乳 腺 疾 病 ——基础知识

中国生物工程公司 C I T I C 乳 腺 疾 病 基础知识 中国生物工程公司 C I T I C 内容 o 乳腺常识 o 乳腺检查 o 良性疾病 o 恶性肿瘤 o 乳癌治疗 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺常识 o 乳腺组织的组织结构包括：腺体、导管、脂肪组织和纤 维组织等 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺的淋巴引流 o 乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋 巴结，再引流入锁骨下淋巴结 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺检查 o 患者自查 o 医生查体 o B超检查 o 钼靶X线检查 o 乳导管镜检查 o 正电子发射计算机断层扫描技术（PET ） o CT、MRI检查 o 红外线检查 o 细针抽吸活检 o 粗针穿刺活检 o 切除病理活检 中国生物工程公司 C I T I C 患者自查 o 在临床就诊的病人中，有80%的病人是偶然在洗澡或 更衣时无意中发现乳房有肿物和其它问题而就医的。 o 乳腺自我检查是指女性自己对乳房的定期或不定期的自 我检查。 o 如无定期的自我检查，等到出现症状时就诊，大多已处 于、期，有的乳腺癌患者就诊时已经失去了根治的 希望。 o 如果早期发现期乳腺癌，术后五年生存率可达90% 以上。 中国生物工程公司 C I T I C 患者自查方法 o 最好在两次月经的中期检查。因为此时乳房充血量少、 柔软，较容易摸到肿块。 o 正确的检查手法是用并拢的手指轻轻触按乳房，不能用 手抓捏，否则易将正常乳腺组织误认为肿块。 o 自查触摸乳房的次序：由乳房的外上、外下、内下、内 上区域，最后挤压乳头，注意有无液体流出。再用同样 的方法检查两侧腋窝，注意有无肿大的淋巴结 。 乳房自检各部位的顺序示意图 中国生物工程公司 C I T I C 双侧乳房各部位肿瘤发生率（仅供参考） 中国生物工程公司 C I T I C 医生查体 o 医生在判断乳腺肿块的性质之前，首先应当确定其大小 、形状、边缘是否清楚、活动度如何、硬度怎样、是否 光滑等等，而这一切都可通过触诊获知。 o 一般来说，恶性肿瘤的形状不规则，边界不清楚、活动 受限，表面不光滑。而良性肿瘤则反之。 中国生物工程公司 C I T I C 超声检查 o 良性肿瘤常呈均匀实质改变。乳腺良性病变的高频声像 特征为病变形态规则，内部回声较为均匀，不伴有微小 钙化，后方无衰减。 o 恶性肿瘤的形态不规则，回声不均匀，乳腺癌的高频声 像特征为病灶实质光区形态不规则，可伴有伪足，内部 回声不均质，可见“沙砾”样微小钙化。 o 乳腺癌伴有腋窝淋巴结转移时，淋巴结形态异常，被膜 不光整，皮髓质分界不清，中晚期时的淋巴结常呈类圆 形，多融合，部分内部可伴有钙化或液化。 中国生物工程公司 C I T I C 超声检查优点 o 应用超声检查可以对乳房、腋窝、锁骨上下区和有可能 出现乳腺癌复发、转移的其他部位进行多角度检查。对 判断肿瘤是实质性还是囊性较线摄片为好，对乳腺囊 肿诊断的准确率可以高达95。 o 检查方便易行，接受检查者无痛苦无放射性损害，而且 阳性检出率高。适合于任何人群，包括年轻妇女和孕妇 。 中国生物工程公司 C I T I C 超声检查缺点 o 超声检查的实施过程就是影像资料的分析过程和诊断过 程，检查者的业务水平和细致程度对诊断质量影响非常 大。决定了超声检查很难作为普查措施在两个乳房中搜 寻极细小的早期癌迹象。* o 适合有一定区域指向性的检查，例如对其他检查发现的 病灶或怀疑有病灶的阿区域进行细致的检查、以及对乳 腺癌患者的某些复发转移高发区域进行检查等。 中国生物工程公司 C I T I C 钼靶X线检查 o 用高压的电子轰击靶子，打到钼上，而钼是原子量比较 低的，所以叫软射线，特别适合于软组织，不能拿它给 骨头拍照，适合给乳腺拍照。 o 检查时需将所有衣物和内衣去掉，常规检查需要拍摄四 张照片，分别是双侧轴位及双侧侧位或斜位。检查操作 时需用乳腺夹板轻夹住乳房，以便更好的暴露大部分乳 腺组织。 中国生物工程公司 C I T I C 钼靶的优点 o X线钼靶摄影检查乳腺，作为一种无创性的检查手段， 痛苦相对较小，简便易行，且分辨率高，重复性好，留 取的图像可供前后对比，目前已作为常规的检查 o 可清楚显示乳房内小于1 cm的结节性病灶，并可准确 定性、定位。乳腺钼靶摄影常能检查出医师不能触及的 结节，即所谓“隐匿性乳癌”和很早期的原位癌 中国生物工程公司 C I T I C 钼靶的缺点 o 钼靶检查需夹扁乳房，靠近胸壁或腋尾远侧肿块易被遗 漏。乳房小夹不住者或乳房有肿胀破溃者不便使用钼靶 检查。 o 这项检查不太适合年轻的患者，因为年轻患者的乳腺较 为致密，病灶被附近腺体组织掩盖而不显影，难以查出 小病变。35岁以下没有乳腺癌高发危险、不怀疑乳腺 癌的妇女一般不推荐应用。* o 图像主要反映病灶外部轮廓，对内部轮廓显示欠佳。有 时因为癌细胞周围的炎性水肿反应明显涉及大片乳腺组 织造成高密度阴影而掩盖肿块，或恶性肿块周围缺乏足 够的纤维组织包绕而使肿块无明显边界，图像不显示。 中国生物工程公司 C I T I C 三种检查相互补充 o 目前对乳腺癌的诊断主要依靠三方面：一是触诊。即医 生通过用手触摸来检查，有经验的医生触诊准确率可达 80以上。二是B超检查。准确率可达90.2。三是 钼靶射线检查。准确率是82.8。* o 由于三种方法各有局限性，因此对乳腺癌诊断强调综合 检查，即三种检查相互补充，这样才能不漏诊。 中国生物工程公司 C I T I C 乳导管镜检查 o 乳管镜是目前乳头溢液病因诊断的首选手段 o 乳头溢液是乳腺疾病中常见的临床症状之一 o 多种乳腺的良恶性疾病均可表现为乳头溢液，如：乳腺 小叶增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤以及 乳腺癌 o 乳头溢液的患者，若乳管镜下发现肿物，可以在乳管镜 引导下，准确定位，以最小的创伤手术切除病灶 中国生物工程公司 C I T I C 正电子发射计算机断层扫描技术（PET ） PET 显像是一种“核素示踪影像技术”。癌症细胞分裂 迅速，新陈代谢旺盛，较正常细胞消耗更大量的葡萄糖 ，作为分裂的能源，葡萄糖会聚集于代谢特别旺盛的细 胞组织。利用这个原理， PET 扫描使用微量带有正电 子的氟化脱氧葡萄糖（简称 FDG ）注入体内，经由血 液循环传送至体内组织器官，利用正电子衰变时发射的 伽玛射线，用 PET 扫描仪测知射线的存在，经由超级 电脑运算组合成全身各层影像，就能看到代谢特别旺盛 的癌症细胞，提供医师诊断及判断。 中国生物工程公司 C I T I C PET o 优点：根据示踪剂的分布情况和聚集的特定部位、器官 或组织以及聚集量的多少，而为肿瘤做出定性（判断病 变的良恶性）、定位（发现病变部位）、定量（分析病 变进展程度）和定期（肿瘤的分期）的诊断。 o 缺点：由于其价格极其昂贵，目前尚不能在临床普及。 肿瘤全身断层显像8000元/次，肿瘤局部断层显像 6000元/次。 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺CT检查 o 乳腺CT检查的主要是用于晚期肿瘤的侵犯进行分期;手 术后,化疗后局部触诊不易明确的病变;因已发生纤维化 影响诊断的特殊病例等. o 优点：CT与钼靶摄影结果相比较，两者在良恶性乳腺 疾病的鉴别方面具有相同价值。但在肿块靠近腋窝或胸 壁等情况下，CT较钼靶更为实用，并且CT有助于乳腺 癌腋窝淋巴结转移的诊断。 o 缺点：CT扫描操作复杂，需时较长，射线量大，检查 价格昂贵，且造影剂对患者有致敏危险，加之乳腺组织 对射线敏感，短时间接受大剂量X线是重要致癌因素， 因此CT不宜作为乳腺常规检查方法。 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺MRI检查 o 乳腺MRI可显著提高早期乳癌和多源性乳癌的检出率. o 优点：没有X光检查的辐射损害。不受乳腺密度的影响 ，其发现隐匿性病灶的敏感性优于乳腺钼靶X线和超声 检查，尤其是在乳腺比较致密的年轻女性。因此，拟进 行保留乳房治疗的患者可以考虑在X线的基础上进行 MRI检查。 o 缺点：检查程序复杂费时,价格昂贵,成像质量受呼吸影 响较大,对癌肿内钙化灶显示欠佳,不能作为独立的诊断 方法. 中国生物工程公司 C I T I C 红外线检查 o 红外线检测是一个已经被淘汰的早期发现乳腺癌的方法 。 o 利用红外光通过乳房的强度不同而显示透光、暗亮及各 种不同的灰度影，从而显示乳房肿物阴影。此外红外光 对血红蛋白的敏感度较强，对于乳腺癌引起的局部血运 增加，有较好的显示。对于一些血供并不丰富的病变红 外线检查就会漏诊。 o 透照是一个透光的原理，只有肿块长到一定程度的时候 ，才能够看到这个地方有一个阴影。往往肿瘤长到一定 程度、一定体积才能看到，对早期乳腺癌是不敏感的。 中国生物工程公司 C I T I C 细针抽吸活检 o 细针抽吸细胞原理是利用癌细胞粘着力低，易脱落和被 吸出的特点，从乳腺肿块组织中吸取微量细胞而达到诊 断乳癌的目的。 o 操作方便，不需特殊的设备。方法简便、安全、创伤极 小，且减少费用，不需局部麻醉 。 o 采用57号肌肉内注射针头，外径为0.50.7mm， 注射器以10ml为宜 o 肿块过小，直径在0.5 cm以 下，针刺成功率低；肿物 较硬时，穿刺细胞脱落少，影响诊断。 中国生物工程公司 C I T I C X线立体定位下乳腺粗针穿刺活检（SCNB) o 对于临床触诊不能扪及肿块而乳腺X线照相发现的乳腺 微小病变，SCNB具有重要的应用价值 o SCNB利用X线立体定位技术，能够准确定位病变部位 ，而粗针穿刺能获得足够的病变组织，因而使病理组织 学检查成为可能，甚至可进一步确定乳腺癌的病理类型 、分化程度等 o 使用14G(外径2.1mm)活检针 中国生物工程公司 C I T I C 切除病理活检 o 病理切片检查是通过手术完整切除肿块或肿块相当多的 一部分，一方面起作治疗作用，如乳腺纤维瘤，囊肿等 可通过活检手术而治愈，另一方面可以了解肿块性质， 即通过病理切片了解肿块的细胞构成、结构与层次，确 定肿瘤的性质，明确诊断，及时治疗。 o 缺点：切除较多乳腺组织，较大皮肤切口瘢痕，美容效 果差。 中国生物工程公司 C I T I C Mammotome微创旋切活检、肿瘤切除系统 o 由美国强生公司研制开发，是目前最先进的微创活检系 统， 它主要是由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成， 对乳腺可疑病灶可进行重复切割，以获取乳腺的组织学 标本。 o 为乳腺癌发现和诊断提供了更多更好的方法，同时也为 良性肿瘤的微创切除切除提供了技术基础。其特点为： 微创及准确性。 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺良性疾病 o乳腺炎症性病变：哺乳期急性乳腺炎很常见，与哺乳期乳腺易感染 、不注意卫生细菌从乳头或皮肤破损处进入密切相关。 o乳腺增生性病变：最常见。主要见于2555岁之间的成年妇女， 病因与内分泌紊乱有关，使乳腺导管和小叶发生周而复始的增厚、 复原。具有疼痛、触痛、结节三大主要特征。 o良性肿瘤：常见的是单纯性纤维腺瘤、导管瘤。前者多见于青春期 女性，与雌激素有关。脂肪瘤、错构瘤一般见于中老年患者。 o乳腺形态异常：副乳、乳腺畸形、小乳房、巨乳、乳头内陷。 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺恶性肿瘤 o 1.乳腺癌 o 2.乳腺肉瘤 o 3.副乳腺癌 o 4.乳腺癌前病变 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺癌 o 乳腺癌是乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用 下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复 的限度而发生癌变的疾病。 o 乳腺癌的主要病因：遗传因素、激素浓度、免疫因素、 生活方式、精神压抑等有关。 o 乳腺癌的高发年龄多在2564岁，以4564岁为最多 见。 o 乳腺癌主要发生于女性，男性少见。 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺癌的发病率 o 全世界：乳腺癌死亡率占所有妇女癌症的17 ,居妇女 各类恶性肿瘤死亡率的首位,每年全世界约有135万妇 女被诊断为乳腺癌,其中42万死亡。全世界乳腺癌发生 率每年上升0.2%0.8%。 o 在我国,乳腺癌的发病率正在逐年增加,并且比欧美国家 的年增长率还高出12个百分点.尤其沪、京、津及沿 海地区是我国乳腺癌的高发地区。 1982-2001年的 20年间,北京市乳腺癌发病率上升了91 ,平均每年增 长4.6 ,远远超出了全球每年增长2 的平均速度. 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺癌的临床分期 o 一期：肿物5cm，与覆盖皮肤广泛粘连，与胸肌有 粘连，同侧腋窝有融 合成团的肿大淋巴结，活动度小 ； o 四期：肿物广泛侵及乳房皮肤，与胸壁粘连固定，有时 肿块溃破，同侧腋窝淋巴结融合成块固定，锁骨上或对 侧腋窝扪及肿大淋巴结，常伴有肺、肝、骨骼等远处转 移。 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺癌的播散与转移 o 淋巴播散：乳腺癌病人淋巴结转移率很高，最多为腋下 ，其次为锁骨下及锁骨上淋巴结。双侧乳房存在交通淋 巴管，也可发生双侧乳腺的转移、播散。即使临床未能 触及腋下肿大淋巴结，术中仍发现有 1/3 左右的病例 已经出现了腋下淋巴结的转移。内乳淋巴结和腋淋巴结 为乳腺癌转移第 1 站，锁骨上淋巴结为第 2 站，此站 淋巴结转移的发生标志着乳腺癌已属晚期。 o 血行播散：乳腺癌通过血道播散发生远处部位转移的 能力较强，出现也较早，可以发生在淋巴结转移灶出现 之前。最常见的为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾 上腺、肾、卵巢及骨髓等。 中国生物工程公司 C I T I C 前哨淋巴结 o 我们把肿瘤转移所必经的第一个淋巴结称之为前哨淋巴 结。理论上来说，前哨淋巴结是阴性的乳腺癌其腋窝淋 巴结也应是阴性的，因此可免行腋淋巴结清扫。 o 目前多采用注射染料和同位素作为前哨淋巴结的示踪剂 ，在肿瘤旁注射染料可以直接在前哨淋巴结显示，概率 稍低，为66%-98%。同位素示踪迹则用记数器显 示前哨淋巴结，发现率为82%-98%，假阴性率为0- 4.4%。 o 通过前哨淋巴结活检，可以预测腋淋巴结有否转移的准 确性已达95%-98%。 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺肉瘤 o 乳腺肉瘤是发生于乳腺间叶组织的恶性肿瘤,临床较少 见,约占乳腺恶性肿瘤的1%,多发生于女性,男性罕见。 o 发病年龄比乳腺癌早,多在3040岁之间。 o 患者多以无痛性包块就诊,转移途径以血行播散为主,最 常见的转移部位为肺,其次为脑、骨及卵巢,少有淋巴结 转移,局部易复发。 中国生物工程公司 C I T I C 副乳腺癌 o 胚胎第6周时，沿躯干前壁自腋窝至腹股沟连线上(即 乳线)发生68对由于外胚叶细胞局部增殖而增厚形成 乳房始基的嵴，9周时这些乳房始基大多开始退化，剩 下胸前一对发育为正常乳房。 o 如正常乳房外的乳房始基不退化，即发育成副乳或多余 乳房，其发生率为1%6%。男女皆可发生,女多于 男(51)，常有遗传性。 o 副乳可以发生恶变,副乳癌是乳癌的一种特殊类型,临床 上极为少见，占乳癌住院病人的1.13%。 中国生物工程公司 C I T I C 癌前病变 o癌前病变系指出现于恶性肿瘤之前，形态学上出现某种程度的不 典型增生，但其本身尚不具备恶性特征性改变，或认为某些较容 易发展成为癌的病变。 oWHO规定发展成为恶性可能性超过20%的各种病变，属癌前病 变。 o确切的癌前病变，就是非典型增生。非典型增生是癌变过程中必 经的一个阶段，这一过程是一谱带式的连续过程(即正常增生 非典型增生原位癌浸润癌)。这一阶段在某些因素持续作用下 ，可以由量变到质变，转化成为恶性肿瘤；癌前病变绝非全部必 然转化为癌，而只是较多可能性发展成为癌，是有条件的，有时 也可长期停滞不变。 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺癌综合治疗技术 手术治疗 o 乳腺癌病灶活检术 o 改良根治术 o 保乳根治术 o 单纯乳房切除术 o 部分乳腺切除手术 o 单纯肿瘤切除 o 乳房重建手术 中国生物工程公司 C I T I C 乳腺癌手术的目的 o 对能手术治疗的乳腺癌，手术的目的是获得局部 及区域