心脏手术及术中常见问题

心脏手术及术中常见问题 北京华信医院 （清华大学第一附属医院） 麻醉科 张东亚 心脏病在中国 心脏病患者6000万 800万需要心脏手术 冠心病300万，风心病223万 先心病200万，其他 每年新增先心病20万 心脏外科手术近14万例/年 全国676家医院，37医院不足50例 超过千例医院15家左右，占总手术量30 国家15攻关调研 心脏性猝死：41.84/10万 54.4万/年 死于心脏性猝死 男多于女 心脏手术组成 2007年全国13.6万例心脏外科手术 先心病6065、瓣膜病2530 冠心病1030 北京华信医院2千余例手术 先心病65、瓣膜病8 冠心病20 低龄化、复杂化，高龄化、危重化 技术普及推广，30省市，近千家医院 经济条件改善，技术进步 先心病手术 全国300家医院开展先心病手术 完成78万例/年 80简单畸形，死亡率23 复杂畸形：右心畸形为主，死亡率10左右 TOF为主、VSD多合并PH TGA矫治逐渐增多 PA、TA、SV、Ebstein、DORV、TECD不理想 胎儿诊断技术，复杂畸形会减少? 北京华信医院：低龄化、复杂化 复杂畸形70，死亡率5左右 二期或二次手术、成人先心病 低体重：25%不足10kg、10%不足5kg 冠心病手术逐渐增多 大中心轻症患者分流 内科介入治疗 CABG技术普及 高龄化、危重化为主，年轻化 血管病变重、范围广 心肌梗死病史、合并室壁瘤形成 心功能差、主动脉钙化 心梗期急诊手术 合并症多：高血压、糖尿病、脑血管、肾血管 心脏瓣膜手术 风心病瓣膜疾病为主 病史长、联合瓣膜病多 瓣膜狭窄与关闭不全并存 瓣膜病变严重、心功能差 经济发展，技术普及，逐渐减少 瓣膜替换为主、瓣膜成形 机械瓣为主、生物瓣 先天性瓣膜畸形、瓣膜损伤患者 成形为主、技术要求高 其他心脏手术 大血管手术 主动脉瘤、主动脉夹层 肺动脉栓塞 先天性主动脉畸形 心脏肿瘤 左房粘液瘤、右房粘液瘤 原发肿瘤 心肌病、心包疾病、外伤、异物 心脏手术新技术 介入治疗 冠状动脉介入支架 先心病封堵 大血管夹层支架 微创手术 小切口 腔镜下手术 非体外循环 心室辅助、人工心脏、ECMO 杂交手术、机器人辅助手术 CPB后主要问题 低心排综合症 冠状动脉血流 低血氧、内环境紊乱 肺动脉高压 低龄、低体重 外周血管麻痹 心外管道与延迟关胸 心律失常、传导阻滞 器官保护：血液、神经、肺和肾保护 预防感染 肺出血 过敏 低心排综合症 CPB后右心功能不全 TOF、重度PH、Banding、B-T Shunt 全腔静脉肺动脉吻合、Ebstein、Senning 心肌收缩力 残余畸形 心肌保护 内环境：高钾、低钙、酸血症 心麻液、循环辅助时间、水肿受压 冠状动脉血流 CPB后冠状动脉血流 CABG、Switch、TOF异常冠脉 气栓、冠脉损伤 冠脉灌注压低：低舒张血压、高左房压 低心排的判断与治疗 术前病史、入室情况、畸形矫治、心肌保护 血压： 前负荷、后负荷、心率、心肌收缩力 术中观察 对麻醉耐受、容量反应、缩血管药物 直视心肌：收缩力、饱满、顺应性、节律、颜色 对CPB流量变化的反应 血气、电解质、乳酸、尿量 区别左、右心功能 CCO、PCWP、LAP CVP、右室流出道、肺动脉张力 TEE 针对性治疗，根据反应调节用药，注意纠酸 IABP、ECMO、心室辅助 特殊监测 飘浮导管：CO、肺压力、SvO2 心功能差、左室大 血流动力学波动大 术后可能低心排 肺高压 评价心功能、指导治疗、评价疗效 左房管：LAP 判断左心功能 不足10kg，ASD、左心功能差的患者 上、下腔静脉同时测压 左、右上腔静脉同时测压 食道超声 明确诊断、判断心功能、指导治疗 发现残余畸形、评价手术效果 血管麻痹综合症 发生率10左右、预后差、死亡率高 临床表现：低血压为主 MAP2.5Lmin1m2 SVR800dynes1cm5，末梢温暖 目测：心肌收缩有力、心脏排空良好 原因与机制： CPB时间长、过敏、术前使用肝素、ACEI、钙阻滞剂 CPB炎性反应、内毒素、内皮损伤 处理 判断准确、处理果断 大剂量缩血管药物：去甲肾首选， 0.5gkg-1min-1 术中低血氧 CPB前 CHD缺氧发作、肺不张、支气管痉挛、肺水肿 呼吸机故障：未开、回路断开、通气不足 气管插管：误入食道、意外脱出、误入一侧支气管 CPB后 手术：Banding、畸形矫治、激惹肺血管 肺不张、肺间质水肿、气血胸、肺出血、通气不足 低心排、肺高压、过敏、机械性肺损伤 灌注肺 预防和处理： SpO2反应迅速、判断准确、处理及时 开胸后观察双肺动度、不定期彭肺、血气分析 清理呼吸道、调整呼吸参数、呼吸治疗 循环不稳定，注意排除呼吸因素 先心病缺氧发作 机制： RL分流增加，肺血减少，全身耗氧增加，全身供氧减少 SVR降低 麻醉过深，扩血管药物 导致RL分流增加 PVR升高 麻醉过浅，激惹右室流出道或肺动脉 哭闹等致肺内压升高 肺血减少、RL分流增加 减少RL分流，增加肺血，降低全身耗氧 足够的前负荷、必要时输血 适当的麻醉深度和呼吸控制 避免心排血量降低，致全身氧供降低 避免心率过快和心肌收缩力加强 缩血管药物、1受体阻断剂 CABG麻醉原则 维持心肌氧供需平衡 增加供氧：吸氧、硝酸甘油，维持CO和血压 降低耗氧：控制心率、麻醉深度 CPB手术：维持正常CO，保障灌注压 适当前负荷、后负荷，足够麻醉深度 非CPB手术：偏小的CO，保障灌注压 小的前负荷 心脏易搬动，搬动对SV影响小 同样舒张压下，LVEDP低，灌注压高 高的后负荷 在CO偏小情况下，维持同样灌注压 术中血液保护 出血较多的手术 二次手术、大血管手术、肺栓塞手术 肺高压、CHD血管手术、非体外CABG 凝血异常：原发、抗凝血药、罕见血型 开或关胸意外损伤 CPB中负压吸引使用 血液保护措施 术前准备：停抗凝药、自体储血、血液稀释 膜肺、负压吸引、CPB余血 外科操作、创伤性监测 肝素拮抗、凝血药物、温度 浓缩血液：超滤、利尿 抑肽酶、乌司他丁、血小板、血浆代用品 血液回收：08年8万ml、人均800ml 肺动脉高压 血流动力学特点 右室后负荷过高，左室前负荷不足 严重者血氧降低 CPB前原则 维持肺压力：L-R分流CHD、主动脉弓中断 降低肺压力：冠心病、风心病、肺血少CHD CPB后原则 大部分心脏手术患者应降低 B-T分流、Banding手术应维持 控制肺压力：综合措施 镇痛、镇静、高氧、低CO2、内环境 NO、PGE有选择性 强心药物选择 一过性肺高压：丙泊酚 降压药物的升压作用 过敏等致严重肺动脉高压 右室后负荷、肺血 左室前负荷、SV 左室CO、血压 丙泊酚 镇静催眠药，乳剂 起效快，极短扩血管作用 丙泊酚与肺动脉高压 扩张肺动脉，右室后负荷，肺血 左室前负荷，SV 左室CO，COSVR 肺动脉压，血压 过敏 致敏源多：血液制品、蛋白类、抗菌素 血压降低、饱和度降低 外周血管扩张、肺血管收缩 组织水肿、心肌受抑 支气管痉挛、气道阻力升高 CPB高流量血压低，氧合器液面低 处理：H1、H2阻断剂，钙 判断准确、对症处理 预防并发症、打断恶性循环 低龄、低体重患儿 器官不成熟、功能储备有限、变化快 操作难度大、管理精细、设备要求高 体表面积大，水代谢快、容易低血糖 对心率依赖，钙代谢快，重视呼吸道 10kg、5kg、3kg三梯度，难度递增 高龄、低体重 病情复杂，全身状态差 心、肺功能差，心衰肺炎史，呼吸机治疗 操作较低龄患儿相对容易 维护心、肺功能，特别是CPB前 对手术团队要求高 术前诊断、麻醉、手术、体外循环、术后ICU CNS保护 心脏术后CNS并发症 围术期脑卒中：17 一过性认知异常：1040 术前危险因素 年龄：最重要因素 脑卒中：小于60岁1，大于70岁49 CNS缺血史、高血压、糖尿病 长期吸烟、主动脉钙化河斑块 术中危险因素及预防 CPB中脑灌注压：MAP50mmHg，小儿40mmHg PaCO2降低致脑血管痉挛，避免过度通气 栓塞 固体：粥样斑块、血小板或白细胞聚集物、组织碎片、脱落血栓 气体：微气泡栓、大气泡栓来自管路、心内、静脉给药 温度：预防脑缺血性损伤最有效措施之一 降低1，脑氧代谢降低67，20时EKG呈等电位线 深低温：损害凝血机制、延长CPB、变温与流量关系 选择项脑灌注、脑保护液 监测：血压、乳