化脓性脑膜炎儿科教学课件

化脓性脑膜炎 (purulent meningitis) 同济医院儿科学系 化脓性脑膜炎 (purulent meningitis) 定义：是由化脓性细菌引起的中枢 神经系统感染性疾病。临床以发热 、惊厥、意识障碍、颅内压增高、 脑膜刺激征和脑脊液脓性改变为特 征 病因 n脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 最常见，占2/3 n肠道革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌 （大肠杆菌，变形、绿脓、产气杆菌） 30%） 瘀点、瘀斑、休克（脑膜炎球菌） n颅内高压征：头痛、呕吐；前囟饱满和张力增 高，前囟和头围增大；脑疝 (cerebral hernia) n脑膜刺激征 (meningeal irritation) 颈强直 (nuchal rigidity)， Kernig和Brudzinski征阳性 n流行性脑脊髓膜炎的瘀斑 临床表现（三） n新生儿和3个月幼婴不典型表现： 发热不明显/体温不升，败血症样表现 惊厥不典型：凝视、小抽动 颅高压不明显：吐奶、尖叫、颅缝增宽 脑膜刺激征不明显 实验室检查 n脑脊液检查确诊的重要依据 压力：； 外观：混浊 常规：WBC (1000/20%250)，N 生化：Pro，Glu(血糖50%) n血培养 n皮肤瘀点瘀斑找脑膜炎球菌 n外周血象：WBC()，N 并发症和后遗症（一） n硬脑膜下积液 (subdural effusion)： 多见于1岁以下 # 发生率：85-90%，15-45%有症状 # 有效治疗48-72h后出现下列情况： 发热不退， 意识障碍/惊厥/颅内压增高-无缓解或加重 # 诊断：头颅CT，前囟B超，硬膜下穿刺 # 原因：血浆渗出/桥静脉炎性栓塞/炎症 并发症和后遗症（二） n脑室管膜炎 (ventriculitis)： 治疗延误，病死率/致残率高 热不退，脑症状不改善，颈强直角弓反张 脑脊液始终异常，CT见脑室扩大 确诊：侧脑室穿刺CSF异常 n抗利尿激素异常分泌综合征 炎症刺激ADH过量分泌低钠血症脑水肿 低钠性惊厥 并发症和后遗症（三） n脑积水（hydrocephalus) 非交通性：粘连堵塞 交通性：蛛网膜颗粒炎症/静脉窦栓塞 表现：颅高压/头围前囟增大、颅缝分离 n各种脑功能障碍 神经性耳聋(10-30%)，智力低下，癫痫， 视力障碍，行为异常 诊断 n急性发热 n反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征 n脑脊液检查确诊 n脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原 n影像学：明确病变范围和并发症 鉴别诊断 化脓性 病毒性 结核性 隐球菌 起病 急性 急性 亚急性 缓起 中毒征 重 较轻 重 较轻 CNS征 重 较轻 颅N损伤 头痛显著 病情进展 快 快 较快/缓 缓慢 病史 R/E感染 前驱症 TB接触 饲养鸽子 脑脊液改变特点 压力 白细胞 蛋白 糖 涂片等 _ 化脓性 不同 数百数千, 或明显 明显 G染色见 程度 多核为主 致病菌 结核性 不同 数十数百, 或明显 明显 抗酸染色 程度 淋巴为主 结核菌 病毒性 不同 正常数百, 正常或轻度 正常 特异Ab+ 程度 淋巴为主 隐球菌 高或 数十数百, 或明显 明显 墨汁染色 很高 淋巴为主 隐球菌 星形隐球菌脑膜炎：墨汁染色 n抗酸染色：粉红色抗酸杆菌 。 Streptococcus Pneumoniae 影像学检查（CT，MRI） n化脓性：头顶部脑膜强化， 硬膜下月牙形低密度等并发症表现 n病毒性：沟回变浅/脑室狭小/灰白质分界不清 n结核性：颅底脑膜强化，底池铸形强化， 结核瘤，血管炎征（梗塞/软化灶） n隐球菌：颅底脑膜强化，肉芽肿形成 化脓性脑膜炎：软脑膜强化/脑室轻扩大（MRI增强 ） n硬膜下积脓：硬脑膜下渗出和脑皮质表面 强化（增强CT） n化脓性脑膜炎/硬脑膜炎：弥漫的硬脑膜强化 （MRI增强） n结脑：基地池和脑膜明显强化，脑室扩大（ CT增强） MRIT2：单个结核球 MRI增强：多个结核球 （结脑） 结核脓肿：增强的厚壁脓肿（MRI增强） 结脑：基底节和内囊梗塞 n单疱脑炎 (左图MRIT1，右图MRIT2)： 右颞叶和岛叶右大片长T1和长T2信号 治疗抗生素治疗 n原则：杀菌/透过BBB，用早、量足、疗程够 n病菌未明：三代头孢霉素/+万古霉素/氯霉素 n病菌明确：参照药敏结果 脑膜炎球菌：PG三代头孢霉素 肺炎链球菌：PG(50%耐药)/按病菌未明方案 流感杆菌：三代头孢霉素或氯霉素 n疗程：:7d, /:CFS正常后5-7d, 金葡:3-4w 治疗皮质激素应用 n作用：抑制炎症因子产生， 减轻脑水肿和颅高压 n用法： 地塞米松0.6mg/kg.d, 分次用, 用2-3d n早用 治疗对症支持治疗 n监测生命体征，观察R，瞳孔，意识改变 n及时处理颅高压，预防脑疝 20%甘露醇/+甘油果糖 n及时控制惊厥发作(安定/鲁米那/水合氯醛) n维持水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡 n昏迷病人注意保持气道通畅 治疗并发症治疗 n硬膜下积液（颅高压明显时）： 穿刺引流，外科手术引流 n脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流/局部用药 n脑积水：手术