手术进展与回顾2011上海ppt课件

STARR手术治疗排便梗阻综合症（ ODS）进展与回顾(2010) 流行病学 慢性便秘 u 西方国家人群的发病率占2-30% u 排便梗阻 ：30-50% Lembo, N Engl J Med 2003;349:1360-8. 流行病学 中国人群的发病率尚不清楚 北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明 慢性便秘的发病率为6.07%，男女患病率比为1:4.59 天津市男性患病率:2.61，女性:5.95，男女比例为1:2.75 老龄化是便秘的一个高发因素，便秘患者随年龄增长而明显增多 我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达10%-20% 全国便秘专题讨论会（20039） 郭晓峰，柯美云等，基础医学与临床，2001，21(增刊)：106-107 刘世信等，中国实用外科杂志，1994，14(9)：533-535 于普林等，中华老年医学杂志，2001，20(2)：132-134 流行病学 l女性多于男性 l小孩多于成人 l老年人多于年轻人 l非白种人多于白种人 l严重便秘几乎都是女性 Lembo, N Engl J Med 2003;349:1360-8. 病因 定义： 大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上 N Engl J Med 2003;349:1360-8 Gastroenterology 2006;130:1510-18. 病因 n 正常运输便秘：59% n 排便障碍：25% n 慢运输便秘：13% n 混合型（排便障碍+慢运输）：3% Lembo, N Engl J Med 2003;349:1360-8. 排便障碍 功能性：盆底或肛门括约肌功能障碍 失弛缓 盆底协调障碍 盆底异常收缩 梗阻性便秘 盆底痉挛综合症 小孩功能性大便嵌塞 Lembo,N Engl J Med 2003; 349: 1360-8. 排便障碍 器质性： 肛裂或痔 直肠前突 直肠内套叠、内脱垂 肠疝、乙状结肠疝 会阴下降 Lembo, N Engl J Med 2003; 349: 1360-8. 排便梗阻综合症病因冰山图 Pescatori, Int J Colorectal Dis 2009 24:8795 诊断 病史 直肠指检和肛门镜检查 查血 钡灌肠或结肠镜检查 必要时作直肠病理检查 肛门直肠功能检测 肛门直肠测压 气囊逼出试验 直肠顺应性 肌电图 运输试验 排粪造影 腔内超声。 排便梗阻综合症（ODS） 直肠脱垂或内套叠: u 一度脱垂:脱出位于肛管内（看不见） u 二度:用力排便时可见脱出肛门 u 三度:脱出肛门外 IMAJ 2010; 12: 104106 排便梗阻综合症（ODS） 直肠脱垂或内套叠的原因: l 提肛肌松弛 l Douglas窝过深 l 直肠乙状结肠过长 l 洞状肛门 l 直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离 ） IMAJ 2010; 12: 104106 Pescatori,Int J Colorectal Dis 1999;14(45):245249 一度:脱垂至肛肠环平面 二度:脱垂至齿线 三度:脱垂至肛缘 直肠内脱垂的外科治疗 u 经腹直肠固定（用或不用补片）伴或不伴 乙状结肠切除术 开腹 腹腔镜 u 经肛吻合器直肠切除术（STARR手术） Marti, Colorectal Dis 1999;40:188191 直肠前突的手术治疗 l 经阴道 l 经会阴 l 经肛门 总的手术成功率在80-95% Dis Colon Rectum 1999; 42: 204-11. Dis Colon Rectum 2010; 53: 8387 排便梗阻综合症（ODS）的手术选择- STARR手术 2001年Longo用双PPH吻合器（PPH-01或PPH03 Johnson 8: 98101. 排便梗阻综合症（ODS）的手术选择- STARR手术 u国际STARR手术研究合作组提出的诊治流程 纳入标准和排除标准 临床检查和评价 u手术操作采用国际共识推荐的标准化技术 Colorectal Dis 2006; 8: 98101. Surg Innov 2008; 15: 1059 Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597. Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597. Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597. Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597. 缝降落伞荷包 降落伞荷包缝合完毕 在CAD33后窗插入护肠板 插入PPH03吻合器，将荷包线 从两侧孔勾出并保持牵引，闭 合和击发吻合器。 取出吻合器，吻合口两侧相连 剪开吻合口两侧连接处（狗耳 ） 缝扎吻合口两侧断端，留作荷 包牵引线 降落伞荷包缝合完毕 在CAD33前窗插入护肠板 插入PPH03吻合器，闭合并击发 取出吻合器 缝合吻合口两侧断端，仔细止血 手术完毕 切除标本见直肠壁全层伴肠周脂肪 结果 2009年发表了欧洲注册的STARR手术多中心研究结果： 共2838例病人 术后最常见的并发症： 疼痛（7.1%） 尿潴留（6.9%） 出血（5.0%） 感染（4.4%） 急便感（20%） 成功率65%，术后症状和生活质量显著改善 Jayne,Dis Colon Rectum 2009; 52: 12051214 结果 2001-2006年西班牙多中心研究结论: 成功率：89.4%（93/104） STARR 手术并发症少，住院时间短， 是治疗排便梗阻综合症的有效方法 Arroyo ,Br J Surg 2008; 95: 1521-7. 结果 意大利另一项多中心研究:85例 随访17个月,55例（65%）报告主观症状有改善 术后并发症： 出血5例（12%） 急便感9例（11%） 里急后重5例（6%） 新发生肛门失禁5例（6%） 会阴部疼痛9例（11%） 性交疼痛1例（1%） 直肠前突术后复发25例（29%） 残留内脱垂24例（28%） 需要再手术16例 STARR手术的疗效是可以接受的，但再手术率高，病例的选择很重要 DCR. 2008;51:186195. 结果 总的并发症发生率:7-36% l 大部分并发症是属于Grade （不需要干预）或经 保守治疗即可治愈 l 少部分并发症属于Grade b(需在全麻下手术干预) Titu报告直肠阴道瘘1例 Gagliardi报告直肠阴道瘘3例 Schwandner报告直肠坏死1例 Arch Surg 2010;395:505513 DCR 2009; 52: 17161722 Colorectal Dis,2009;11,821830 结果 文献报告总的成功率60-90% DCR 2008; 51: 34854. DCR 2009; 52: 12051214 DCR 2004;47:128597. Br J Surg 2008; 95: 1521-7. DCR. 2008;51:186195. DCR 2009; 52: 17161722 Colorectal Dis, 2009;11, 821830 Arch Surg 2010;395:505513 Int J Colorectal Dis.2008;23:999 1005. DCR 2010; 53: 881888 Colorectal Dis, 2010;12: 901908 DCR 2011; 54: 7784 DCR 2011; 54: 593600 结果 Gagliardi 和同事所作的单因素分析认为影响症 状改善和复发的因素 l大的直肠前突 l肠疝 l不完全排空感 Gagliardi，DCR 2008;51:186195. 结果 n Dindo 等研究表明STARR手术后便秘评分(CCS)的改 善与直肠前突缩小有关 n 丁建华和赵克等研究认为STARR手术后症状和ODS评 分的改善与直肠前突和内套叠的纠正有关 n Boenicke作动态排粪造影研究认为STARR手术后症状 的改善与直肠前突、内套叠、直肠腔和会阴下降缩小 有关 Dindo,et al.DCR. 2008;51:17681774. Ding,et al. DCR 2011; 54: 418424 Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600 Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600 Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600 Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600 结果 uRenzi发现STARR手术临床效果差与残留的直 肠前突和内套叠有关 u丁建华和赵克也发现手术失败与直肠前突和内 套叠没有纠正有关 Ding,et al. DCR 2011; 54: 418424 Renzi,et al.Int J Colorectal Dis. 2006;21:661 667 结果 STARR手术对肛门功能的影响 n Reboa研究观察发现肛门直肠测压术前与术后相比 无显著差异，认为STARR手术对肛门功能没有影响 n Titu研究也认为STARR手术后肛门失禁得到改善 n 丁建华和赵克等研究 STARR手术后Wexner肛门失 禁评分、肛门括约肌压力无改变 Ding, DCR 2011; 54: 418424 Reboa,DCR. 2009;52:1598 1604 Titu,DCR 2009; 52: 17161722 结果 Lehur作了唯一一项随机对照研究 119例（STARR vs.生物反馈） 随访一年 生物反馈治疗的成功率为33% STARR手术的成功率为81% STARR 手术治疗排便梗阻综合症比生物反馈更有效， 病人首先经生物反馈等非侵袭性治疗失败后，再行 STARR手术。 Lehur, DCR 2008;51:16111618 结果 2007年Longo推出一种改良的新吻合器CCS-30 Contour Transtar ( Johnson 23:999 1005. 结果 Boccasanta完成了一项随机对照研究 （Contour Transtar vs.PPH01) 随访3年 PPH-STARR手术组的复发率12.0% Transtar手术组的复发率为0(p0.035), 术后所有症状和排粪造影指标的改善两组间无差异 Transtar吻合器在临床和功能结果方面并不优于传统 的PPH-01 Boccasanta, DCR 2011; 54: 7784 结论 国际STARR手术合作组专家一致认为应用 这两