中枢性疼痛的诊断及微创治疗 ppt课件

中枢性疼痛的诊断及微创中枢性疼痛的诊断及微创 介入治疗介入治疗 严相默严相默 清华大学第二附属医院清华大学第二附属医院 麻醉与疼痛医学科麻醉与疼痛医学科 （100049100049，北京），北京） 中枢性疼痛（中枢性疼痛（central pain,CPcentral pain,CP） 的新概念的新概念 IASPIASP提出的新概念：由提出的新概念：由CNSCNS的病变或功能失调所的病变或功能失调所 致的疼痛，称致的疼痛，称CPCP 核心：核心：CNSCNS内的原发过程，而不是外周引发的疼内的原发过程，而不是外周引发的疼 痛，外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不属于痛，外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不属于CPCP 臂丛撕脱、幻肢痛引的疼痛虽有中枢机制，但不是臂丛撕脱、幻肢痛引的疼痛虽有中枢机制，但不是 CPCP 丘脑痛（丘脑痛（thalamic painthalamic pain）论为）论为CPCP，丘脑外伤致假，丘脑外伤致假 性丘脑痛为性丘脑痛为CPCP 触物感痛（触物感痛（dysaestheticdysaesthetic）性疼痛，也属）性疼痛，也属CPCP 实际临床上，多数情况下，只有丘脑病变实际临床上，多数情况下，只有丘脑病变 所致者，才列于所致者，才列于CPCP 麻木性疼痛（麻木性疼痛（anesthesia dolorosa)anesthesia dolorosa)发生发生 于头面部于头面部N N病源性疼痛、见于三叉病源性疼痛、见于三叉N N痛、痛、 半月神经节损伤后、三叉半月神经节损伤后、三叉N N痛破性痛破性NBNB之之 后后 治疗重度疼痛时，治疗重度疼痛时，N N外科产生的损伤所致外科产生的损伤所致 麻木区也属麻木区也属CPCP 去传入痛（去传入痛（deafferentation paindeafferentation pain）也有类）也有类 似情况，见于似情况，见于N N损伤损伤 二、中枢性疼痛的病因和发病机制二、中枢性疼痛的病因和发病机制 中枢痛病因：以下中枢痛病因：以下1010种种 脑脊髓血管损伤脑脊髓血管损伤 撕裂样、撕裂样、 持续性病变累持续性病变累 及丘脑及丘脑, ,有梗死有梗死 、出血、出血 、血管畸形三种情况、血管畸形三种情况, ,有有 急慢性急慢性 多发性硬化多发性硬化: :脑桥、脑桥、 延髓、延髓、 脊髓多发性硬化脊髓多发性硬化 或肿瘤或肿瘤CPCP 病变位于轴索某水平病变位于轴索某水平. . 脊髓背角脊髓背角. . 大脑皮质大脑皮质 外伤性脑损伤外伤性脑损伤, ,脊髓空洞症脊髓空洞症, ,延髓空洞症延髓空洞症, , 脓肿脓肿, ,肿瘤肿瘤病毒病毒, ,梅毒致脊髓炎梅毒致脊髓炎 癫痫癫痫帕金森病帕金森病中风后中风后CPCP 中枢性疼痛发病机制中枢性疼痛发病机制 病变涉及脊髓丘脑路病变涉及脊髓丘脑路, ,包括简接的脊髓网状丘脑和包括简接的脊髓网状丘脑和 脊髓中脑的投射脊髓中脑的投射, ,与痛溫觉敏感性异常相同与痛溫觉敏感性异常相同 病变不涉及脊柱内侧丘系经路病变不涉及脊柱内侧丘系经路病变在轴索某水病变在轴索某水 平平, ,背角背角, ,大皮大皮各种病变过程可能引起各种病变过程可能引起CP,CP,其变化其变化 不大不大 CPCP集中在三个丘脑区集中在三个丘脑区: :腹后区腹后区, ,网状区网状区, ,正中核和板正中核和板 内核区内核区 脊髓病变性脊髓病变性CP,CP,疼痛和感觉过敏与腹后丘脑区兴疼痛和感觉过敏与腹后丘脑区兴 奋相关奋相关 三、中枢性疼痛的临床特征三、中枢性疼痛的临床特征 1,1,疼痛定位疼痛定位: :难难, ,能扩展到身体大部分能扩展到身体大部分. .例例: :身体身体 整个整个R R或或L L或下半身或下半身, ,也可仅一只手或手桡或也可仅一只手或手桡或 尺侧尺侧, ,或半个脸或半个脸. . 广范围广范围CPCP患者患者, ,相对容易描述痛区相对容易描述痛区. . 大多数大多数CP:CP:广泛分布广泛分布, ,不是散在分布不是散在分布. . 病变位置决定疼痛部位病变位置决定疼痛部位, ,见表见表1.1. 表表1 1中枢痛常见部位中枢痛常见部位 _ 中风后中枢痛中风后中枢痛: : 整个半身整个半身, ,除面部的整个半体除面部的整个半体, , 一侧上肢或一侧上肢或( (和和) ) 腿腿, ,一侧面部一侧面部, ,另一侧上、下肢另一侧上、下肢. .面部面部 多发性硬化症多发性硬化症: : 下半身下半身, ,一条或两条腿一条或两条腿, ,一侧一侧 的上肢和腿的上肢和腿, ,三叉神三叉神 经痛经痛 脊髓损伤脊髓损伤: : 颈部以下全部身体颈部以下全部身体, ,身体的下半部身体的下半部, ,一条腿一条腿 脊髓空洞症脊髓空洞症: : 一侧的上肢和胸部一侧的上肢和胸部, ,一个臂一个臂, ,一侧胸部一侧胸部, ,一条腿加一条腿加 上面一项上面一项 _ 丘脑腹后区或内囊后肢大病变丘脑腹后区或内囊后肢大病变半身痛半身痛 脊髓大部分损伤脊髓大部分损伤双侧痛双侧痛 累及病变尾侧节段支配的区域累及病变尾侧节段支配的区域. .广泛性躯体感觉广泛性躯体感觉 丧失病变丧失病变CPCP 延髓内脑血管病变延髓内脑血管病变( (小脑下后动脉血栓小脑下后动脉血栓) ) 瓦伦瓦伦 贝格综合征贝格综合征,CP ,CP 疼痛部位在损伤侧头面部疼痛部位在损伤侧头面部, ,对对 侧身体其余部分侧身体其余部分, ,是因为损伤同侧三叉是因为损伤同侧三叉N N脊束支脊束支, , 对侧脊髓丘脑束对侧脊髓丘脑束 侵袭脊髓丘脑束侵袭脊髓丘脑束致对侧疼痛致对侧疼痛, ,例如例如: :脊髓前外侧脊髓前外侧 索切断之后索切断之后 脊髓空洞症脊髓空洞症痛可限侧部分也可扩到上肢痛可限侧部分也可扩到上肢 、下身一些区域、下身一些区域 CPCP的浅表痛的浅表痛. .深部痛深部痛. .浅深混合痛中皮肤高敏率浅深混合痛中皮肤高敏率 高，故浅表痛多高，故浅表痛多 2.2.疼痛的性质疼痛的性质 不固定性、任何性质的疼痛，不总是烧灼性不固定性、任何性质的疼痛，不总是烧灼性 、触物感痛性，而是多样性，患者间变异很、触物感痛性，而是多样性，患者间变异很 大、见表大、见表2 2 表表2 2中枢痛患者的疼痛性质中枢痛患者的疼痛性质 _ 烧灼痛烧灼痛射穿痛射穿痛 垫垫痛痛 持续隐痛持续隐痛 挤压痛挤压痛 刺伤痛刺伤痛 割裂痛割裂痛跳痛跳痛 夹痛夹痛 刺痛刺痛 刀割痛刀割痛 扎痛扎痛 撕裂痛撕裂痛 碎痛碎痛 牵拉痛牵拉痛 压榨痛压榨痛 分裂痛分裂痛 剧痛剧痛 冰冷感冰冷感 _ _ 指最常见的疼痛性质指最常见的疼痛性质 3.3.疼痛的强度疼痛的强度: :从低从低极高不等极高不等, ,既使轻既使轻. .中等中等, ,患者患者 觉严重是因为难忍觉严重是因为难忍. .持续性带来痛苦所致持续性带来痛苦所致 4.4.发作和时态发作和时态: :有病变后立即或延缓几年出现有病变后立即或延缓几年出现, ,长长 达达2323年年 例例: :中风后中风后,23,23周内出现周内出现. .多数自发性多数自发性 CPCP持续存持续存 没有无痛间隔没有无痛间隔. .据报道据报道2727例中例中,23,23例例 为持续性为持续性,4,4例有无痛间隔例有无痛间隔 5.5.影响影响CPCP因素因素: :皮肤刺激皮肤刺激. .运动运动. .内脏刺激内脏刺激. .神经和神经和 情绪情绪痛觉超敏痛觉超敏, ,触触. .轻压轻压. .温热温热. .冷诱发疼痛冷诱发疼痛 6 6 神经的症状、体征：神经的症状、体征：CPCP是由于躯体感觉混乱、病是由于躯体感觉混乱、病 变所致，身体感觉症状，躯体感觉异常是仅有的变所致，身体感觉症状，躯体感觉异常是仅有的 症状、体征，症状、体征，CPCP与与MM机能、协调、视听觉、前庭机能、协调、视听觉、前庭 机能、皮质异常无关机能、皮质异常无关 7 7 躯体感觉异常：对诊断、障碍重要的症状，主要躯体感觉异常：对诊断、障碍重要的症状，主要 有有感觉减退（感觉减退（hypoaesthesiahypoaesthesia）感觉过敏感觉过敏 (hyperaesthesia), (hyperaesthesia), 感觉异常感觉异常(paraesthesia) (paraesthesia) 感感 觉迟钝觉迟钝(dysaesthesia), (dysaesthesia), 麻木麻木(numbness), (numbness), 放射、反应潜伏期延长、后感觉积累放射、反应潜伏期延长、后感觉积累 四、中枢性疼痛的诊断四、中枢性疼痛的诊断 病史病史 疼痛：是不是主要、基本的主诉，若否写疼痛：是不是主要、基本的主诉，若否写 主诉主诉 神经病学致残的实质：神经病学致残的实质：基本诊断，如中基本诊断，如中 风、肿瘤等风、肿瘤等 致残部位，如左半身麻痹等致残部位，如左半身麻痹等 神经症状、体征发病日期神经症状、体征发病日期 疼痛始发日期疼痛始发日期 疼痛特点，疼痛特点，部位：区域、深浅、放散或部位：区域、深浅、放散或 转移转移 强度：强度：VASVAS法记分法记分1 11010，最常见的是最大、最，最常见的是最大、最 小强度小强度 时间：稳定、不变、间歇性，起伏几分、几小时时间：稳定、不变、间歇性，起伏几分、几小时 、几天、周，阵发性（穿射痛、痉挛性疼痛）、几天、周，阵发性（穿射痛、痉挛性疼痛） 性质：温度性（烧灼痛、冰冻痛）机械性（压榨性质：温度性（烧灼痛、冰冻痛）机械性（压榨 、夹痛）化学性（蟹痛）、其他（持续隐痛）、夹痛）化学性（蟹痛）、其他（持续隐痛） 加重因素：寒冷、情绪等加重因素：寒冷、情绪等 减轻因素：休息、药物等减轻因素：休息、药物等 除疼痛之外的神经症状除疼痛之外的神经症状 运动：局部麻痹、共济失调、不随意运动运动：局部麻痹、共济失调、不随意运动 感觉：感觉减退、感觉过敏、感觉异常、感觉：感觉减退、感觉过敏、感觉异常、 触物感痛、麻木、反应过度触物感痛、麻木、反应过度 其他：说话、视觉、认知、精神状态其他：说话、视觉、认知、精神状态 体检体检 神经疾病：查神经疾病：查CTCT、MRIMRI、SPECTSPECT（单光（单光 子发射子发射 计算机体层摄影）、计算机体层摄影）、PETPET（正电子发射体层摄影（正电子发射体层摄影 ）、）、CSFCSF（脑脊液）以及神经生理检查（脑脊液）以及神经生理检查 主要神经体征发现，例如痉挛性下肢轻瘫主要神经体征发现，例如痉挛性下肢轻瘫 感觉检查：用皮节感觉图表示感觉检查正与否，感觉检查：用皮节感觉图表示感觉检查正与否， 阈值增减感觉异常、触物感痛情况阈值增减感觉异常、触物感痛情况 振动觉，振动觉， 触觉，触觉，皮肤方向感、书写感，皮肤方向感、书写感， 运动觉，运动觉，温温 度，度，针刺，针刺，深部痛深部痛 对机械性刺激、冷热的异常疼痛，对机械性刺激、冷热的异常疼痛，痛觉过度痛觉过度 ，其他异常放射痛、积累、后感觉延长其他异常放射痛、积累、后感觉延长 中枢性疼痛诊断标准中枢性疼痛诊断标准 存在存在CNSCNS病：病变、障碍可在病：病变、障碍可在N N轴任何水平，从轴任何水平，从 脊髓背角灰质、三叉脊髓背角灰质、三叉N N脊束核大脑皮质，占上脊束核大脑皮质，占上 行和行和 或脑干或皮质交接处或脑干或皮质交接处 发病以后开始疼痛：持、间、阵，或痛觉过敏，发病以后开始疼痛：持、间、阵，或痛觉过敏， 即可延迟即可延迟 疼痛性质可以是任何性质疼痛性质可以是任何性质: :一般性一般性, ,同部位或不同区同部位或不同区 一种一种 疼痛可占身体的大部分，即半身痛、身体疼痛可占身体的大部分，即半身痛、身体1/41/4痛痛, , 下半身痛下半身痛, ,也可局限于一个小区域也可局限于一个小区域, ,例如一侧臂或脸例如一侧臂或脸 部部 疼痛强度疼痛强度: :或高或低或高或低, ,触物、触物、 冷、冷、 激动等内外刺激激动等内外刺激 诱发疼痛诱发疼痛 躯体感觉异常躯体感觉异常: :定量感觉试验可证实其存在定量感觉试验可证实其存在, ,少数也少数也 有例外提示脊髓丘脑束受障碍。有例外提示脊髓丘脑束受障碍。. .触触. .、震、震. .运动觉运动觉 异常也常见异常也常见, ,痛觉过敏、超敏常见痛觉过敏、超敏常见, ,但并不所有患者但并不所有患者 。还有感觉异常。还有感觉异常. .、触物感痛、触物感痛 心理精神失调心理精神失调: :可存或也可不存在可存或也可不存在, ,大多数患大多数患 者正常者正常 非感觉神经症状和体征非感觉神经症状和体征: :存或不存存或不存,CP,CP和运和运 动失调之间无相关动失调之间无相关 疼痛似乎不应当是精神源性疼痛似乎不应当是精神源性 某些某些CTCT诊断诊断, ,应根据临床体征、诊断标准来应根据临床体征、诊断标准来 确定确定, ,借助实验室检查，证实借助实验室检查，证实CPCP并不是伤害并不是伤害 感受性或起源于周围感受性或起源于周围N N 五五. .中枢性疼痛的治疗中枢性疼痛的治疗 Wall& Melzack: Textbook of pain(Wall& Melzack: Textbook of pain(赵宝昌赵宝昌 译，疼痛学）中译，疼痛学）中Jorgen boive:CPJorgen boive:CP治疗目的治疗目的 目前尚无通用有效的治疗，治疗不可能完目前尚无通用有效的治疗，治疗不可能完 全缓解疼痛全缓解疼痛其治疗常持续到生命的终其治疗常持续到生命的终 止止 我通过几年我通过几年CPCP诊疗实践认为上述结论不全诊疗实践认为上述结论不全 面，提出相反结论面，提出相反结论 CPCP経治疗可能完全缓解経治疗可能完全缓解 疼痛，不一定持续到生命的终止疼痛，不一定持续到生命的终止 1 1、CPCP的微创介入治疗的微创介入治疗 脑下埀体阻滞（脑下埀体阻滞（NALPNALP）相应部位神经阻滞（）相应部位神经阻滞（ RLNBRLNB）：颇有效）：颇有效 病例病例1 1，崔，崔，男，男，7373岁，诊断：帕金森病性顽痛岁，诊断：帕金森病性顽痛 ，两膝小腿，两膝小腿N N内：杜等无效，内：杜等无效，20052005年年3 324NALP24NALP ，VASVAS评分从评分从1010降降0 0 病例病例2 2，刘，刘,男男,61,61岁岁, ,诊断诊断: :脊髓空洞症性顽痛脊髓空洞症性顽痛. .颈肩颈肩 胸上肢胸上肢. .右枕后痛右枕后痛, ,某医院小脑下疝修补术某医院小脑下疝修补术. .颈颈 DISC.2005-11-25DISC.2005-11-25转院转院, ,行行NALP(12NALP(12月月1 1日日),VAS),VAS从从 1010降至降至0,0,回升回升5,5,相应相应NB.NB.痊愈痊愈 病例病例3. 3. 朴朴,女女,54,54岁岁, , 诊断诊断: : 中风后右半身痛中风后右半身痛. .右下肢痛右下肢痛 治疗治疗: NALP+RLNB,: NALP+RLNB, 结果结果: : 疼痛完全消失出院疼痛完全消失出院(VAS102)(VAS102) 经过经过: 2: 2次脑中风次脑中风, ,曾在曾在N N内长期住院治疗内长期住院治疗, ,痛剧转痛科痛剧转痛科 2006-4-22,2006-4-22,转院在本院介入室转院在本院介入室NALP,VASNALP,VAS从从102102， 2006-5-19. 2006-5-19. 右下肢疼痛右下肢疼痛: :连续腰大肌连续腰大肌+Naosan+Naosan法，法， VAS=0 6VAS=0 6月月5 5日痊愈出院。日痊愈出院。 上述上述3 3例为例为CP,CP,例例1 NALP,1 NALP,例例2 2、3NALP+RLNB,3NALP+RLNB,良好良好 效果效果 2.CP2.CP药物治疗药物治疗 1 1）抗抑郁）抗抑郁 阿米替林阿米替林5010050100/d,1/d,1天天2 2次次, ,也可也可 小剂量小剂量10201020/d/d。 多赛平多赛平(doxepine(doxepine） 2 2）抗癫痫）抗癫痫卡马西平卡马西平400400800mg/d800mg/d，1 1天天2 2次次 ，4 4周。周。氯硝西泮氯硝西泮 3 3）局麻、抗心律失常）局麻、抗心律失常利多卡因利多卡因iv 1mg/kg,iv 1mg/kg,继继 而而1mg/kg 30min1mg/kg 30min缓滴。缓滴。口服美西津（口服美西津（ mexiletine)mexiletine)。 4 4）镇痛药）镇痛药阿片类：对阿片类：对CPCP无作用仅少数有效。无作用仅少数有