冠心病ppt课件1

冠心病冠心病 2 v冠状动动脉粥样样硬化性心脏脏病是指因冠状动动脉粥样样硬 化使血管腔狭窄或闭闭塞，或/和因冠状动动脉痉挛痉挛 导导 致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏脏疾病，简简称冠 心病。 3 v1979年世界卫卫生组织组织 （WHO）将冠心 病分为为五种临临床类类型： v无症状性心肌缺血（隐隐匿型冠心病）； v心绞绞痛； v心肌梗死； v缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）； v猝死。 4 基本病理改变变 早期为为内膜下脂质质沉着，继继而局 部隆起形成粥样样硬化斑块块。 斑块块好发发部位依次为为左前降支、 右冠状动动脉、左回旋支及左冠状 动动脉主干。 病理与临临床 5 v冠脉循环环与心肌缺血 v心脏负脏负 荷增加或冠脉挛痉挛痉 急性暂时暂时 性心肌缺 血心绞绞痛发发作 v长长期反复缺血、缺氧心肌变变性及纤维纤维 化 心脏扩脏扩 大、心力衰竭 v斑块块出血、血栓形成或冠状动动脉痉挛痉挛 管腔闭闭 塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死急性心肌 梗死陈陈旧性心肌梗死 6 v冠脉循环环： vLCA、RCA供血 v冠状静脉窦窦回流 v心肌供血特点： v静息状态态下，正常成人 CBF约约 占CO的5%。心肌平时时从血液中 摄摄取的氧（血液含氧量的65%- 75%）远较远较 其他组织组织 （10%25% ）要多，已接近于最大量。因此 ，当心肌耗氧量增加时时，已难难 于从血中摄摄取更多的氧，只能通 过过增加CBF来满满足。 7 v心肌缺血影响因素 1. 心肌缺血与冠脉狭窄程度相关； 2. 心肌缺血与CBF减少相关； 3. 心肌缺血与侧侧支循环环建立情况有关； 8 心肌缺血与室壁运动动异常 v 心肌缺血是节节段性室壁运动动异常（reginal wall motion abmormality RWMA）的病理生理学基础础。 v RWMA是心肌缺血早期、敏感的特征性指标标。 9 室壁节节段划分方法 RWMA是超声心动图诊动图诊 断心肌缺血敏感和特征性指 标标，为为便于RWMA的定位和定量分析，人为为地将左 心室壁分为为若干节节段。 v1989年美国超声心动图动图 学会（American Society of Echocardiography, ASE）推荐的十六节节段分段法。 10 v十六节节段划分法 首先沿左室长轴长轴 ，将左心室壁分为为三段，产产生 出左心室三个环环状短轴轴切面，分别为别为 ： 1. 基底段：从二尖瓣环环至乳头头肌尖部 2. 中段：即乳头头肌段 3. 心尖段：乳头头肌根部至心尖 再参考左室长轴长轴 和短轴轴3600圆圆周，将基底段和 中段按每600划分为为一段（12段），心尖段按每900划 分为为一段（4段），共计计16个节节段。 11 十六节段划分法各节段定位与命名示意面 1 前壁基底段2 前间隔基底段3 室间隔基底段4 下壁基底段 5 后壁基底段6 侧壁基底段7 前壁中段8 前间隔中段 9 室间隔中段10 下壁中段11 后壁中段12 侧壁中段 13 前壁心尖段14 室间隔心尖段15 下壁心尖段16 侧壁心尖段 左前降支供血右冠状动脉供血左回旋支供血 12 美国心脏病学会（American Heart Asocietion, AHA）建议统一采用的十七 节段分段法“牛眼”示意图 13 室壁节节段与冠脉供血关系 v 对对室壁进进行节节段划分的目的主要有两个方面： 1. 便于对对RWMA进进行定位和定量分析； 2. 所划分的各室壁节节段与冠脉供血之间应间应 存在相对对国定的 良好对应对应 关系，便于判断病变变冠脉。 v 十六节节段分段法各室壁节节段与冠脉供血大致关系见见下表。 冠脉血管供血节段 左前降支（LAD）1、2、7、8、13、14、15、16段 左回旋支（LCX）5、6、11、12段 右冠状动脉（RCA）3、4、9、10段 14胸骨旁左心室长轴 15 16 心尖左室两腔图 17 二尖瓣口水平短轴切面 18 左室乳头肌水平短轴切面 19左室心尖水平短轴图 20 冠状动动脉缺血的超声检测检测 v冠状动动脉急性缺血-心肌室壁运动动障碍 v心脏脏超声图图能敏感地检测检测 出节节段性室壁运动动异常 检查检查 方法 21 v二维检查维检查 方法 1. 目测测法 在实时实时 状态态下，目测对测对 比观观察室壁运动动幅度 ，确定是否存在局部室壁运动动减弱、消失、反常运 动动及室壁瘤等，并对对异常部位进进行定位。 心肌缺血或梗死室壁节节段-运动动异常 正常供血节节段室壁-代偿偿性室壁运动动增强 22 2. 室壁运动动异常程度半定量方法 将室壁运动动异常按程度分为为不同等级级，并按等级级 记记分，计计算室壁运动记动记 分指数（wall motion score index, WMSI）以半定量评评价室壁运动动异常程度。 23 室壁运动异常划分等级与记分 室壁运动 分级 超声表现室壁运动 记分 运动正常 心内膜运动幅度5mm，室壁 收缩期增厚率25% 1 运动减弱 心内膜运动幅度5mm，室壁 收缩期增厚率25% 2 运动消失 心内膜运动和室壁收缩期增厚 率消失 3 反常运动 收缩期室壁变薄或向外运动4 室壁瘤局部室壁变薄，收缩期与正常 心肌节段呈矛盾运动 5 室壁运动记分指数WMSI =各室壁记分之和/记分节 段总数 正常左心室WMSI为为1（以16节节段划分法为为例， 每节节段记记分为为1，故WMSI=16/16=1）。 WMSI与整体左室射血分数相关性良好，WMSI 越高，病情越重，并发发症越多，预预后越差。 25 vM型检查检查 方法 精确测测量室壁运动动幅度、室壁收缩缩期增厚率;观观察 室壁运动协调动协调 性。 正常室壁运动动幅度室间间隔为为48mm，左室后壁为为 814mm，室壁增厚率25%。 v 组织组织 多普勒（DTI ） 以多普勒原理为为基础础 ，通过过特殊方法直接 提取心肌运动动所产产生 的多普勒频频移信号进进 行分析、处处理和彩色 编码编码 ，再以速度、加 速度和能量多普勒成 像三种不同的成像模 式成像，对对心肌运动动 进进行定性和定量分析 的一项项超声显显像新技 术术。 心脏心脏DTIDTI速度成像二维显示模式速度成像二维显示模式 DTI技术显术显 著提高了超声心动图检测动图检测 RWMA的敏感性和准确性 1. DTI图图像完全依赖赖于心肌运动动所产产生的多普勒频频移信号，而 不受组织组织 回声信号振幅大小的影响，因此，即使在常规图规图 像显显 示欠清晰的患者，仍可获获得较较好图图像； 2. DTI将心肌运动动的速度、加速度、能量等信息以彩色编码编码 方 式加以实时动态显实时动态显 示，而人肉眼对对色彩变变化的分辨力要显显著高 于对对灰阶阶的分辨力，提高了对对RWMA的检检出率和准确性； 3. DTI可通过过M型和/或频谱频谱 多普勒方式对对室壁运动进动进 行定量分 析，发现发现 肉眼无法观观察的RWMA早期改变变，提高检测检测 RWMA 的敏感性。 基于TDI基本原理的其他新技术术 组织组织 追踪显显像（TTI） 定量组织组织 速度显显像（QTVI） 组织组织 同步显显像（TSI） 心肌应变应变 率显显像（SRI） 超声新技术术在冠心病中的应应用 v负负荷超声心动图动图 基本原理：通过过不同方式人为为增加心脏负脏负 荷，提 高心肌耗氧量，诱发诱发 心肌缺血发发作，同时进时进 行超 声心动图检查动图检查 ，以评评价室壁运动动和血流动动力学 状态态。 基本方法：运动负动负 荷试试验验 药药物负负荷试试验验 心肌声学造影临临床应应用价值值 1. 冠心病的诊诊断与鉴别诊鉴别诊 断 2. 评评估冠脉狭窄程度与冠脉储储备备 3. 确定心肌缺血与梗塞危险险区及梗死区面积积 4. 评评价心肌存活性 5. 评评价缺血或梗塞区的侧侧枝循环环 6. 评评价治疗疗效果 v彩色室壁运动分析 v三维超声 v血管内超声 32 心绞绞痛与无症状性心肌缺血 33 v室壁运动动异常 1. 室壁运动动减弱或消失： 心肌缺血：缺血节节段室壁运动动减弱，严严重者运动动消 失。 负负荷实验实验 阳性：原运动动正常的室壁出现现运动动异常或 原运动动异常进进一步恶恶化。 2. 室壁运动动不协调协调 ： 心肌缺血时时，局部室壁运动动减弱，同时时受邻邻近正常 室壁运动牵动牵 扯而使整个室壁运动动出现现不协调协调 ，在左 室短轴轴切面上可出现顺时针现顺时针 或逆时针时针 扭动动。 34 v腔室大小、形态态改变变 1. 左房扩扩大 心肌缺血-心肌收缩缩、舒张张功能降低-左室舒张张 末期压压力增高-左房扩扩大。 2. 左室形态态失常 常出现现左室心尖部扩扩大、圆钝圆钝 。 35 v心功能降低 1. 收缩缩功能降低 节节段性收缩缩功能降低，如节节段性缩缩短分数和射血分 数减少。 2. 舒张张功能降低 表现为现为 二尖瓣口血流频谱频谱 E峰降低、A峰增高、E/A 1。E峰降低、E峰减速时间时间 延长长240ms。 36 心肌梗死 37 v室壁运动动异常 急性心肌梗死后，超声心动图动图 几乎立即可检检 出RWMA。 典型表现现:室壁收缩缩期变变薄及矛盾运动动 较较大范围围心肌梗死，正常区室壁运动动同时时出 现现运动动增强。 38 v腔室大小、形态态改变变 与梗死范围围、部位、程度及有无并发发症有关。梗 死范围围广、程度重，可致相应应心室形态态异常、扩扩 大。 左室乳头头肌功能不全时时，可出现现二尖瓣关闭闭不全 ，左房、左室扩扩大。 右室心肌梗死可致右室、右房扩扩大。 39 v心功能降低 梗死区局部心功能明显显降低; 较较大范围围心肌梗死时时，可出现现整体左心功能降低。 v其他表现现 梗死区室壁回声改变变: v 急性心肌梗死早期表现为现为 心肌回声减弱;部分患者可出现现 少量心包积积液 v 陈陈旧性心肌梗死，局部室壁内可出现现点状、条带带状高回 声。 40 42 43 v心肌梗塞并发发症的超声诊诊断 v1.乳头头肌断裂 vM型：可见见二尖瓣运动动幅度大，收缩缩期向后脱 入左房。舒张张期快速向前常触及室间间隔，CD段 出现现波动动，室间间隔运动动幅度增大。 v二维维超声心动图动图 ：可见见前瓣或后瓣或前后两个 瓣呈连连枷样样活动动，收缩缩期二尖瓣进进入左房，舒张张 期又返回左室，左室内可见见乳头头肌的断端。 v彩色多谱谱勒：兰兰色为为主反流束。 v频谱频谱 多谱谱勒：左房内取样样可获获得高速收缩缩期湍 流频谱频谱 。 44 45 46 v2.乳头头肌功能不全 v乳头头肌梗塞后纤维纤维 化使收缩缩期无力牵牵拉以致二尖 瓣向左房过过度膨出而关闭闭不全。此外也可由于左 室扩扩大或室壁瘤使乳头头肌向下移位将二尖瓣向下 牵牵拉妨碍了二尖瓣向上运动动而致关闭闭不全。 vM型：可见见二尖瓣收缩缩期CD段吊床样样改变变。 v二维维：二尖瓣及腱束完整或可见见乳头头肌有强回 声斑点，二尖瓣脱垂，无连连枷样样运动动。 v彩色多谱谱勒：兰兰色为为主反流束。 v频谱频谱 多谱谱勒：左房内可见见收缩缩期湍流频谱频谱 。 47 v3.室间间隔穿孔： v室间间隔回声连续连续 突然中断，常邻邻近心尖； v回声中断处处彩色多谱谱勒可见见室水平左向右分流； 48 49 v4.假性室壁瘤 v假性室壁瘤是心室游离壁破裂后由心包及血栓包 裹血液形成一个与左室腔相交通的囊腔。假性室 壁瘤特点是： v室壁连续连续 性突然中断； v心腔外囊状无回声区； v瘤颈颈狭窄； v瘤壁由心包组组成而不是心肌的疤痕组组成； v彩色多谱谱勒可于瘤颈颈与左室腔之间间出现现双向血 流。 50 51 v5.真性室壁瘤超声诊诊断特点： v梗塞区心肌疤痕形成室壁薄回声强，该处该处 室壁舒 张张期及收缩缩期均向外膨出； v膨出部分室壁无运动动或矛盾运动动； v瘤壁由心室壁延续组续组 成； v瘤壁与正常心肌之间间有交界区； v瘤颈宽颈宽 ，其长长径不小于瘤体最大径； v瘤腔内常见见血栓形成。 52 左室室壁瘤 53 v6.附壁血栓 v附壁血栓是心肌梗塞最常见见的并发发症之一。附壁血 栓超声特点： v附壁血栓都附着于室壁运动动异常节节段处处，以矛盾 运动处动处 最常见见； v新鲜鲜血栓呈低回声，陈陈旧性血栓回声强度略高； v血栓以心尖部最多见见。 54 55 v7.心脏脏破裂 v梗死变变薄的室壁连续连续 性中断 v伴心包积积液 56 缺血性心肌病 57 v缺血性心肌病是由于心肌长长期供血不足，导导 致广泛受累心肌营营养障碍和萎缩缩、纤维纤维 化， 或大面积积心肌梗死后纤维组织纤维组织 增生所致。 v缺血性心肌病的冠脉病变变往往较严较严 重和广泛 ，一般均有多支冠脉病变变。其临临床特点为为心 脏脏逐渐扩渐扩 大，出现现心力衰竭和各种心律失常 ，与扩张扩张 型心肌病极为为相似，故称为为缺血性 心肌病。 58 v超声表现现特点 1. 腔室形态态改变变： 心脏扩脏扩 大，早期以左室扩扩大为为主，可伴有局部室壁膨出，晚 期常为为全心扩扩大，呈近似球形。可出现现二尖瓣、主动动脉瓣等 多个瓣膜关闭闭不全，CDFI可观观察到不同程度返流。 2. 室壁运动动异常：大部分室壁运动动普遍减弱，但正常供血室 壁节节段运动动