关于围手术期抗栓治疗_【ppt课件】

围手术期VTE预防及抗栓治疗 based on ACCP 9th 郭平凡 福建医科大学血管与腔内血管外科研究室 福建医科大学附属第一医院血管外科 l以“循证专家”代替“血栓专家” 强调证据，弱化专业 指南部分推荐意见强度相对减弱 l指南推荐更加细化，增加了表格的数量 l强调了患者的利益和意愿对抗栓策略的影响 强调了血栓预防过程中对症状性DVT和PE的预防策略 l对新型抗栓药物进行了详细阐述和系统评价 l强调并增加了血栓预防的内容 l增加了DVT的诊断问题，强调了症状与体征的价值 福建医科大学附属第一医院血管外科 围手术期桥接抗凝：一般知识 为了减少抗栓药物对手术的影响，术前应停用抗栓治疗（华法林术前5天 停用，抗血小板药物术前7-10天停用）以减少出血风险。 术后桥接抗凝会增加出血风险，风险的大小取决于抗凝药物的剂量（风险 ：治疗剂量预防剂量）和术后抗凝的时机（离手术越近出血风险越大）。 低剂量的LMWH/UFH能有效预防术后静脉血栓栓塞症（VTE），但是缺 乏足够的证据表明它能预防动脉血栓栓塞（ATE） 。 福建医科大学附属第一医院血管外科 围手术期抗凝：一般知识 术后抗凝期间，华法林需2-3天达到抗凝水平，LMWH需3-5h达到抗凝峰 值，ASA只需数分钟即可发挥抗血小板功能，维持剂量的氯吡格雷需3-7天 达到抑制血小板聚集峰值。 潜在的血栓栓塞或出血性并发症发生在术后2w内，术后早期密切的随访 可以早期发现和治疗并发症。 福建医科大学附属第一医院血管外科 围手术期抗凝：关键问题 是否有必要中止抗栓治疗？ 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术 期出血的风险，围手术期继续VKA或ASA治疗会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），不一定要中止 抗栓治疗。 福建医科大学附属第一医院血管外科 血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：机械心脏瓣膜患者 高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作 中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、 充血性心力衰竭、年龄75岁 低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素 福建医科大学附属第一医院血管外科 高危 *CHADS2评分 5-6 3个月内中风或TIA发作 风湿性心脏瓣膜病 中危 CHADS2评分 3-4 低危 CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史 血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：房颤患者 * CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余 项均为1分) 福建医科大学附属第一医院血管外科 血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：VTE患者 高危 3个月内发生的VTE 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征） 中危 3-12月内发生的VTE 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） 复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗） 低危 12月以前发生过VTE但无其他危险因素 福建医科大学附属第一医院血管外科 有出血高风险的手术或操作包括： 泌尿科手术/操作：TURP（经尿道前列腺电切术）、膀胱切除或肿瘤消融 术、肾切除或肾脏活检术。 起搏器或ICD（植入型心律转复除颤器 ）植入术。 结肠息肉切除，特别是1-2cm的无蒂的息肉。 血供丰富的器官手术：肝脏、脾脏、甲状腺。 肠切除术。 大手术如：肿瘤手术、关节置换、整形重建外科手术。 心脏、颅脑、脊柱手术。 福建医科大学附属第一医院血管外科 骨科手术患者的VTE预防 骨科患者的VTE预防 THA（Total Hip Arthroplasty）或TKA（Total Knee Arthroplasty） 的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用气压治疗，推荐LMWH 优于磺达肝癸钠、低剂量UFH（普通肝素）、阿哌沙班、达比加群与利 伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。 HFS（Hip Fracture Surgery）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否 联合应用气压治疗，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（ 2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。 福建医科大学附属第一医院血管外科 对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防 推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防，不建 议在术前4小时内或术后4小时内开始给药（1B级）。 福建医科大学附属第一医院血管外科 骨科患者的VTE预防 骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B） 骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防 VTE。（2 C） 如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预 防或不予预防。（2 C） 福建医科大学附属第一医院血管外科 骨科患者的VTE预防 全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防 措施至少10-14天： 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 利伐沙班，阿哌沙班，达比加群 调整剂量的华法林 阿司匹林（以上均为1 B推荐） 气压治疗（1 C） 髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天： 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 调整剂量的华法林 阿司匹林（以上均为1 B推荐） 气压治疗（1 C） 福建医科大学附属第一医院血管外科 骨科患者的VTE预防 福建医科大学附属第一医院血管外科 非骨科手术患者的VTE预防 福建医科大学附属第一医院血管外科 VTE 风险分级 VTE 发生率 Roger 评分* Caprini 评分* 出血风险预防推荐推荐级别 极低危1034 低 LMWH LDUH 机械预防 2 B 2 B 2 C 高机械预防2 C 高危6.0%5 低 LMWH LDUH 建议联用机械预防 1 B 1 B 2 C 高机械预防2 C * Roger评分：依据手术类型、麻醉评分、辅助检查等的风险评估模型 * Caprini评分：依据年龄、病史、合并疾病等的风险评估模型 福建医科大学附属第一医院血管外科 围手术期的抗栓治疗及桥接方案 福建医科大学附属第一医院血管外科 行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术 前2-3天停用VKA。（2C） 行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（ 2C） 行白内障手术，推荐继续使用VKA。（2C） 小手术的围手术期抗凝 福建医科大学附属第一医院血管外科 围手术期抗凝 术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（1C） 术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用 VKA（即术日当晚或次日早晨）。（2C） VKA中断期间是否需要抗凝桥接 ？ 机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥 接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2C） 如果发生血栓栓塞（TE）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（2C） 接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使 用LMWH，而非术前12小时。（2C） 如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时 恢复LMWH ，而非术 后24小时恢复。（2C） 福建医科大学附属第一医院血管外科 围手术期抗凝 福建医科大学附属第一医院血管外科 放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸 支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。（1C） 裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者， 围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药 物。（2C） Remarks: Patients who are more concerned about avoiding the unknown, but potentially large increase in bleeding risk associated with the perioperative continuation of dual antiplatelet therapy than avoid- ing the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to choose continuation of dual antiplatelet therapy. 放置冠脉支架的患者围手术期抗凝 福建医科大学附属第一医院血管外科 接受ASA治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术， 推荐继续使用ASA。（2C） 如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前7-10天停 用ASA。（2C） 接受ASA治疗的患者围手术期抗凝 福建医科大学附属第一医院血管外科 Chapter 30 preoperative management Page 463 福建医科大学附属第一医院血管外科 抗栓治疗与妊娠 对于妊娠妇女，推荐LMWH来治疗和预防VTE，而不是普通肝素。（1B） 对于合并急性VTE的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用至少维持到产后6周 （总疗程至少3月），优于较短的疗程。（2C） 接受LMWH治疗的妊娠妇女，推荐产前（顺产或剖宫产）停用LMWH 至 少24h ， 而不是产时停用。（1B） 福建医科大学附属第一医院血管外科 对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的病人，有三次或三次以上流产 史，推荐预防剂量的LMWH联合低剂量的阿斯匹林（75mg-100mg/d ）治疗，优于不治疗（1B） 对于有2次或2次以上的流产史，但不符合抗磷脂抗体综合征者或无血 栓形成倾向的妇女，不推荐预防性抗栓治疗（1B） 对于有遗传性血栓形成倾向且既往有妊娠并发症病史的妇女，建议不 予预防性抗栓治疗（2C） 福建医科大学附属第一医院血管外科 有VTE病史的妊娠妇女的血栓预防 有VTE病史的妊娠妇女，推荐产后预防性应用LMWH 或VKA至产后6 周 。 （2B） 妊娠妇女，如果VTE复发的风险低（单发的VTE，与短暂危险因素有 关而与妊娠或使用雌激素无关），建议产前临床观察，不建议产前预 防血栓。（2C） 中-高度VTE复发风险的妊娠妇女（单发的、没有诱因的VTE，妊娠相 关或雌激素相关的VTE，或多次发作的、无诱因的且未接受长期抗凝 治疗的VTE），推荐产前预防剂量-中等剂量的LMWH 优于 临床观察 或常规预防性护理。（2C） 福建医科大学附属第一医院血管外科 福建医科大学附属第一医院血管外科 病例 福建医科大学附属第一医院血管外科 病例1 68岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），需 行局麻下拔牙术。 患者担心出血VKA该不该停用？何时停？ 方案： VKA继续使用，并加用口服止血剂； 或术前2-3天停用VKA 。 福建医科大学附属第一医院血管外科 依据：ACCP 9th-小手术的围手术期抗凝 行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前 2-3天停用VKA。（2C） 行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（2C ） 行白内障手术，推荐继续使用VKA。（2C） 福建医科大学附属第一医院血管外科 病例2 54岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节 置换术。 问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？ 福建医科大学附属第一医院血管外科 担心桥接抗凝术中、术后出血 福建医科大学附属第一医院血管外科 方案： 术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH 过渡抗凝； 术前24小时最后一次使用LMWH； 术后48-72小时 恢复LMWH 。 福建医科大学附属第一医院血管外科 ACCP 9th：TE高危患者行大手术的围手术期抗凝 术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（1C） VKA中断期间的抗凝桥接 机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥 接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2C） 福建医科大学附属第一医院血管外科 围手术期桥接 LMWH的停用时机 接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用 LMWH，而非术前12小时。（2C） 术后桥接LMWH 的恢复时机 接受治疗剂量 LMWH桥接抗凝的患者，行高出血风险的手术，推荐术后 48-72小时 恢复LMWH ，而非术后24小时恢复。（2C） ACCP 9th：围手术期如何桥接抗凝？ 福建医科大学附属第一医院血管外科 病例3 69岁男性，慢性房颤、高血压， CHADS2 评分 = 1，长期口服华法林， 准备行胃癌根治术。 问题：华法林何时停？ 是否需要桥接抗凝？ 福建医科大学附属第一医院血管外科 方案： 术前5天停用VKA； 无需桥接抗凝 ； 术后12-24小时恢复使用VKA 。 注：VKA停止后，INR恢复到正常一般需5天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先是以LMWH预防 VTE，那么术前24小时停用LMWH。 福建医科大学附属第一医院血管外科 机械心脏瓣膜、房颤或VTE患者，如果发生血栓栓塞（TE）的风险 低，推荐不桥接抗凝治疗。（2C） 术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用 VKA（即术日当晚或次日早晨）。（2C） 注：如果病人术后安置胃肠减压管，不能服用VKA，可于术后2-3天启用LMWH抗凝。 ACCP 9th：TE低危患者行大手术是否需要桥接抗凝？ 福建医科大学附属第一医院血管外科 病例4 64岁男性，5个月前因非ST段抬高型心肌梗死行冠脉药物涂层支架植入 术， 准备行腮腺腺癌根治术。 目前口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd 其他危险因素：12年前行冠脉旁路术，高血压，2型糖尿病 担心冠脉支架内血栓形成. 问题：是否需要停用ASA及氯吡格雷？ 需不需要桥接抗凝？ 福建医科大学附属第一医院血管外科 福建医科大学附属第一医院血管外科 方案： 围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。 福建医科大学附属第一医院血管外科 放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸 支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。（1C） 裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者， 围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药 物。（2C） ACCP 9th：放置冠脉支架的病人围手术期抗凝 福建医科大学附属