2例阑尾炎术后肠梗阻的诊治体会

2 2 例阑尾炎术后肠梗阻的诊治体会例阑尾炎术后肠梗阻的诊治体会 【摘要】目的探讨术后肠梗阻的手术指征，正确认识早期 炎性肠梗阻；尊重病人的知情权、选择权，避免医疗纠纷 的发生。方法回顾性分析 2 例临床病例的不同诊治方法以 及产生的截然不同的结果。结果与结论肠梗阻手术指征应 正确把握，炎性肠梗阻以内科保守为治疗手段。 【关键词】肠梗阻;阑尾炎 肠梗阻是术后常见的并发症，其中部分需要再次手术， 部分只能保守治疗，再次手术会加重病情，引起更多、更 为严重的并发症，如术后早期炎性肠梗阻就是其中之一。 对术后肠梗阻时是否需要手术解除、手术指征如何、何时 手术是值得探讨的问题，如处理不当会引起多发肠瘘、重 症感染等严重并发症。笔者曾遇术后肠梗阻 2 例，对比 2 例不同的诊治经过，得到一定教训和体会，总结报告如下。 1 临床资料 例 1:男,68 岁,因“转移性右下腹疼痛 46h 伴发热” 入院，初步诊断为“全腹膜炎、急性坏疽性阑尾炎” ，急诊 行剖腹探查、阑尾切除术、腹腔引流，术后 58h 少量排气 排便，嘱其进少量流质。72h 后又逐渐出现腹胀、肛门停止 排便排气，腹部膨隆，未见明显肠型、蠕动波，腹软，可 闻及气过水声，腹部平片见小肠多处积液积气，血钾/L， 诊断为“粘连性肠梗阻” ，经胃肠减压、肛管排气等处理后 缓解不明显，于第一次术后 80h 又再次行剖腹探查，见腹 腔内肠管胀气，肠壁水肿，广泛炎性粘连，探查所有小肠、 结肠并没有见到明显的完全的机械性梗阻部位，在分离可 分离粘连处后置引流管关腹，术后 24h 后又出现腹胀，发 热，肠鸣音弱，血白总细胞及中性均急剧增高，病人及家 属极为不满，要求转上一级医院，经上级医院保守治疗 26 天出院。后经过有关部门调解才得以妥善处理。 例 2:女性,48 岁,因转移性右下腹痛 26h 伴恶心、 呕吐入院，初步诊断为急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术， 术中发现为腹膜后位阑尾，手术用时近 7h，切除阑尾后置 引流管关腹。术后给予抗炎对症治疗，48h 引流管内无明显 引流物后拔管。病人术后腹痛，活动较少，术后 72h 后肛 门仍未排气，诉腹胀、轻度腹痛，肠鸣音弱，查血电解质 正常，腹部平片见小肠多处积气积液。观察 24h 后病情无 明显缓解，向病人及家属详细解释取得理解支持后，给予 胃肠减压、温盐水灌肠及营养、对症支持治疗，术后 7 天 终于排气排便。 2 讨论 作为乡镇卫生院类的基层医院，由于医务人员经 验不足，知识面较窄，对如炎性肠梗阻、麻痹性肠梗阻之 类的疾病无法正确地认识，对自己手术缺少必要的自信心， 加之辅助检查设备欠缺，往往难以正确把握肠梗阻特别是 术后肠梗阻的再次手术指征，过分害怕因延误病人的治疗 引起医疗事故，忽视了手术特别是再次手术引发的更为严 重的并发症。本文资料中的例 1 由于没有正确把握术后肠 梗阻的指征，过早再次手术，术后并没有解决问题，反而 因再次手术导致病情恶化，险些酿成一起严重事故，教训 深刻。而例 2 则是正确掌握了相关指征，没有盲目急于再 次手术，避免了引起不必要的医疗纠纷。 21 把握肠梗阻手术的正确时机无论是那种肠梗 阻，判断其是否需要进行手术治疗，总的指征不外乎有三 条：有绞窄或有绞窄可能。如出现：疼痛程度重伴阵发 性加剧;病情发展迅速，早期出现休克且抗休克治疗改善 不明显;有腹膜炎体征，体温上升，白细胞计数增高; 腹部不均匀，腹部有局限性的肿块;呕吐物或排出物为血 性，或腹腔穿刺抽出血性液体;腹部平片见孤立扩大的肠 袢1 。积极的非手术治疗症状无明显改善。肠梗阻长期 不缓解或反复发作2 。本文资料中的例 1 没有符合上述 所提指征，是盲目指望手术能解除问题，结果适得其反。 22 提高对术后早期肠梗阻的认识例 1 病例，术 后肠梗阻并非完全性机械性肠梗阻，更非绞窄性肠梗阻， 而是发生在腹部手术后早期由于腹部手术创伤或腹腔内炎 症等原因导致肠壁水肿和渗出形成的一种机械性与麻痹性 同时存在的粘连性肠梗阻，属术后早期炎性肠梗阻（EPII） 3 。EPII 虽然与其他肠梗阻有相同的一些临床表现，但 也有一些明显的特殊性；有近期手术史；病人术后可能有 少量的早期排便排气，但进食后很快出现梗阻；腹痛症状 不显著；无高热，腹部一般对称，膨隆不如机械性或麻痹 性肠梗阻严重。 关于对 EPII 的治疗，保守疗法是唯一可行的方法4 ，以 持续有效的胃肠减压、营养支持，维持水电解质平衡，应 用生长抑素、合理使用抗生素及激素等。对于保守治疗要 有足够的耐心，平均治愈时间从天41 个月3不等， 同时在保守治疗期间也需要密切观察病情变化，一旦具备 手术指征也应及时手术，防止发生肠坏死、肠穿孔等并发 症。 23 尊重病人及家属的知情权、选择权在目前病 人维权意识增强，医患关系较前紧张的当今社会，作为一 名医务人员特别是基层医务人员，学会尊重病人的知情权、 选择权是提高自身素质必不可少的一个内容，对于避免引 起医疗纠纷、医疗事故有着极为重要的作用。例 1 中医务 人员本身没有对疾病做出正确的判断、选择正确的诊治手 段，也没有给病人讲解存在的各种可能性，向病人家属提 供相关意见，如转院等，导致后来引发医疗纠纷，实在值 得反思。 【参考文献】 1 陈孝平.外科学.北京:人民卫生出版社,XX,591. 2 王元和,阮灿平.肠梗阻的手术时机的选择.中国 实用外科杂志，XX,20（8）：458. 3 朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国 实