术 术术中见见腹腔脓脓液较较多，且与没有明显显炎症的阑阑尾不 相一致，既未向上级级医师请师请 示汇报汇报 ，也没延长长手术术 切口，做进进一步检查检查 ，就关闭闭腹腔，数小时时后病人 死亡，该该手术术医师师害怕追究责责任，便将手术记录术记录 中 单纯单纯 性阑阑尾炎改为为盲肠肠后位化脓脓性阑阑尾炎。 一级责级责 任事故 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 由病由病历书历书历书历书 写引起医写引起医疗纠纷疗纠纷疗纠纷疗纠纷 通常涉通常涉 及的及的问题问题问题问题 四）笔误误方面 示例一：女婴婴，5月，因患先天性心脏脏病伴高度房 室传导传导 阻滞及肺部感染住院，经经抗生素治疗疗后，病 情暂趋稳暂趋稳 定，通知家长长可以出院。 但数小时时后病情突变变，经抢经抢 救无效死亡，经经治医师师 死亡通知单签单签 署死亡时间时间 7时时30分，护护士在尸体识识 别别卡上签签署死亡时间时间 7时时50分（笔误误），出院结账结账 又出现现另一死亡时间时间 。 以致先后出现现3个“死亡时间时间 ”，从而酿酿成纠纷纠纷 。 这这种现现象很多见见，我们们病历历中经经常出现现3个死亡时时 间间，3个姓名，数个年龄龄等。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 由病由病历书历书历书历书 写引起医写引起医疗纠纷疗纠纷疗纠纷疗纠纷 通常涉通常涉 及的及的问题问题问题问题 五）知情同意书书方面 示例一：尹，1月9日因摔伤伤下肢到医院就诊诊，2月9日到医院 拆石膏，发现发现 骨折畸形愈合，才知道半个月前就应应更换换石膏 但1月11日复查时查时 ，医师对师对 此只字未提，只告知复位良好，4月 13日医院确认认骨折有轻轻度畸形，部分活动动受限。 法院认为这认为这 一结结果是医院未告知及时时复查查及需在半个月之内更 换换石膏造成的，医院败诉败诉 。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 由病由病历书历书历书历书 写引起医写引起医疗纠纷疗纠纷疗纠纷疗纠纷 通常涉通常涉 及的及的问题问题问题问题 示例二 ：手术术改变变原方案 告知同意不到位 某科室医生按照术术前制定的手术术方案为为患者做脏脏器结结石取出 手术术，术术中，医生发现发现 患者体内结结石与脏脏器粘连连很紧紧,按原 方案摘除极有可能造成大出血,为为了避免出现现危险险，医生只做 了部分结结石摘除，在改变变方案前，医生与患者家属做了交代, 但患者没有真正听懂医生谈话谈话 的意思,术术后医生未做进进一步说说 明，甚至在手术记录术记录 中也没有将改变术变术 式的理由进进行阐阐述和 记录记录 。 直到手术术后数月，患者来院复查时查时 才了解到真实实的情况，引 发发了医疗纠纷疗纠纷 ，经过调经过调 整，医院给给予患者补偿补偿 ，纠纷纠纷 才得 以解决。 病病历书历书历书历书 写基本要求、内容及常写基本要求、内容及常见问题见问题见问题见问题 由病由病历书历书历书历书 写引起医写引起医疗纠纷疗纠纷疗纠纷疗纠纷 通常涉通常涉 及的及的问题问题问题问题 示例三 ：患者有权选择权选择 医方应应予尊重 一位老年患者因脑脑梗塞住了医院，医务务人员员不敢掉以轻轻心。尽管做了很多努 力，患者的病情一直不见见好转转，其家属问经问经 治医师师：“你看患者在这这里能不 能治好？不行的话话我们们就转转院吧”，经经治医师师没有直接回答患者该该不该转该转 院 的问题问题 ，而是说说道：“脑脑梗死这这种病我们见们见 得多了。”5小时时后，患者死亡 。其家属认为认为 是医师师拒绝绝他