【医学课件】类风湿关节炎

2014.10.26 /rayshiu 类风湿关节炎类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis(rheumatoid arthritis，RA)RA) 更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 2014.10.26 /rayshiu 内容简介 概 述 临床表现治疗经典研究 评估工具诊断分类 2014.10.26 /rayshiu 概 述 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis， RA)是一种常见的以累及周围关节为主 的多系统性炎症性自身免疫病，病因未 明。 特点：对称性、侵袭性、进行性、 慢性、致残性疾病。 类风湿关节炎诊断及治疗指南,中华风湿病学杂志.2010,4(14):256-270. 类风湿关节炎诊断及缓解标准及其进展,中华内科杂志.2010,49(4):354-356. 2014.10.26 /rayshiu 发病率： 白种人：1%（0.5-1.1% 北欧及北美地区，0.3-0.7% 欧洲南部 国家） 我国：0.32-0.36%（我国大陆地区0.2%-0.4） 年龄性别：RA可发生于任何年龄，35-50岁高 发，男女比例：1：3（约） 病理特点：慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑 膜翳形成，侵蚀软骨及骨组织，导致关节结 构破坏、功能丧失。 类风湿关节炎诊断及治疗指南,中华风湿病学杂志.2010,4(14):256-270. Alamanos Y ,Drosos AA. Autoimmunity Rev 2005;4:130136 概 述 2014.10.26 /rayshiu 遗传因素 内分泌因素 其他因素 感染因素 病 因 2014.10.26 /rayshiu 临床表现 关节外表现关节表现 临床表现 2014.10.26 /rayshiu 关节表现 晨僵：一般持续至少半小时以上，晨僵持续 时间和关节炎症程度成正比 关节痛：常见指间、掌指、腕及足关节对称 性疼痛，以夜间、晨起及关节起动时为重 关节肿胀：呈对称性，主要累及周围关节， 可出现关节积液 关节畸形：典型的呈“钮扣花”样、“鹅颈 ”样畸形、尺侧偏斜。 未经治疗者 ，2年致残率50%，5年致残率75% 压痛-双侧68个关节 肿胀-双侧66个关节，髋关节除外 简化28个关节： 双侧近端指间关节(PIP)，掌指(MCP) ，腕，肘，肩和膝 MCP: metatarsophalangeal PIP : proximal interphalangeal DIP: distal interphalangeal MTP: metatarsophalangeal 关节表现 2014.10.26 /rayshiu 关节表现 Medical Affairs Guerne PA and Weisman MH. Am J Med 1992;16:451-460. MCP, PIP91 腕关节78 膝关节 64 肩关节65 踝关节50 脚关节43 肘关节38 髋关节17 部位 累及率（%） 2014.10.26 /rayshiu 关节表现 典型的RA梭性肿胀（滑 膜炎） RA早期特征是PIP因肿 胀产生梭性外观，常伴 有掌指关节受累，DIP 很少受累。 晚期RA“之”字手 MCP尺侧偏斜常合并桡骨桡侧 偏斜 2014.10.26 /rayshiu 关节表现 2014.10.26 /rayshiu 关节表现 晚期RA天鹅颈样 畸形 DIP屈曲，PIP过 伸 晚期RA纽扣花畸形 DIP过伸，PIP屈曲 2014.10.26 /rayshiu 关节表现 2014.10.26 /rayshiu 关节外表现 一、类风湿结节 发生率15-25%，好发于肘 部、关节鹰嘴突、枕 部、足跟等，单个或多 个，数毫米至数厘米大 小，质硬、无压痛、对 称分布 二、类风湿血管炎 可出现在RA患者的任何系统，少数可引起局部 组织的缺血性坏死 2014.10.26 /rayshiu 关节外表现 淋巴结病：30%的RA病人可有淋巴结肿大； 胸膜和肺部表现：肺间质纤维化及胸膜炎最 常见； 心脏表现：心包炎、心内膜炎、心肌炎； 肾脏表现：少见； 神经系统表现：周围神经病变； 血液系统表现：Felty综合征，小细胞低色素 性贫血； 继发干燥综合征：口干、眼干。 2014.10.26 /rayshiu 相关检查：实验室 血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：反映疾病 活动性的指标 类风湿因子（RF）：见于70%-80%的患者，反 映疾病活动性 早期自身抗体： -抗CCP抗体(抗环瓜氨酸肽抗体）：目前认为是敏感 性、特异性很强的抗体 -AKA（抗角蛋白抗体） -APF（抗核周因子抗体） -抗Sa抗体，抗RA33/RA36抗体 2014.10.26 /rayshiu 相关检查：影像学 I期： 关节周围软组织肿胀，关 节端骨质疏松 II期： 关节间隙狭窄 III期：关节面出现虫蚀样破坏 期： 关节半脱位以及纤维性或 骨性强直 病史超过3年的患者有63.6%伴有糜烂性病变1 MRI可以发现疾病发病后4个月的关节侵蚀2 在发病第一年影像学进展明显高于第二、三年3 1 Machold KP et al. Rheumatology 2007;46:342349 2 McQueen FM et al. Ann Rheum Dis. 1998;57:350-356. 3 van der Heijde DM et al. J Rheumatol. 1995;22:1792-1796. Photo: Copyright American College of Rheumatology 2014.10.26 /rayshiu 影像学检查与疾病活 动 Severity (Arbitrary Units) 0 0 adapted from Kirwan JR. J Rheumatol.2001;28:881-886. 5 5 10101515202025253030 Early RA IntermediateLate InflammationInflammation DisabilityDisability RadiographsRadiographs 2014.10.26 /rayshiu RA的疾病病程 Type 1 = 自限性（5%-20%) Type 2 = 低度进展（5%-20%） Type 3 = 侵袭性（60%-90%） Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619. 2014.10.26 /rayshiu 诊断与分类 ACR1987年标准： 晨僵至少持续1小时（ =6w） 有3个或3个以上的关节区肿（ =6w） 腕、掌指、近指关节区肿（ =6w） 对称性关节肿（ =6w） 有皮下结节 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄 ） 类风湿因子阳性（滴度1：32） 7项中符合4项即可诊断RA 2014.10.26 /rayshiu Synovitis not better explained by another Synovitis not better explained by another diseasedisease# # + score of 6/10 + score of 6/10 关节累及关节累及 小关节小关节 = MCP= MCP、PIP, 2PIP, 2nd nd - - 5 5 thth MTP, MTP, 拇拇 IPIP、腕、腕 * *有或没有大关节受累有或没有大关节受累 1 1 个大关节个大关节 0 0 2-10 2-10 个大关节个大关节 1 1 1-3 1-3 个小关节个小关节* * 2 2 4-104-10个小关节个小关节* * 3 3 10 10 个关节个关节 ( (至少有一个至少有一个 小关节小关节) ) 5 5 血清学血清学 正常值上限低度阳性正常值上限低度阳性3 3 倍正常上限倍正常上限 RF- RF- 和和 ACPA- ACPA- 0 0 低度低度 RF+ RF+ 或或 低度低度ACPA+ACPA+ 2 2 高度高度 RF+ RF+ 或高度或高度 ACPA+ ACPA+ 3 3 急性期反应物急性期反应物 CRP CRP 和和ESRESR正常正常 0 0 CRP CRP 或或ESRESR升高升高 1 1 症状持续时间症状持续时间 3.2为活动，5.1高度活动， 1.2； 治疗反应一般：0.6DAS28=1.2 治疗无反应： DAS28 = 0.6 DAS28(4) = (0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*GH DAS28(3) = 0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR)*1.08 + 0.16 DAS28-CRP(4) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) + 0.014*GH + 0.96 DAS28-CRP(3) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) * 1.10 + 1.15 2014.10.26 /rayshiu 健康调查问卷（HAQ）的 内容 穿衣和梳理：穿衣和梳理： 能自己穿衣吗？包括能自己穿衣吗？包括 系鞋带和扣釦系鞋带和扣釦 能自己洗头吗？能自己洗头吗？ 个人卫生：个人卫生： 能自己洗澡并擦干能自己洗澡并擦干 身体吗？身体吗？ 能洗盆浴吗？能洗盆浴吗？ 能自己上厕所吗？能自己上厕所吗？ 起身：起身： 能从无扶手的直椅中能从无扶手的直椅中 直接站起吗？直接站起吗？ 能上床、起床吗？能上床、起床吗？ 触物：触物： 能触到头顶高度能触到头顶高度 斤重的物体并把它拿下来斤重的物体并把它拿下来 吗？吗？ 能弯腰从地上拾起能弯腰从地上拾起 衣服吗？衣服吗？ 进食：进食： 能切肉吗？能切肉吗？ 能将装满水的玻璃杯能将装满水的玻璃杯 送到嘴边吗？送到嘴边吗？ 能开启一盒未开封的能开启一盒未开封的 牛奶吗？牛奶吗？ 握物：握物： 能开小汽车车门吗能开小汽车车门吗 ？ 能打开已开启过的能打开已开启过的 罐头瓶吗？罐头瓶吗？ 能开关水龙头吗？能开关水龙头吗？ 行走：行走： 能在室外的平地上行能在室外的平地上行 走吗？走吗？ 能上个台阶吗？能上个台阶吗？ 活动：活动： 能跑腿及购物吗？能跑腿及购物吗？ 能上下小汽车吗？能上下小汽车吗？ 能做简单家务吗？能做简单家务吗？ 如吸尘、园艺如吸尘、园艺 评分标准： 每题0-3分 0分：毫无困难 1分：有些困难 2分：很困难或需 要协助 3分：无法完成 需要借助工具才能完成的 也评为2分 HAQ总分为8项问题得分的 平均值 总分介于0至3分 2014.10.26 /rayshiu Sharp评分（影像学 评价） 以手和腕部的关节作为评分位点，范围 ：0-5分 骨侵蚀：没有侵蚀为0分，广泛的侵蚀和 破坏为5分 关节狭窄：没有狭窄为0分，融合为5分 154320 14320 2014.10.26 /rayshiu 小结 v 病因：遗传、感染、内分泌、其他 v 临床表现：关节（晨僵、肿、痛、畸形），关节 外：血管炎、心、肺、淋巴结、神经、血液肾脏 v 相关检查：实验室、影像学 v 诊断分类 v 评估：ACR、DAS、SHARP、HAQ 2014.10.26 /rayshiu RA的治疗 缓解疾病症状 改善机体功能减少躯体残疾 延缓或阻止结构性损害的发展 2014.10.26 /rayshiu 针对性药物开始于生物治疗 RA治疗药物百年进展 2014.10.26 /rayshiu RA的药物治疗 （一）非甾体抗炎药：抗炎止痛 （二）慢作用抗风湿药：控制病情发展 （三）糖皮质激素：作为慢作用药起效前 的“桥治疗” （四）生物制剂：针对特定细胞因子的靶 向治疗 目前传统治疗药物和靶点 van Vollenhoven, R. F. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5: 531541. 2014.10.26 /rayshiu 药物药物大致起作用时大致起作用时 间间( (月月) ) 一般维持剂量一般维持剂量药物费用 药物费用($/($/ 年年) *) * 羟氯喹羟氯喹2-6 2-6200mg Bid200mg Bid10561056 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶1-3 1-31 000mg Bid-Tid1 000mg Bid-Tid509-763509-763 甲氨蝶呤甲氨蝶呤1-2 1-27.5-20 7.5-20 mg/mg/周周 P.O/IMP.O/IM 697-1859697-1859 来氟米特来氟米特4-12 4-12周周( (甚至更甚至更 早早) ) 20mg 20mg Qd Qd (10mg (10mg Qd)Qd)