糖尿病治疗新观念ppt课件

糖尿病治疗新观念糖尿病治疗新观念 中国：中国：2121世纪糖尿病大国世纪糖尿病大国 据WHO专家估计，成年糖尿病病人 全球 我国 1990年 患病率1.2% 1440万 1995年 1.5% 2000年 1.57亿 2.4% 3100万 2010年 2.16亿 2025年 3.0 亿 5000万 患病率：印度美国中国 患病人数：印度中国美国 中国老年糖尿病患病率中国老年糖尿病患病率 年龄（岁） DM (%) IGT(%) 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80-90 2.0 3.0 4.5 6.7 8.7 10.8 11.2 10.6 11.6 3.0 4.3 5.0 6.3 7.2 8.6 12.0 9.7 12.4 平均 5.89 5.90 中华内分泌代谢杂志 2002.18.280 糖尿病流行病学糖尿病流行病学 糖尿病人群中90%95%是2型糖尿病 2型糖尿病中 迟发1型糖尿病（LADA）占5%10% 年轻人成熟期发病的糖尿病（MODY）占5% 少见的遗传缺陷型占1% 2型糖尿病占85% 非肥胖者10% 肥胖者90% IGT5年后转归：1/3发展为糖尿病 1/3仍为IGT 1/3糖耐量正常 2型糖尿病 “西方化”生活方 式驱动的疾病 上班的路上缺乏体力活动（汽车、火车等） 上班期间缺乏体力活动(自动化、计算机辅助) 业余时间缺乏体力活动(电视、计算机游戏、半自动化 的家务和庭院劳动 过剩的便宜而热量高的食物 (可口可乐、麦当 劳 食品) 怎么这么多 人得糖尿病？ 空腹血糖重要性认识的空腹血糖重要性认识的不断不断深化深化 IFGIFG+IGT IGT 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖 mmol/l 负荷后2小时血糖 mmol/l 5.6 ADA建议下调空腹血糖受损切点 Diabetes care 2005;28(1):S37S42 - -细胞功能随糖尿病进展而减退细胞功能随糖尿病进展而减退: : UKPDSUKPDS Adapted from Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153. UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258. 虚线表示根据UKPDS的HOMA资料0-6年向前和向后的外推趋势 餐后高血糖IGT2型糖尿病 I期 2型糖尿病 II期 2型糖尿病 III期 诊断后的年数 25 100 75 0 50 -12-10 -6-20261014 -细胞功能 (%) 诊断时胰岛功能 = 正常的50% 20100102030 2 2 型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota. 糖尿病病程 相对 细胞功能 血浆葡萄糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 7 mmol/L 空腹 餐后 2型糖尿病的自然病程 遗传易感性 环境因素 其它因素： 营养 肥胖 体力活动减少 IGT 高血糖 糖尿病发生 并发症 残废 死亡 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 HDL -C TG 动脉粥样硬化 高血糖 高血压 微血管病变 失明 肾衰 冠心病 截肢 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 糖尿病眼病糖尿病眼病 糖尿病足糖尿病足 糖尿病与冠心病的密切关联糖尿病与冠心病的密切关联 都是 胰岛素抵抗 惹的祸! 胰岛素抵抗 隐藏的危险 2型糖尿病 高胰岛素血症 高尿酸 高血压 血脂异常 凝血异常 IGT = impaired glucose tolerance 代谢综合征代谢综合征 种子：遗传因素 土壤：环境因素 树干：胰岛素抵抗 果实：高体重 高血糖 高血压 高血脂 高血粘 高尿酸 高脂肪肝发生率 高胰岛素血症 代谢综合征诊断标准代谢综合征诊断标准 腰围作为中心性肥胖的诊断指标 华人及南亚人为男90cm，女80cm； 同时合并以下四项指标中的任何两项： 甘油三酯水平升高：1.7mmol/L， HDL-C水平降低： 男0.9mmol/L，女1.1mmol/L 血压升高： 收缩压130 mmHg 或 舒张压85 mmHg 空腹血糖升高： 5.6mmol/L （如果空腹血糖5.6mmol/L，则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT） ；但OGTT并非诊断MS必需指标 ） ADA, ADA, A AACE ACE ,IDF,CDS ,IDF,CDS 血糖控制目标血糖控制目标 1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S33S50. 2 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. 3 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082. 4 European Diabetes Policy Group. International Diabetes Federation2005. NA110150 Bedtime plasma glucose 6.5%* 饮食锻炼的同时应 用联合治疗/胰岛素 如果诊断时 HbA1 9% 饮食锻炼的同时应 用联合治疗/胰岛素 0123456 如果诊断时 HbA10.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L 2 2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案 OHA联合治疗，血糖控制无法达标 第1阶段 白天OHA睡前胰岛素 血糖控制无法达标 第2阶段 停用OHA，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标 第3阶段 每天多次胰岛素（MDI） 每天二次胰岛素治疗方案每天二次胰岛素治疗方案 Henry, et al. Diabetes Care. 1993;16:21- 31. 200 400 100 300 00 200 600 1000 400 800 0600060018002400120006000600180024001200 单独饮食控制 每天二次胰岛素治疗6个月 血浆葡萄糖 BLS mg/dL pmol/L BLS 70/30预混胰岛素 血胰岛素水平 70/30预混胰岛素 这些胰岛素方案的有效性如何这些胰岛素方案的有效性如何? ? 每日次NPH单药治疗的疗效最差 睡前1次 NPH + 口服药 vs. 胰岛素单药治疗 (每日2次 或多次) 治疗的前数月内血糖控制水平相似 低血糖发生率相似 生活质量没有差异 胰岛素/口服药联合治疗 胰岛素用量小 (与胰岛素单药治疗比较，剂量减少) 与胰岛素单药治疗或胰岛素+磺脲类比较，胰岛素+二甲双胍体 重增加较少 建议: 所用转换为胰岛素治疗的患者均应服用二甲双胍 Cochrane Database System Review 2004;4:CD003418.pub2 静脉给药胰岛素治疗静脉给药胰岛素治疗 一.酮症时： * 持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位 血糖下降到250mg/dl时,应输注葡萄糖+RI：糖与RI的比例约为36 克:1单位RI * 尿酮未转阴,RI剂量同上 * 尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注 12单位 二.糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等） 常用胰岛素类似物及分类常用胰岛素类似物及分类 速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素 门冬胰岛素 双相预混胰岛素类似物 赖脯胰岛素25/75 门冬胰岛素30 长效胰岛素类似物 Glargien Detemir 为什么胰岛素类似物更优越为什么胰岛素类似物更优越? ? 更好地模拟生理性胰岛素的分泌 显著降低餐后血糖 减少低血糖风险 注射时间更灵活 减少餐间的加餐需求 Plasma Insulin (U/mL) Time 4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00 BreakfastLunchDinner Basal/Bolus Insulin Absorption PatternWithBasal/Bolus Insulin Absorption PatternWith Standard Insulin PreparationsStandard Insulin Preparations RegRegReg NPH/Lantus 75 50 25 0 Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000. Rap Rap Rap 应用方式多样化应用方式多样化 胰岛素泵技术发展胰岛素泵技术发展 植入式胰岛素泵的发展植入式胰岛素泵的发展 植入腹部皮下 泵的尺寸-直径3英寸 依据个体需要自动调节输注 在医院添加胰岛素(高度浓缩） 电池寿命7-10年 * Currently in human clinical trials. Not yet approved by the FDA. “ “双双C C” ”治疗方案治疗方案 胰岛素泵持续皮下注射（CSII） 动态血糖连续监测系统（CGMS） 定义：佩戴CGMS 24小时以后，植入胰岛素 泵，根据CGMS的监测结果，调整胰 岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到 控制标准的治疗方案，称“双C”治疗 。 接受接受“ “双双C C” ”治疗的小患者治疗的小患者 治疗与监测治疗与监测 糖尿病患者的自我管理糖尿病患者的自我管理 定期检查的项目定期检查的项目 血糖控制指标 遵医嘱，根据平时血糖控制水平定期到医院测定： 空腹和按平时服药、进餐后 2 小时血糖 糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白(果糖胺) 血脂控制指标（遵医嘱，酌情） 总胆固醇 (Ch)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-ch) 甘油三酯 (Tg)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-ch ) 其它代谢指标（半年-1年/次，特殊情况另定） 总蛋白、白蛋白、血尿素、血尿酸、血电解质 相关脏器功能指标（遵医嘱，酌情） 心脏(心电图)、肾脏(尿微量白蛋白、血肌酐)、眼(眼底) 、 凝血指标、血管(B超) 无线血糖仪 与胰岛素泵进行联接 Insulin Pump 无线血糖探头 与胰岛素进行联接 糖尿病管理软件 *Investigati