型糖尿病社区防治指南

2型糖尿病社区防治指南 北京市糖尿病防治办公室 袁申元教授 v糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所 引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和 靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、 蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱 ，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多 个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严 重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中 毒等。 v我国目前的糖尿病患者已达 4000万 左右， 1994年北京市25岁以上人群的2型糖尿病患 病率为3.44%，1996年患病率为4.56%，明 显高于全国。北京和上海个别社区25岁者 可达10%. v糖尿病的三级预防中 本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。 一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育 二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无 症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方 法； 三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性 并发症。 糖尿病分型（WHO,1999） v1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝 对缺乏。 v2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对 不足。 v其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异 常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发 性糖尿病。 v妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。 糖尿病诊断标准（WHO,1999） 根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖 75g葡萄糖负荷后2h血 糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) 糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) * 糖耐量低减(IGT) 45岁者 一级亲属有糖尿病 肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg) /身高(m) 2 BMI24 Kg/ m2为超重 BMI28 Kg/ m2为肥 胖 （中国标准） 高血压：血压140/90mmHg 血脂异常 有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖 尿病者 现在或曾是IGT或IFG者 筛查方法： 年龄45岁，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl ）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进 一步做OGTT。若正常，每年复查一次血糖 。 凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖， 必要时做OGTT。 注：OGTT试验方法： a. 试验前三天碳水化合物每日不低于150g。 b. 试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空 腹血浆葡萄糖。 c.用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml水 中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后2 小时静脉取血查血糖。 d. 注意等候时间静息、不吸烟。 三、三级预防 在社区关怀下，使糖尿病人达到良好血 糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发生 。 保持血糖控制长期达标 要血压、血脂、体重控制达到良好状态 要戒烟、限酒，保持良好的心态。 已有心脑血管病患者，则需用小剂量阿斯匹林 或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。 糖尿病的治疗 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖的监测 掌握转诊或会诊条件 特殊情况的处理 什么是糖尿病？ 糖尿病的症状。 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标。 合适的生活方式和饮食方案。 治疗中有规律锻炼的重要性。 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相 互关系。 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态 ，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。 糖尿病的心理教育。 糖尿病教育 糖尿病饮食误区！ 不吃甜食就行了 粮食吃的越少越好 多吃肉、菜、喝点酒， 可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥 植物油不会升高血糖，多放点儿没事 不太甜的水果不用限量 如猕猴桃 糖尿病饮食是饥饿疗法，受不了 少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦 恼 无糖食品多吃点儿没事 反正已经打胰岛素或吃药了，就能进食随便 糖尿病患者的营养原则 1. 总热量 （每日每公斤理想体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工 作） 3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等） 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不 良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加 总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降 至正常标准的5%10%。 饮食治疗 糖尿病患者的营养原则 3. 总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b) 脂肪和油： 25%30% c) 蛋白质： 15%20% 每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食 4. 限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂 6. 食盐1.5mg/dl) ，应停药 饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动性 溃疡病慎用 （三）-糖苷酶抑制剂 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的 一线治疗药物。 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。 无严重的不良反应, 单独用药不引起低血糖。 肠道炎症、肠梗阻者禁用。 阿卡波糖(拜唐苹、卡博平) 50mg tid 100mg tid 伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4mg tid 均为进餐时与第一口主食同时嚼服。 （四）噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰 岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病 、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛 素抵抗。 种类: 罗格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd） 吡格列酮(艾汀等) 15mg Qd（30mg Qd） （五）胰岛素 1型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。 口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态 （六）用药方法联合用药 当单独使用某一药物不能达到目标时， 促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮 类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联 合使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。 小剂量各种药物联合使用，可减少单一 药物毒副作用并提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合使用。 促胰岛素分泌剂 磺脲类,格列奈类 糖苷酶抑制剂 双胍类药物 噻唑烷二酮 类药物 胰岛素 肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制 加用双胍类、噻唑烷二酮类 药物或糖苷酶抑制剂 上述两种药物之间的联合或上述一种药 物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂 加用胰岛素或改为胰岛素治疗* 每一步均 检查患者 的顺应性 失 败 失 败 失 败 非肥胖 2 型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制 加用磺酰脲类或格列奈类或 双胍类、糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物 每一步均 检查患者 的顺应性 失 败 失 败 失 败 五、患者血糖的自我监测 必要性： 1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施 2. 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目 标和方式 3. 应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目 的结果 自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在 无法检测血糖的情况下进行)，并记录。 2型糖尿病控制目标 良好 一般 不良 血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白() 7.5 血压(mmHg) 130/80 160/95 1.1 1.1-0.9 4.0 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内 六、掌握转诊或会诊条件 （一）、社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型） 静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。 因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社 区。 经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区 向社区转向上级医院内分泌专科转 上级 医院 社 区 （二）患者的病情观察及护理指导 1、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水 平 及防治并发症发展： 糖化血红蛋白 每36个月一次 尿微量白蛋白 每612个月一次 血脂 每612个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每半年一次 眼底 每年检查一次（散瞳 ） 三、老年人 1. 选择联合用药为宜。 2. 治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。 3. 空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后2 小时血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要 过低。 4. 应定期做营养指导并鼓励运动。 5. 单纯饮食控制不能达到目标时，可应用 糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。 6. 肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。 促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血 糖的危险。 四、低血糖 低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的 严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患 者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全 者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉 血浆葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不 伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症 状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚 至无临床症状。低血糖反应是一个临床名词， 指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患 者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。 糖尿病并发症 急性并发症 慢性并发症 急性并发症的院前诊断及处理 酮症酸中毒 非酮症高血糖高渗性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒 社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查 血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。 如排除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症 高血糖高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注 生理盐水（如心功能不全者，滴速宜慢）， 并立即送往就近的上级医院。 慢性并发症 大血管病变 心、脑血管疾病、糖尿病足 微血管病变 糖尿病性视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 血糖检查的时间 1. 规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8- 12小时后早晨6-8点取血， 餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时 后2小时取血。 血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和 种类、运动量和种类及用药剂量之间未 达到最佳匹配。 中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢 综合征诊断标准 符合以下四个组成成分中的三个或全部者： 超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖 110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已确诊为糖尿病并治疗者 -高血压收缩压/舒张