骨折后康复

骨折后康复 . 内容提要 骨折概念及分类 骨折愈合过程 骨折的临床治疗 骨折引起的功能障碍及原因 骨折康复的机制及作用 骨折的康复评定 骨折康复治疗 骨折康复的介入时机 功能锻炼的方式 骨折的分期康复 肢体功能康复的主要 目标 常见骨折的康复要点 3 骨折的概念及分类 骨或骨小梁的连 续性和完整性中 断成为骨折（ Fracture） 骨骺发生分离也 属骨折 骨折的成因 暴力作用 直接暴力：暴力直接作用的部位发生骨折 间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转作 用或肌肉收缩使肢体受力部位的远处发生 骨折 积累性劳损 长期、反复、轻微的直接或简介外力集中 作用于骨骼的某一点上使之发生骨折 骨骼疾病：病理性骨折 骨折分类 是否与外界连通 闭合骨折 开放骨折 损伤程度 不完全骨折 完全骨折 骨折分类 管状骨 骨折 横断 骨折 斜行 骨折 螺旋 骨折 粉碎 骨折 嵌顿 骨折 压缩 骨折 骨骺 分离 7 骨折段移位 成角 n侧方n短缩n分离n旋转 8 骨折的临床表现 局部表现 一般体征 肿胀、瘀斑、压痛、功能障碍等。 专有体征 畸形、反常活动、骨擦音和骨擦感 全身表现 休克、发热 骨折的影像学检查 骨折的X线检查： 能发现体格检查难于发现的损伤 可以确定骨折的类型和移位 CT和MRI： 常用于某些特定部位的检查，如脊柱骨 折、髋臼骨折等 骨折愈合过程 骨折愈合过程 骨痂改建或再塑 骨性骨痂形成 纤维性骨痂形成 血肿形成 外伤性炎症恢复期 骨痂形成期 骨痂成熟期 临床愈合期 骨性愈合、塑形期 骨折临床愈合的标准 局部标准 局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛 影像学标准 X线片显示骨折线模糊 有连续骨痂通过骨折线 功能标准 骨折临床愈合的标准 功能标准 解除外固定后能满足以下要求： 1. 上肢能向前平局1kg重量达1分钟； 2. 下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟 ，并不少于30不； 3. 连续观察2周骨折处不变形 影响骨折愈合的因素 全身因素 年龄 健康 局部因素 骨折的类型和数量 骨折部的血供 软组织损伤 感染 软组织嵌入 治疗不当 反复手法复位 切开复位 过度牵引 固定不确实 清创不当 功能锻炼不当 常见骨折愈合时间估计 上肢时间时间 (月)下肢时间时间 (月 ） 锁锁骨骨折11.5股骨颈颈骨折36 肱骨外科颈颈骨折11.5粗隆间间骨折22.5 肱骨干骨折12股骨干骨折23 肱骨髁上骨折11.5胫胫腓骨骨折22.5 尺、桡桡骨骨折1.52踝部骨折11.5 桡桡骨下端骨折11.5跖骨骨折11.5 掌、指骨骨折0.51 骨折的临床治疗的正确观点 固定与活动相结合 骨与软组织并重 局部与全身兼治 医疗措施与患者的主观能动性密切配 合 缪鸿石-康复医学理论与实践 17 骨折的临床治疗 目的： 使骨折获得愈合，尽最大可能 恢复损伤部位的解剖和功能。 基本原则（步骤）： 复位（Fracture reduction） 固定（Fixation） 功能锻炼（Dirigation） 骨折的临床治疗： 复位标准：解剖复位与功能复位 解剖复位 骨折段通过复位，恢复了正常解剖关系 对位、对线完全良好 功能复位 指由于各种原因，未能达到解剖复位， 但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者 骨折的临床治疗： 复位标准：解剖复位与功能复位 功能复位必须遵守的标准： 旋转、分离移位必须完全纠正； 缩短移位：成人下肢骨折不应超过1cm， 上肢不应超过2cm； 成角移位：与关节活动方向一直的成交在 骨痂改造塑形中能自行纠正；而侧方成角 与关节活动方向垂直，不能自行纠正，必 须完全复位。 侧方移位：长骨干横骨折，对位至少应达 1/3；干骺端骨折不少于3/4 骨折的临床治疗 复位： 闭合复位 切开复位 骨折固定： 外固定：外固定器、外展架 内固定 骨折的临床治疗 功能锻炼 是骨折治疗的重要组成部分 是促进骨折愈合、防止并发症及尽早恢 复患肢功能的重要条件 也是骨折后康复的主要内容 22 骨折引起的功能障碍及原因 1.关节内及关节周围粘连 2.创伤性关节炎 3.骨折畸形愈合或不愈合 4.发育障碍 5.组织损伤 6.肌肉萎缩、粘连、变形，废用性肌萎缩 7.神经障碍 关节内及关节周围粘连 多见于： 关节内或邻近关节部位的损伤 超关节固定时间较长 原因： 渗出物和纤维蛋白沉积-纤维性粘连 ； 关节囊、韧带、周围肌肉、肌腱挛缩 24 关节活动受限 骨折和身体其他部位的关节活动受限 机理 制动后关节及其周围组织缺少牵拉，关节 及其周围组织及肌腱挛缩 出血、渗出致关节内机化、粘连 关节内软骨营养供应障碍 关节损伤、疼痛 创伤性关节炎 邻近关节的创伤在晚期出现的关节退 行性病变。 早期-表现为创伤性滑膜炎； 晚期-直接造成功能障碍 原因： 1. 关节面不平整造成的机械磨损 2. 载荷传导的紊乱 骨折畸形愈合及不愈合 畸形愈合带来的功能障碍包括： 1. 关节活动障碍 2. 肢体各关节之间运动不协调 3. 平衡失调和步态失常 4. 肌肉作用的削弱或变质 发育障碍 骨骺部位的损伤，如骨骺骨折、骨骺 分离等均有可能直接影响到该部位骨 骺的早闭； 神经损伤、肌肉粘连或挛缩也可能会 引起相应部位的肢体发育障碍 发育障碍的结果： 1.患肢缩短 2.骨端畸形 组织损伤 复合损伤、严重开放性损伤等造成某 些组织的缺损； 难以通过手术重建缺损组织，从而遗 留功能障碍 某些组织缺损则完全无法重建 29 废用性肌萎缩 骨折和身体其他部位的肌肉废用性萎缩 机理 制动后神经冲动传递减少，影响肌营养、 代谢 疼痛抑制脊髓神经冲动的传出 神经损伤，肌肉失神经支配，长期引起肌 纤维损伤 30 肢体肿胀 局部血循障碍引起肢体肿胀 机理 外伤性炎症反应 组织出血、体液渗出 肌肉收缩作用（唧筒所用）消失 局部静脉、淋巴管回流 骨折康复的机制和作用 骨折 康复 促进肿胀 消退 减少肌肉 萎缩 防止关节 粘连僵硬 促进骨折 愈合 提高后期 手术效果 促进肿胀消退 机理： 外伤性炎症反应 组织出血、体液渗出 肌肉收缩作用（唧筒所用）消失 局部静脉、淋巴管回流 因此，在局部复位、固定的基础上，逐 步进行适量的肌肉收缩，恢复其唧筒作 用，可有助于血液循环，促进肿胀消 退。 减少肌肉萎缩的程度 逆转由于骨折、固定，肢体废用而引 起的肌肉萎缩； 使大脑始终保持对有关肌肉的支配， 而无需在固定解除后重新建立这种关 系。 防止关节粘连、僵硬 逆转由于不运动，静脉和淋巴淤滞、循环 缓慢，组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白质 在关节皱襞和滑膜反折处以及肌肉间形成 粘连 不运动还可引起固定范围以外的关节僵硬 早期进行未固定关节的充分自主活动 ，固定范围内肌肉的等长收缩，有助 于避免关节粘连和僵硬 促进骨折愈合 促进局部的血液循环，是新生血管加 速成长； 通过肌肉收缩作用，借助外固定以保 持骨折端的良好接触； 运动有助于完成恰当的塑形； 关节内骨折也可以通过早期有保护的 关节运动而得到塑形 提高功能障碍后期手术效果 部分严重的关节粘连需要采用松解术 进行治疗以改善功能； 恰当的术前、术后康复治疗是保证手 术取得成功的重要因素 37 骨折后常见的康复问题 1. 损伤后炎性反应和肢体肿胀 2. 局部肌肉萎缩和肌力下降 3. 关节活动障碍 4. 骨强度降低 5. 关节稳定性减弱 6. 整体机能下降 7. ADL下降 8. 心理障碍 康复评定-注意事项 诊断或评价应建立在详细了解病史、 全面检查患者的基础上正确地做出判 断； 切忌只顾局部，不看整体，或单凭X 线片做出草率诊断或评估； 骨折诊断包括部位、骨折的性质、移 位程度，有无合并症等 康复评定-内容 1. 骨折愈合情况 2. 关节活动度 3. 肌力 4. 肢体长度及周径 5. 感觉功能 6. ADL能力 40 康复治疗的基本作用 1. 促进血肿和渗出物的吸收 2. 促进骨痂形成和重塑 3. 预防或减轻软组织的挛缩和粘连，促 进关节活动度的恢复 4. 预防或减轻肌肉萎缩，促进肌力的恢 复 5. 防止发生制动综合征，尽早恢复日常 生活活动能力 41 骨折康复治疗目的 采取综合性的措施， 尤其是有计划、有目的的运动训练 ， 减轻或消除可能出现的各种康复问 题， 促进骨折愈合和身体功能恢复。 康复治疗的原则 在不影响骨折固定的前提下，早期进 行软组织的舒缩活动，防止肌肉萎缩 ，肌腱挛缩和骨质疏松； 未经固定的关节应早期活动，以维持 其正常功能； 康复治疗原则 为消除肿胀，控制疼痛，减少肌肉痉 挛，应注意局部处理； 在复位固定稳妥的情况下，尽早进行 功能训练，以期早日完满地恢复功能 功能训练（康复治疗） 功能训练是受伤肢体肌肉和关节活动功 能的训练； 功能训练的范围： 包括被固定的局部肌肉及其上、下端关节 的训练； 也包括未被固定的肢体远端及锦缎肌肉和 关节的训练 康复治疗方式选择的原则 促进骨折愈合为前提 恢复和改善生理功能为中心 循序渐进，贯穿于治疗的全过程 医患密切合作、患者主动参与 康复治疗方式选择的原则 促进骨折愈合为前提 恢复和改善生理功能为中心 循序渐进，贯穿于治疗的全过程 医患密切合作、患者主动参与 根据具体骨折选择对骨折有利的活动，控制不 利于骨折愈合的活动 1. 能使骨折断端紧密接触的活动是有利的； 2. 引起骨折断端旋转、成角、分离的活动都是 不利的 康复治疗方式选择的原则 促进骨折愈合为前提 恢复和改善生理功能为中心 循序渐进，贯穿于治疗的全过程 医患密切合作、患者主动参与 根据骨折发生部位的主要生理功能选择： 上肢手的运用 下肢负重和行走 脊柱使人直立、维持躯干平衡 上肢功能锻炼的主要目标 上肢的主要功能是手的运动 上肢各关节的运动都与手的使用有关 上肢任一关节运动的受限，都会影响 手的作用的发挥 关节功能一旦不能充分恢复，应尽可 能以各关节的功能位为中心扩大活动 范围 屈肘vs 伸肘 下肢功能锻炼的主要目标 下肢的主要功能是负重和行走 负重要求各关节保持充分的稳定 行走不但要求关节稳定性，还必须具 备一定的活动范围 实现行走还需要强有力的臀大肌、股 四头肌和小腿三头肌 考虑我国人民的生活劳动习惯充分 下蹲 功能训练应从骨折复位固定后开始，贯穿于 治疗的全过程 活动幅度及次数根据骨折愈合的临床过程 和骨折的稳定程度，循序渐进、逐步发展 活动次数由少到多 活动范围由小到大 负重量由轻到重 康复治疗方式选择的原则 循序渐进，贯穿于治疗的全过程 在医务人员指导下进行 充分调动患者的主观能动性 说明治疗的意义和目的； 详细介绍治疗、训练的方法，使其掌握训练要领 鼓励树立信心、接触顾虑 康复治疗方式选择的原则 医患密切合作、患者主动参与 康复治疗的基本方法 物理治疗 良好的姿势体位：功能位 被动活动：人工/器械（CPM） 主动活动 理疗 作业治疗 协调性 功能位 是指能使肢体发挥最大功能的位置 是依据该部位功能的需要综合考虑而 得出的一种位置 肢体受伤后手骨折、外周神经损伤等 ，一般需固定在功能位置， 功能位 关节功能位 肩关节 外展4575，前屈3045， 外旋1520 肘关节屈肘90 尺桡关节 前臂中立位 腕关节背屈30，略尺侧偏 髋关节屈曲5左右，或完全伸直 膝关节屈曲1015，小儿全伸 踝关节足尖垂直向前，足外缘和小腿垂直成90 被动活动 具有放松痉挛肌肉，牵伸挛缩关节和 韧带，减少关节粘连，维持和恢复关 节活动度的作用 适用于肢体尚不能随意活动时，帮助 消除肿胀、缓解肌肉痉挛、维持和改 善关节活动度，为主动活动做准备 被动活动-注意事项 1.从远端关节开始，不仅限于单方向活动， 要做多方向活动； 2.动作缓慢、柔和而有力，并有一定节律性 ； 3.逐步增大关节活动范围； 4.禁止冲击性或暴力性牵拉，以免产生新损 伤 5.注意在无痛或微痛的范围内进行 被动活动的实施 1.按摩：损伤部位以远的肢体进行按摩 ，帮助消除肿胀、解除肌肉痉挛 2.关节的被动活动：预防肌肉粘连、关 节挛缩和畸形的发生 3.起动与加强：在主动运动的开始给予 助理以弥补肌力的不足；在被动活动 达到最大限度时，给予部分外力阻力 以扩大运动范围 被动活动的实施 4. 挛缩肌腱的被动牵张：通过逐渐增 加的、重复的、缓和的被动牵拉， 使以发生挛缩的肌腱展长 5. 僵硬关节的手法治疗（手法关节松 动）：用手法撕断瘢痕组织 6. 持续被动运动（continuous passive motion, CPM）的应用：主要使关 节的活动度增加，但不可能增强肌 力 持续被动运动（CPM） CPM的适应证 关节内骨折坚强内固定术后 骨干及干骺端骨折坚强内固定术后 外伤后功能障碍松解后 类风湿性关节炎滑膜切除术后 急性化脓性关节炎切开引流术后 CPM的适应证 关节外挛缩或粘连松解 干骺端截骨坚强内固定后 关节成形术后 肌腱重建韧带术后 CPM应用的注意事项 1. CPM是用以维护关节的活动范围、预 防关节挛缩发生的工具 2. CPM的起用时间应在手术后麻醉尚未 失效之前 3. 需要一定的起始运动速率：45秒/周期 4. 运动幅度应逐渐增加 5. 治疗不短于1周 6. 注意无痛原则 主动活动 活动的全过程均由患者自主完成的功 能训练方式 作用： 既能增强和恢复肌力 也可防止关节僵硬 应选择不增加、或减弱骨折端应力的 锻炼方式，避免任何可能引起骨折端 剪切力、成角或扭转应力的活动 等长收缩 等长收缩可促进 骨折端紧密的接触、克服分离趋势 维持骨折复位后的位置 防止侧方移位及成角 预防肌肉萎缩及增强肌力 因此，常用于骨折早期的功能训练 主动运动中“重力”的应用 顺重力运动：在肌力微弱时，利用肢 体重力的协同作用带动锻炼的方式 目的是为了扩大关节活动范围 逆重力运动：抵抗肢体重力进行肌肉 收缩训练 目的是为了增强肌力 抗阻运动 主动活动方式的一种 用于肌力4级以上患者的肌力增强训 练 其他物理治疗 紫外线：促进钙质沉积、镇痛 红外线、蜡疗：促进血液循环、软化 瘢痕组织（一般用作手法治疗前的辅助治疗 ） 音频电、超声波疗法：软化瘢痕、松 解粘连 按摩：促进血液循环、松解粘连 68 康复治疗的适应证 各种类型的骨折 开放性和非开放性、关节内和关节外、稳定性和 不稳定性 骨折延迟愈合 骨科处理同时加强康复治疗 69 康复治疗的适应证与禁忌证 禁忌证 局部炎症、病理性骨折 暂缓功能锻炼 关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱 位尚未妥善处理 70 骨折康复治疗的开始时机 应尽可能的早 一般是骨折得到复位固定后即可开始 石膏固定已干 牵引已安装好 已施行内固定术 病情稳定者 未固定的肢体和关节都要每天定时、定量 的进行主动充分的活动，促进新陈代谢， 防止肌肉萎缩和关节僵直。 骨折愈合过程与康复治疗分期 外伤性炎症恢复期 骨痂形成期 骨痂成熟期 临床愈合期 骨性愈合、塑形期 一期康复 二期康复 康复治疗的分期 一期康复：外伤炎症期-骨痂成熟 期 伤后12星期至骨折临床愈合（约伤后 23个月） 二期康复：临床愈合器-塑形期 从骨折临床愈合到骨痂改造塑形完毕（ 一般从伤后23个月到1年以上） 一期康复问题 肿胀与疼痛是主要的症状和体征 外伤性水肿液产生必然伴随血液外渗 到软组织中 水肿液、组织液在软组织中发生机化 ，形成纤维瘢痕组织，进而限制这些 软组织的活动 矛盾现象？ 骨折愈合需要保持骨折端不动直至愈合 软组织需要保持活动以防纤维化、活动受限 一期康复目的 促进局部血液循环，加速肿胀消退（ 前2周） 预防肌肉萎缩和粘连 避免骨质疏松及关节僵硬 75 一期康复的重要性和开始时间 此期康复尤为重要，可以明显减轻骨 折后的不良影响，也为二期康复创造 了良好的基础 在骨折复位并进行固定或牵引23 d 后，局部损伤反应开始减退，即可开 始康复治疗 76 一期康复方法 固定区域肌肉的等长收缩训练 固定区域的肌肉在复位基本稳定， 无明显疼痛时可进行等长收缩 肌肉收缩应有节奏缓慢进行，尽最 大力量收缩、然后放松，交替进行 每日23次，每次约510分钟 运动时骨折部位的上、下关节保持 固定不动 股骨骨折 股四头肌舒缩 踝关节跖屈、背 伸 前臂骨折 握拳、伸指 提肩动作 腕、肘关节活动 等长收缩范例 髋髋、膝关节节活动动 78 康复方法 非固定关节主、被动训练 固定部位远端和近端的关节进行主动或 被动活动训练 在关节所具有的各个活动平面上进行，逐 渐增加活动范围和运动量，避免影响骨折 断端的稳定性 每日23次，每个活动轴位1020次。 尤其要加强易发生挛缩关节的活动 如肩关节外展、外旋，掌指关节屈伸和 踝关节背伸等活动 79 康复方法 非固定关节主、被动训练 关节内骨折固定34周后，可每日短时取 下外固定物，受累关节进行短时间、不负 重的主动活动，以逐步增加关节活动范围 然后再予以固定，每日12次，活动幅度 及重复次数逐渐增加 局部夹板固定时，关节的主动活动可提前 至伤后半月，活动量也应逐渐增加 80 康复方法 维持正常活动 尽可能保持正常活动对于维持机体整 体功能水平具有重要的作用 如未受伤肢体的正常活动，尽早起床站 立、负重行走，即使是下肢骨折者也应 努力拄拐或扶持物体起立 必须卧床的病人特别是年老体弱者，要 做卧位保健体操 81 康复方法-理疗 温热疗法：传导热疗（蜡疗）、辐射 热疗（红外线、光浴） 超短波疗法或低频磁疗：使成骨再生 区代谢过程加强，纤维细胞和成骨细 胞提早出现 音频电或超声波疗法 ：减少瘢痕与 粘连 82 骨折的二期康复 准确判断骨折愈合情况 根据骨折部位、程度、年龄以及复位和 固定的方式合理选择功能训练方式 骨折后肢体正常使用的条件： 1.骨愈合 2.足够的肌力 3.一定范围的关节ROM 二期康复目标 消除残存肿胀 软化和牵伸挛缩的纤维组织 增加关节活动范围 增强肌力 重新训练肌肉的协调性和灵巧性 84 关节活动度练习 轻度的关节活动受限 主动、助力和被动锻炼。 关节存在较牢固的挛缩和粘连时 关节持续牵引 理疗 温热疗、音频电疗因可放松挛缩粘连的组织， 软化瘢痕，在锻炼前和牵引中配合使用能增强 练习效果。 其他：关节松动术、间断固定、麻醉下手 法松动 85 肌力训练 如无周围神经损伤或特别严重的肌肉 损伤，肌力多在3级以上，应进行抗阻 练习。 肌力练习应和关节活动度练习同时进 行。 其他物理治疗 紫外线：促进钙质沉积、镇痛 红外线、蜡疗：促进血液循环、软化 瘢痕组织（一般用作手法治疗前的辅助治疗 ） 音频电、超声波疗法：软化瘢痕、松 解粘连 按摩：促进血液循环、松解粘连 87 作业治疗 以恢复ADL能力及工作能力为目的 随着关节活动度和肌力的恢复，应逐渐增 加肢体动作的复杂性和精确性练习，以恢 复其实用功能。 上肢着重于完成各种精细动作的练习。 下肢着重于正常负重和行走的练习。 88 骨折康复治疗的注意事项 熟知患者全部病情，定期进行关节活动范围和 肌力评定。 确切掌握骨折最新愈合状况，以评估断端的牢 固程度。 康复治疗必须循序渐进，逐渐加量。 密切观察骨折局部的情况 禁忌暴力 关节活动范围练习应和肌力练习同步进行，以 避免关节软弱不稳导致关节损伤。 做好宣教工作 肘部骨折 1. 肱骨髁上骨折 2. 髁间骨折 3. 内、外髁骨折 4. 桡骨颈骨折 5. 尺骨鹰嘴骨折 肘部骨折 常用固定方式： 肘部骨折康复方案 2周内：握拳、提肩活动 24周（拆除外固定前）： 腕关节背伸、掌屈活动 肩关节摇摆、划圈 46周拆除外固定后： 继续肩关节、腕关节活动 肘关节屈伸活动作为重点 肘部骨折后肘关节训练 卧位训练： 肘部骨折后肘关节训练 坐位训练 立位训练 股骨干骨折 股骨干骨折的治疗 非手术治疗：完全 性股骨干骨折均为 非稳定性骨折，常 需持续牵引； 手术方法： 股骨上1/3或中上 1/3：髓内针 股骨中1/3或中下 1/3：加压钢板 股骨干骨折康复 康复重点：预防膝关节伸膝装置粘连 尽早开始股四头肌练习和膝关节功能 练习 术后次日即可开始股四头肌等长收缩 和踝关节主动活动、髌骨被动活动 骨折未愈合前，禁止做直腿抬高运动 股骨骨折畸形愈合 应采取手术矫正： 1. 股骨干骨折成角畸形15度 2. 旋转畸形 20度 3. 缩短畸形2.5cm 骨科与康复的关系 康复医学综合协调地应用各种医学 及医学工程学的措施，以减