急性心肌梗死再灌注治疗

急性心肌梗死再灌注治疗 (第二部分) 北京协和医院 肝素 SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTT GISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低死 亡率，反而增加出血 t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素 5000U IV,给t-PA后每小时静滴肝素700- 1000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒， 以后皮下注射肝素7500U Q12h，持续3-5天( 或低分子肝素) 新一代溶栓剂 理想的溶栓剂条件： 半衰期延长 弹丸式一次注射 纤维蛋白特异性 快速起效 安全，不良反应少 廉价 新一代溶栓剂 第三代溶栓剂 天然 t-PA的变异体 r-PA nPA TNK 葡激酶 (r-SaK) 特点 半衰期长 弹丸式一次注射 显著的纤维蛋白特异性 新一代溶栓剂 r-PA 1996年美国注册 起效速度快 临床试验并不比SK和 t-PA优越 INJECT试验(6000例) r-PA与SK无差异 GUSTO-III (15072例) 30天死亡率 r-PA 7.47% t-PA 7.24% 新一代溶栓剂 nPA 大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在 优势 TNK TIMI 10试验 增大剂量开通率和 t-PA加 速法一样 将进行更大规模耐受性和死亡率的临床 试验 新一代溶栓剂 重组葡激酶 (r-SaK) 金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用 83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达 ，获得高纯度r-SaK 90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA 相当 我国已研制成功，正进入临床试验阶段 特点 (1)纤维蛋白特异性强 (2)对抗PAI-1 (3)开通快，开通率高 (4)出血少 (5)有抗原性，但不引起过敏反应 AMI介入性治疗 PTCA的必要性 TIMI 3级血流的重要性(短 期 长期存活，LVEF LVESV 室壁运动) 溶栓TIMI3级至多50%-55% PTCA种类 直接PTCA 补救性PTCA 立即PTCA 延迟PTCA 直接PTCA GUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA 直接PTCA TIMI3级 80% PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少 PTCA益处随时间延长而减少 6月死亡率： PTCA 14.1% t-PA 16.1% 非致命再梗发生率无减少 直接PTCA 问题 (1)延长再灌注时间 (2)病情不稳定(血液动力 学，心律失常) (3)MI相关血管复杂(夹层，痉 挛，血栓) (4)技术设备，力量，经验 首选病例 (1)溶栓禁忌 (2)高龄(70岁)(3)心功能3级及 心源性休克 (4)既往MI或CABG史 (5)近端LAD MI (休克时在IABP支持下行冠造及PTCA) 补救性PTCA 溶栓失败 90-120分钟行补救性PTCA 150例LAD溶栓失败随机PTCA和保守 30天死亡率：PTCA 5.2% 保守 9.9% 死亡或心衰：PTCA 6.5% 保守 16.4% 成功补救性PTCA病人长期随诊，临床及 左室功能方面均受益 立即PTCA 溶栓成功后PTCA称立即PTCA 随机试验随诊3月结果 不良事件发生率高(死亡，急诊手术) 左室功能未改善 出血并发症多 溶栓成功不主张立即PTCA 延迟PTCA 溶栓成功于溶栓治疗后1-7天对残余狭窄 血管行PTCA 目的：减少UA及再梗塞 (死亡率无改善) 适应症 (1) MI后心绞痛 (2) MI后运动试验阳性 (3) 多支病变者MI相关血管供应大量心肌，并狭 窄90%以上 (4) 溶栓失败或未溶栓，MI相关血管仍闭塞而无 症状，心肌存活者(改善LV重塑，LV功能和存 活) 直接PTCA时支架置入术 早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭塞 4个小规模临床试验证明支架优于直接PTCA， 支架降低死亡率，再梗和血管再重建 AMI时直接PTCA易发生血管再闭塞和再狭窄 直接PTCA+支架置入增多，尤其对大血管近端 病变十分重要，提倡原发性支架置入 加强抗血小板治疗(aspirin+ticlopidine)可防止 亚急性血栓形成 AMI急诊处理Door to needle time160/100mmHg 2w内手术 其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍 出血性疾病) 无 是 10min 溶栓 PTCA t-PA, SK, UK (1)脑出血或出血危险 (2)心源性休克 AMI处理 ST或新BBB ASA 12h 12h 溶栓 溶栓 不宜再灌 治疗 禁忌 注治疗 症状持续 无 是 t-PA 直接PTCA SK 或CABG 药物 UK Beta Blocker ACEI 冠造 硝酸盐 血管重建 他丁类降脂药 AMI出院前处理 高危 持续VT/FT 病情稳定 静息心绞痛