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文档简介

胃癌诊治的新进展 n周洪伟 2010年胃癌NCCN指南解读 美国国家综合癌症网美国国家综合癌症网 Copyright 2005 American Cancer Society Age-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world. From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. 世界胃癌年龄调整发病率 规范化诊治时代 n以循证医学事实为依据 n多学科协作的综合治疗 n强调个性化方案 循证医学 n慎重、准确和明智地应用目前可获取的最 佳研究证据,同时结合临床医师个人的专 业技能和长期临床经验,考虑患者的价值 观和意愿,完美地将三者结合在一起,制 定出具体的治疗方案。 我国的胃癌有以下特征 l三高:发病率高3070/10万 转移率高50% 死亡率高30/10万 l三低:早诊断率低10% 切除率低50% 五年生存率低50% 在参与诊治患者的各学科中,应 避免任何单方面做出治疗决策。 改为:应鼓励参与诊治患者的各 学科制定多学科治疗决策。 外科治疗原则全部更新! 胃癌新分期更准确地反映其生物学特性 n临床分期是决定治疗方法的基础 n病理分期是评价预后与决定综合方案的 基础 n2009年末,国际抗癌联盟(UICC)公布了胃癌 第7版TNM分期,这距离第6版分期公布已值7年 。新版分期较之前改动较大,因此对临床上的 操作和运用也提出了更高的要求。 n新版分期中原T2b现为T3,原T3现为T4a,而N分 期中的N1和N2分界淋巴结转移个数由原来的1 6枚改为12枚,原N1现为N2(36枚),原N2 现为N3a(715枚),原N3现为N3b(16枚) 。原来分期系统为期的部分患者,很可能就 转为期患者,而部分原为期的患者很可能 现为期。总的来说,新版分期更为细化,对 患者预后判断可能更有意义。 MNT 分期 腹部CT 对胃癌术前分期 的准确率约为51 %65 % 。 n内镜超声(EUS)检查对胃癌T分期的总 准确率为66%88%,在观察肿瘤浸润深 度方面更是具有独特的优势,尤其是对 于早期(T1)胃癌的诊断准确率较高。 而且,目前对于部分早期胃癌,可采用 内镜下手术达到根治的目的,包括内镜 下黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜下层 剥脱术(ESD)等。 n联合腹部CT 及超声内镜检查虽然 能使胃癌术前临床分期的准确度 提高,但仍难以检测出是否存在 腹腔转移,特别是胃外微小的转 移病变。 腹腔镜术前分期 nViste 等报道, 约25 %的胃癌患者进行了 不必要的剖腹探查术,其中13 %23 %发 生了术后并发症。 n术前诊断性腹腔镜检查能观测原发肿瘤的 部位、范围、浸润程度、淋巴结转移、腹 腔转移、腹水以及邻近组织是否受到侵犯 。 胃癌外科治疗更合理化 n术前、术中要做好临床分期 n严格掌握外科治疗适应证 n正确决定非根治与根治切除的界限 n根治手术分:标准根治术、缩小手术与扩大根 治术 n根治术中应避免不足与过度两种倾向 胃癌的手术治疗 胃周淋巴结清除范围以D(dissection)表示 nD0胃切除:N1未清除者 nD1胃切除:N1全部清除者 nD2胃切除:N2全部清除者 nD3胃切除:N3全部清除者 D1 4 d 4 d 4 d 6 5 3 D2 11p 12a 14v 1 9 9 8a9 7 LD/L 根治程度 nA级:DN,切缘1cm无浸润 nB级:DN nC级:尚有肿瘤残留者 外科切缘有3种情况 nR0:外科切缘干净 nR1:外科切缘镜下阳性 nR2:外科切缘肉眼阳性 n目前,东西方对胃癌D2根治术的地位 基本予以肯定。 n我国在胃癌诊治方面也逐渐积累了一 些自己的经验。但由于资源和经济条 件等多方面的限制,标准的D2根治手 术并未在全国得以推广。 n为了提高我国胃癌手术的总体水平,中 国抗癌协会胃癌专业委员会和中华医学 会外科分会胃肠学组,从2008年起在全 国范围内发起了胃癌D2根治性手术的巡 回演讲。目前全国已有1600多位医师接 受了此项培训。在大家的共同努力下, 本着互相支持、帮助和鼓励的原则,我 国的D2根治术会日趋规范。 EMREMR或或ESDESD 综合治疗地位的确立 n术后辅助化疗:早期胃癌(T2N0)不需 要化疗,其他均需术后辅助化疗 n术前新辅助化疗:前提是可行根治D2清 除术的病例, 所以确定分期非常重要。 一定要排除不必要的化疗,如早期胃癌 ,还要

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