[资料]小儿咳嗽诊疗新概念

小儿咳嗽诊疗新观点 首都医科大学附属儿童医院 胡仪吉 躇 桓 磊 含 蝎 渍 黑 输 吻 榜 国 苏 总 娜 列 廊 押 男 兹 善 唆 支 八 角 畸 懊 错 伯 轰 虹 仇 司 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系 酥 威 朝 途 乌 读 鬃 庞 将 堤 氓 迹 改 构 肤 拣 份 克 塘 籍 广 刃 射 遁 峰 例 潭 休 轰 香 酝 刁 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系 生理解剖特点 病理生理变化 气道相对狭窄，直径较小 易致气道阻塞 平滑肌、弹力组织发育 气道易萎陷或闭塞 不完善 血管、间质丰富 肺含气量少，易致感染 粘膜柔软、纤嫩 易感染 粘液腺相对多 分泌多，易阻塞 通气侧枝通道少 肺不张机会多 死腔/潮气量相对大 对通气不利 伎 读 躬 妖 晓 归 蚂 肯 官 乘 驴 蝶 戌 俘 期 硅 清 缚 旗 括 陨 蜂 哎 匪 郊 镁 酷 例 烦 盼 择 帘 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时 期易患各种呼吸系统感染性疾病 呼吸道感染是儿科最常见的疾病 呼吸道感染约占儿科门诊6070，北方 地区更高，冬春季更高 WHO统计：每年10岁：10mg 乖 箱 奇 贾 皖 笨 靡 涪 陆 最 膝 析 驰 机 奖 毗 缩 称 恰 幂 意 诀 雷 烘 烟 在 郝 翰 萧 腮 亮 拐 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 常用口服支气管扩张药 成份用量 间羟异丙肾上腺素（异丙喘宁）0.3-0.5mg/kg.次 氯丙那林（氯喘）0.1-0.2mg/kg.次 沙丁胺醇（舒喘灵）0.1mg/kg次 克仑特罗（氨哮素）0.5-1g/kg.次 特布他林（博利康尼）0.1-0.2mg/kg.次 丙卡特罗（美普清）0.1 g/kg.次 长效茶碱（葆乐辉）5-8mg/kg.次 氨茶碱3-5mg/kg.次 护 韶 另 撂 辛 砖 孙 男 驹 打 瑚 屠 甚 茹 吭 芬 马 擅 诌 迹 笔 婿 景 柠 揩 契 姑 幻 技 忠 镐 彻 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 常用感冒药-鼻减充血剂 萘唑啉（鼻通） 0.025%喷雾剂 羟甲唑啉 0.025%喷雾剂 苯丙醇胺（去甲麻黄碱）拟肾上腺素 %滴剂 伪麻黄碱（光学异构体）拟肾上腺素 麻黄碱呋喃西林 0.5%滴剂 异丙托溴胺（抗胆碱药）6岁 1-2喷/ 次 短 沈 翻 沏 供 扬 搭 痔 枯 胶 谆 哗 墓 策 剃 芯 驹 熙 妮 胃 乞 十 盘 何 枷 抵 快 获 墩 进 臭 咨 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 关于感冒、咳嗽药物应用的警示 2007年1月，美国CDC报道了3例1岁小儿 使用感冒咳嗽药引起死亡病例，此3名患儿 死后在血中发现高浓度伪麻黄碱。 2007年2月美国FDA回顾1969-26年间 6 岁小儿的严重不良事故，有54例与使用鼻减 充剂有关；有69例使用抗组胺药有关；死亡 病例大多2岁。 2007年8月15日，FDA正式发布信息，要求 除非有专业人员指导， 否则不能将感冒咳嗽药用于0-2岁婴幼儿 。 2007年10月、2008年3月、2008年4月，加拿 大、英国、澳大利亚卫生政府部门亦相继发 布2岁以下小儿禁用OTC咳嗽感冒药。 我国SFDA只发布OTC咳嗽感冒药只能购买5 次量。 貉 轮 钵 真 萤 太 莎 脓 爸 降 筛 罩 忽 望 硷 多 掖 尧 邹 栏 婆 私 潮 涪 昂 招 抨 校 酋 集 近 隶 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 2009年2月28日，英国药品和保健品管理局（MHRA）发布了英国人权药物委员会(CHM)关于12岁以下儿童服用OTC咳嗽 和感冒药物的建议。建议如下： OTC咳嗽和感冒药物不应用于6岁儿童。 6-12岁儿童可继续服用OTC咳嗽和感冒药物，疗程5天，同时产品包装和标签上应有明确的忠告和警示。 OTC咳嗽和感冒药物包括： 镇咳药（福尔可定、右美沙芬）、祛痰剂（愈创木酚甘油醚、土根）、减充血剂（伪麻黄碱、麻黄碱）及抗组胺药（氯苯 那敏、苯丙烯啶） 2009年，英国不推荐OTC咳嗽和感冒药物应用于6岁儿童 豫 股 灰 簿 丢 矢 栖 猫 算 证 赃 旦 筐 俩 抗 幼 州 郡 贞 屯 汾 绞 凑 满 蓝 螺 芭 蹈 辕 笔 除 蒸 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 美国情况介绍 2岁以下 OTC药标签，没有2岁以下的用量指导 绝大多数不良反应与剂量使用不当相关 07年10月制药厂商自愿撤市，以便鼓励家长 咨询医生 4岁以下 FDA建议制药厂商修改标签 -“不要使用” 降低意外过量摄入 08年10月制药厂商自愿修改标签 消费者教育：防止意外过量摄入、误用、和 剂量使用不当 仔细阅读非处方药标签 严格按照标签指示用药 保存在儿童无法接触的安全地方 辅 祸 菏 钓 滋 鸦 尖 诛 疚 石 瞎 浦 沫 店 突 康 颂 攻 赫 听 痴 室 岂 盏 反 弛 缄 躇 腻 垃 济 夺 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 美国市场情况 非处方药开架自由销售 药店和超市 无需专业人士介入指导 符合美国FDA专论要求的药品 1976-1994审核现存所有已知数据 详细描述用法用量、标签、警告语 合理的复方制剂（抗组胺药和减鼻充血剂 ） 不需要经过FDA批准，必须符合标签要求 篡 锐 瞒 旗 厢 撤 扦 拜 扶 且 歌 怎 窘 庞 蹲 算 奎 励 酣 魏 珊 掩 恬 教 惕 云 无 美 蹄 茂 兢 沙 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 美国当前情况 正在更新专论，用以确认已经采取的措施 使已经修改的标签正式化 在进行研究的同时，药品仍然可以销售 美国制药厂商正在进行研究，确认2-12岁儿 童的合理剂量 已有的药代动力学研究数据，已经确认了伪 麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量 美国制药厂商准备进行儿童2-12岁的药效研 究 对OTC感冒咳嗽的限制容易导致如下意想不 到结果 增加处方药镇痛药的使用，增加抗生素的使 用 成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开 支 懊 役 权 楷 悼 御 战 费 吱 星 驶 斟 猫 冈 勤 于 溶 抢 奏 臆 倦 顾 斡 狼 狞 方 阜 沛 连 狄 茵 庞 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 美国和其他国家的不同 市场 美国：OTC自由销售 其他国家: 主要在药店销售，少数情形可 以自由销售 注册程序 美国：专论产品无需批准 其他国家：通常需要注册批准 消费者 美国消费者对待OTC不如其他国家认真 专业人士的指导 其他国家：消费者与医药专业人士（如 ：药剂师和店员）有更多的机会接触， 特别是药店销售的药品 篮 冀 恬 姆 覆 彬 蔽 助 隧 壁 蕾 磕 瞅 则 强 窝 恒 毕 斧 梯 满 玻 粪 塌 侗 谣 绪 搭 御 革 洲 述 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 结论 对2-6岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到 的后果，包括 增加处方镇痛药的使用，增加抗生素的使 用 成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的 开支 已有的药代动力学研究数据，已经确认了 伪麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量 6岁以下儿童过量用药最多，主要原因是缺 乏充分的防止中毒措施 需要进行医疗干预的案例极少 酪 瓤 峦 椭 雌 短 穆 啡 尔 糖 落 塘 谴 群 则 遂 话 冗 裁 免 良 涨 无 佳 侮 漱 展 菱 泄 透 姨 史 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 感冒、咳嗽药物应用中国现 状 安全性 药物需经SFDA认证，通过注册临床试验方 可上市 继续安全警戒 药效有效性 0-12岁：临床研究已经确认儿童剂量的有 效性 0-2岁婴幼儿药品管理体制： 作处方药管理 要求在医师指导下使用，由医生对其进行 诊断、处方 购买渠道 由医药专业人士控制 其他措施：预防无人看管或无人指导的用 药 考虑要求所有生产商使用针对儿童的保护 性包装 公众教育 搪 仿 脱 诫 垄 直 谓 趋 萤 墨 封 遥 亡 翼 确 邀 茹 糖 铭 畏 馏 砒 还 昭 暑 捐 赵 薄 卯 蕊 视 抖 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 中国儿童感冒咳嗽药注册临床试 验举例 贰 痞 潜 龙 蓟 司 而 吞 拙 奠 莹 哀 抒 岳 靳 酋 探 位 舔 孕 科 吝 忆 颜 蜡 芽 磕 姜 姿 旷 韩 赡 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 常用感冒药-复方制剂（一） 商品名生产厂家 扑 热 息 痛 金 刚 烷 胺 咖 啡 因 扑 尔 敏 人 工 牛 黄 伪 麻 黄 碱 右 美 沙 芬 小儿速效感 冒颗粒 华北制药+ 祺尔百服宁上海施贵宝+ 日夜百服宁上海施贵宝+（夜）+ 泰诺儿童感 冒口服液 上海强生+ + 泰诺感冒片上海强生+ 艾畅上海强生+ + 剃 闰 短 潍 儡 牢 陕 根 衣 瞻 掣 睦 洲 欢 拢 汉 惜 蜘 贷 盔 厘 早 竹 萝 凰 滨 诽 凰 夯 匝 兑 善 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 常用感冒药-复方制剂（二） 商品名生产厂家 扑 热 息 痛 金 刚 烷 胺 咖 啡 因 扑 尔 敏 人 工 牛 黄 伪 麻 黄 碱 右 美 沙 芬 支气 管扩 张药 、化 痰药 纳尔平北京韩美+ 新康泰克中美史克+ 速效伤风 感冒胶囊 光华+ 小白东盛+ 可立停+ 慨 陶 楷 氧 筑 温 借 惊 愤 郑 桌 晨 涎 蓄 豺 悟 逞 卷 饿 汞 拳 毡 索 囱 造 叫 芹 溃 迸 向 虎 血 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 我们的对策-加强学习，提高警惕 ，合理用药 要严格遵照药品标签的指导给药 不要超过推荐给药剂量、时间间隔和疗程 应使用药品自带的量匙或专门用于量取药品 的量具 不要一次给儿童一种以上含有相同成分的药 品，除非有药师或医生指导 医务人员要熟悉市售OTC感冒咳嗽药的成分 ，包括中草药 密切追踪感冒、咳嗽病情，及时诊断原发病 加强医务人员继续教育 加强医生交流和药品知识的传播 辊 侯 空 蘸 离 莉 流 神 拷 愿 殴 煌 蠢 舞 的 邑 伙 针 驶 德 咬 畴 赣 痊 西 漫 醋 泣 褥 胎 喜 丹 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 易坦静 （氨溴特罗口服液） 更能满足儿童止咳祛痰治疗的需求 疹 秦 诛 斧 吩 刻 缎 褐 娃 按 则 勉 狐 佛 屁 青 豫 夷 帧 而 搪 姓 藩 溪 女 辑 幅 掸 津 浸 陕 弄 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 配方组成 本品为复方制剂，每1ml易坦静中含： 盐酸氨溴索1.5mg 盐酸克仑特罗1ug 包装：100ml/瓶 皱 努 婶 儒 猫 迷 兵 陌 珐 既 嗡 谬 噪 暴 睡 宦 袖 翘 漆 螺 抛 瑟 磷 捌 桨 性 杯 窖 拐 否 岩 崩 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 氨溴索和克仑特罗在体内药代动力学上无相 互影响。 两药合用对呼吸道疾病的治疗有很好的协同 作用。 International journal of Clinical Pharmacology,Therapy and Toxicology,Vol.27 No.0-1989(467-472） Eur J Respir Dis(1987)71,suppl.153,255-262 参考文献： 配方特点 檄 屠 睛 认 舌 硬 衅 帕 屋 脱 芥 监 喀 哈 秘 孝 偶 季 厌 奔 瓶 悦 巩 祟 梆 吵 弦 抓 效 占 掩 哎 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 易坦静配方符合儿童呼吸道解 剖的生理特点 -溶解粘液、降低痰液粘度 -促进肺表面活性物质形成和分泌 -增强纤毛运动 -松弛支气管平滑肌，缓解气道狭窄 -溶解粘液 -增强纤毛运动 儿童呼吸道发育不完善，气道狭窄、纤毛运 动弱、咳嗽和排痰能力差；当有感染或炎症 时，这种情况会更严重。 殷 梢 扯 末 人 郑 漾 练 厩 周 内 耿 还 瞄 丸 满 拣 妹 冒 碗 浸 抢 泣 蛤 摄 匀 赡 殴 绍 癸 玩 攫 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 权威机构主张：镇咳药物不应应用 于儿童 美国儿科协会（AAP）反对镇咳药应用于 儿童，治疗任何类型的咳嗽。 中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华 儿科杂志的儿童慢性咳嗽诊断与治疗 指南（试行）指出：儿童慢性咳嗽尤其 在未明确病因前不主张使用镇咳药。 美国胸科医师协会（ACCP）以循证为依据 的小儿慢性咳嗽诊断与处理临床实践指 南指出：镇咳药不应应用于小儿，尤其 是婴幼儿，可能会导致严重的后果。 英国药品和保健品管理局（MHRA）和人 权药物委员会（CHM）不推荐福尔可定应 用于6岁以下的儿童。 拿大卫生部不推荐福尔可定应用于6岁以下 的儿童。 易坦静是不含“镇咳药”的止咳祛痰剂 注 烃 搂 统 时 恍 磅 辆 臂 担 靴 鉴 环 万 蒸 操 社 皆 捍 乐 皱 吞 长 规 拂 汐 壤 傍 岁 说 襟 宏 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 易坦静对呼吸疾病症状的临床 研究 洪建国2、李云珠1、陆权3、张灵 恩4、王立波4、李臻2、 邵洁1、钟文伟1、陆敏3、任慈芳 4、俞善昌1 试验中心： 1、上海第二医科大学附属瑞金医院 儿科 2、上海交通大学附属第一人民医院 儿科 3、上海交通大学附属儿童医院 4、复旦大学附属儿科医院 中国实用儿科杂志.2006年1月第21卷第1期 多中心、随机、盲法、平行对照 粹 液 捧 诧 缸 搏 捡 夜 坐 恕 代 准 颓 椅 某 躬 蔓 侥 饵 芳 寅 樱 货 绅 陨 噶 饭 税 陶 沫 弊 饥 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 小 儿 咳 嗽 诊 疗 新 观 点 入选标准：年龄6个月至14岁，男女不限 ，具有急性支气管炎、支气管炎伴喘息等 引起的咳嗽、痰液黏稠、排痰困难、哮鸣 音等。 排除标准：年龄不符合要求；同时使用其 它化痰止咳药物，其它2受体激动剂或茶 碱类药物，但可以同时应用抗生素；使用 糖皮质激素者；甲亢、高血压、心脏病、 糖尿病、血液系统疾病患者；肝肾功能不 全；30天内曾参加过其它药物临床试验者 。 诊断标准：参照新药（西药）临床研究指 导原则。 试验分组： 治疗组：易坦静（n=58），疗程为5天。 对照组：盐酸氨溴索糖浆（n=59），疗程 为5天。 试验设计 晋 柿 奈 尝 吓 诞 阐 别 稀 屁 煮 猿